SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS DAN PENYERAHAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum Jordan Sagala yang meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 3 Juli 2012 di Rumah Sakit. Berdasarkan Surat Keterangan Kematian Penduduk No: 250/LP/VII/2012 Tanggal 23 Juli 2012.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum adalah sebagai berikut :

1. Nama :2. Nama :

3. Nama :

4. Nama :

5. Nama :

6. Nama :

P. Sipayung (Isteri) sesuai akta nikah No.67/B/II/1986 Tanggal 4 Februari 1986Togu (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027 Tanggal 12 Desember 2009Erman P. Sagala (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027 Tanggal 12 Desember 2009Kane Mangihut Sagala (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027 Tanggal 12 Desember 2009L. Sagala (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027 Tanggal 12 Desember 2009Dewi N. Sagala (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027 Tanggal 12 Desember 2009

Semasa hidupnya Almarhum telah membeli sebidang tanah yang terletak di Kelurahan Parit Padang RT 09 RW 03 Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka dan hingga saat ini tanah yang dimaksud masih tetap kami usahakan sebagaimana kenyataannya serta tidak ada pihak ketiga yang mengugatnya.

Selanjutnya untuk pengurusan tanah tersebut, maka untuk bertanggung jawab mengurus, membuat surat-surat yang berkaitan dengan tanah tersebut, bahkan menjual kami serahkan kepada ibu kami bernama P. SIPAYUNG umur 55 Tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga bertempat tingal di Kelurahan Parit Padang, Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka.

Dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ahli waris dan penyerahan warisan ini palsu/tidak benar, maka kami semua para ahli waris akan bertanggungjawab sepenuhnya tanpa melibatkan orang lain dan kami bersedia dituntut dimuka hakim pengadilan negeri sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Yang Menerima Penyerahan,

P. Sipayung

Sungailiat, Maret 2013Yang menyatakan,

1. P. Sipayung

2. Togu

3. Erman P. Sagala

4. Kane. M. Sagala

5. L. Sagala

6. Dewi N. Sagala

: .............................

: .............................

: .............................

: .............................

: .............................

: .............................

Mengetahui,Lurah Parit Padang

DarwinNIP. 19620515 198403 1 007