SURAT AKUAN

Saya/Kami, RAFIAH BINTI KASSIM (No. K/P: 520114-01-5622) seorang

warganegara Malaysia yang beralamat di No 5., Jln 12/17, Section 12, 46200 Petaling

Jaya, Selangor membuat akuan ini dan dengan sesungguhnya berikrar bahawa sepanjang

pengetahuan dan kepercayaan saya/kami alasan-alasan dan tuntutan yang tersebut dalam

perenggan 2 borang Permohonan Untuk Memasukkan Kaveat Persendirian adalah betul.

Dan saya/kami membuat Akuan ini dengan penuh keyakinan akan kebenarannya

dan menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 dan kepercayaan bahawa butir-butir yang

diberikan di atas adalah benar serta menurut kehendak-kehendak yang diperuntukkan di

dalam Akta Akuan Berkanun, 1960.

Diikrarkan oleh )

Yang dinamakan di atas )

Di Kuala Lumpur )

pada )

…………………………..RAFIAH BINTI KASSIM

Di hadapan

------------------------------------PESURUHJAYA SUMPAH