senarai semak proses pendaftaran pelajar · (b antal,penyapu,baldi dan lain-lain ada dijual...

SENARAI SEMAKPROSES PENDAFTARAN PELAJAR

Bil Keterangan Tandakan

1.

Surat Tawaran Kemasukan(Dicetak daripada laman sesawang UniSZA)Pengeluaran surat tawaran selepaspendaftaran akan dikenakan bayaran.

2. Sijil SPM asal

3.

Slip bank bayaran pendaftaran Slip bayaran asal yang telah dibuat dan

mempunyai cetakan pihak bank Bayaran tunai tidak diterima Dokumen asal penaja bayaran (jika ada)

4. Surat tawaran pendua(Dibuat salinan cetakan laman sesawang)

5. Borang Maklumat Pelajar

6. Borang Pemeriksaan Kesihatan(Pemeriksaan boleh dibuat di klinik swasta)

7. Salinan Kad Pengenalan pelajar (DISAHKAN)

8. Salinan Sijil Lahir pelajar (DISAHKAN)

9. Salinan Sijil SPM (DISAHKAN)

10. Salinan Surat Berhenti Sekolah (DISAHKAN)

11. Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga (DISAHKAN)

12. Salinan Kad Pengenalan Ibu/Penjaga (DISAHKAN)

13. Satu (1) keping gambar saiz passport(Disyorkan ada simpanan untuk kegunaan fakulti)

BAYARAN PENDAFTARANPELAJAR BARU

Akaun UniSZA No. 13017010082400( RINGGIT: EMPAT RATUS TUJUH PULUH SAHAJA)

* Tertakluk pada pindaan semasa

Sebarang pertanyaan berkaitan akaun pembayaran pendaftaran pelajar baharuboleh berhubung terus kaunter bendahari di talian 09 6687613/7612

BIL PERKARA BAYARAN (RM)

1. Pendaftaran 170.00

2. Minggu Mesra Siswa 250.00

3. Kokurikulum 50.00

JUMLAH 470.00

470.00

PROSES PENDAFTARANPELAJAR BARU

PROGRAM DIPLOMASESI PERTAMA PENDAFTARAN

LANGKAH 1

ONE STOP CENTRE(Jika ada perkara berbangkit berkaitan proses Pendaftaran Pelajar, Kolej Kediamandan Pusat Kesihatan Universiti)

LANGKAH 2

Daftar di KAUNTER PENDAFTARAN PELAJAR

Pastikan surat tawaran (cetakan laman sesawang UniSZA) dan kad pengenalan asaldibawa bersama

LANGKAH 3

Penyerahan slip bank bayaran pendaftaran di KAUNTER BENDAHARI(Bawa dokumen penaja bayaran jika ada)

LANGKAH 4

Daftar penginapan di KAUNTER KOLEJ KEDIAMAN

Pastikan slip pendaftaran pelajar dibawa semasa mendaftar

PERHATIAN

Hanya pelajar sahaja dibenarkan berurusan di kaunter semasa proses pendaftaran pelajarbagi melancarkan proses pendaftaran berlangsung.

Kerjasama dari semua pihak amatlah dihargai.

SESI KEDUA PENDAFTARAN

LANGKAH 1

KAUNTER KAD PELAJAR(Pastikan slip pendaftaran pelajar dibawa bersama)

LANGKAH 2

Membuat semakan di KAUNTER SEMAKANPastikan semua dokumen berikut :

Surat tawaran asal (cetakan daripada laman sesawang UniSZA) Slip pendaftaran pelajar Sijil SPM asal Borang Maklumat Pelajar Borang Pemeriksaan Kesihatan

LANGKAH 3

Penyerahan dokumen di KAUNTER FAIL PELAJAR mengikut FakultiPastikan semua dokumen berikut

Surat tawaran pendua Slip pendaftaran pelajar Borang Maklumat Pelajar Salinan Kad Pengenalan pelajar (DISAHKAN) Salinan Sijil Lahir pelajar (DISAHKAN) Salinan Sijil SPM (DISAHKAN) Salinan Surat Berhenti Sekolah (DISAHKAN) Salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga (DISAHKAN) Salinan Kad Pengenalan Ibu/Penjaga (DISAHKAN) Satu (1) keping gambar saiz pasport

LANGKAH 4

Penyerahan Borang Pemeriksaan Kesihatan di KAUNTER PUSAT KESIHATANUNIVERSITI (Gambar X-Ray tidak perlu dibawa)

LANGKAH 5

Penyerah kad pelajar

Proses pendaftaran selesai

* Sebarang pertanyaan berkaitan pendaftaran pelajar boleh berhubung terus ke BahagianPengurusan Akademik di talian 09-6687704/7762.

PEJABAT TIMBALAN NAIB CANSELORHAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI

KEPERLUAN ASAS PELAJAR (PERLU DISEDIAKAN OLEH PELAJAR)PAKAIAN KULIAH

SISWA SISWI PAKAIAN KEMEJA SELUAR PANJANG (SELUAR JEANS TIDAK

DIBENARKAN) KASUT STOKING

BAJU KURUNG TUDUNG KEPALA KASUT STOKING(PELAJAR BUKAN ISLAM: BERPAKAIAN SOPAN)

KOLEJ KEDIAMAN BANTAL SARUNG BANTAL (2’2”X1’5”) CADAR (7.1/4 X51/4 ) SELIMUT KEPERLUAN HARIAN YANG BERSESUAIAN

(BANTAL,PENYAPU,BALDI DAN LAIN-LAIN ADA DIJUAL DITEMPAT PENDAFTARAN)SUKAN

BAJU T’SHIRT SELUAR SUKAN KASUT SUKAN STOKING

MINGGU MESRA SISWA (DIWAJIBKAN KEPADA SEMUA PELAJAR BARU)SISWA SISWI

KEMEJA LENGAN PANJANG (PUTIH) TALI LEHER SELUAR PANJANG HITAM SELUAR SUKAN KASUT SUKAN

BAJU KURUNG TUDUNG KEPALA (PUTIH) KAIN SARUNG/SKIRT LABUH HITAM SELUAR SUKAN KASUT SUKAN

PENGANGKUTAN

Kepada pelajar yang menggunakan pengangkutan awam untuk sesi pendaftaran, UniSZAmenyediakan pengangkutan di lokasi sebagaimana berikut:

Lapangan Terbang Sultan Mahmud (LTSM):o 06 Jun hingga 09 Jun 2016 : Mengikut waktu penerbangan

Stesen Bas Bandaraya Kuala Terengganu (SBBKT):o 08 Jun – 09 Jun 2016 : SBBKT-UniSZA : 4 Pagi hingga 9 Pagi

UniSZA-SBBKT : 5 Petang hingga 8 Malam

Rujukan: Encik Wan Azmi bin Wan Mamat (Penolong Pendaftar Kanan)Tel: 09-668 8911 Email: [email protected]

En.Muhamad Fauzan bin Anuar (Penolong Pegawai Tadbir HEPA)Tel: 09-668 7931 / 013-9791886 Email: [email protected]

Rujukan Unit Pengurusan Kewangan Pelajar (Tajaan/Peinjaman) – En Suhaimi bin NgahTel : 09 668 7942/7940

Kemudahan Bank – Bank Islam dan CIMB

PEJABAT TIMBALAN NAIB CANSELORHAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI

UNIVERSITI SULTAN ZAINAL ABIDINKAMPUS GONG BADAK

21300 KUALA TERENGGANUTEL: 09-6687752 FAX: 09-6687842

HOMESTAYSEKITAR GONG BADAK, KUALATERENGGANU

AS SALAM HOMESTAY30172, Belakang Petronas Batu 6, Jln. Kelantan - Kuala TerengganuTeresUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 013-9488100

HOMESTAY NUR KASIH, GONG BADAK, KUALA TERENGGANUNo. 3, Taman Idaman 2,Gong BadakTeres 3 bilikUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:CIK ROSE: 019-9858274EN. MAN: 013-9800442

D`FYFY HOMESTAYNo.10230 Jalan Sekolah kebangsaan Tok Jiring, 21060 Kuala TerengganuBanglow / 3 bilikUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 013-9834488 / 013-9934488 / 09-6672178

ADIK HOMESTAY 21165,Batu Buruk,K.TrggSemi D 2 Tingkat, 3 Air Con, 2 KipasUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 0199901555

ADIK HOMESTAY 1445-B, Jalan Kamaruddin,Kuala Terengganu,Terengganu..Banglow 5 Bilik,3 Ruang TamuUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 0199901555

RUMAH REHAT D'BATIN10869, Kampung Telaga Batin , Jalan Lapangan Terbang, Kuala TerengganuBanglo/ 4 bilik ( 2 bilik Air Con , 2 bilik kipas )Untuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 013 - 9353110

NASHRIN HOMESTAY283 Jln. Ketapang 4 Tmn. Perumahan Telaga Daing Seberang Takir K.TerengganuRumah Kampung / 7bilikUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 019-9869479

HOMESTAY TERATAK EMANPT 30435 Taman Hidayah, Pekan Gong BadakSemi-D baru, 3 blk tidur, 2 blk airUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: UMMU E-MAN 0139224916

MAHIRAH HOMESTAYNo 23 Taman Sri Batin Jalan Lapangan Terbang Kuala TerengganuRumah Bunglow 3 bilik H/Dingin, 2 bilik air, 1 dapur, ruang tamu luas.Untuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 09-6664626 013-9208341 013-9738346

BAITUL MUSLIM HOMESTAYNo.5,Taman Koinsaf, Kg Banggol Tok Jiring, 21060 Kuala Terengganu, TerengganuTeres 2 tingkat / 3 bilik 2 bilik airUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 019-2675808

PAKATAN RIVERSIDE RESTHOUSELot PT 27681, Jalan Bukit Tok Beng, Kg. Seberang Bukit TumbuhBanglo satu tingkat / 3 bilik lengkap dengan alat penghawa dinginUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 09-6233611/019-9635440/019-9473369

RASHDAN INN11234 Kg. Pak Tijah Tok Jembal, 21300 Kuala TerengganuRumah 3 bilik(aircon)Untuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 013-9279289

IZZATI HOMESTAYPT 27706 Kampung Gong Badak, Kuala TerengganuRumah Berkembar dengan 3 bilik tidurUntuk tempahan & maklumat lanjut, hubungi:Tel: 019-9752199 Muhaizan

RESORT / HOTELSEKITAR GONG BADAK, KUALATERENGGANU

PENGINAPAN DARA INNLot 28267, Telaga Batin,Mukim Kuala Nerus,21300 Kuala Terengganu, TerengganuTel: 09-6668482, 013-9359543

KT GOLF RESORTTok Jembal, Gong Badak,21300 Kuala Terengganu, TerengganuTel: 09-6660613, 09-6666836Faks: 09-6666493

RASHDAN INN11234 Kg. Pak Tijah Tok Jembal,21300 Kuala Terengganu, TerengganuTel: 013-9279289

GEM BEACH RESORTD/A Lot 2135,Mukim Batu Rakit,21020 Kuala Terengganu, TerengganuTel: 09-6695910Faks: 09-6695920

TH HOTEL & CONVENTION CENTRE TERENGGANUJalan Lapangan Terbang21300 Kuala Terengganu, TerengganuTelefon : (609)-6686666Faks : (609)-6674000

VILLA SRI MAYANG,lot 28382,Kg. Tok jembal,21300 Kuala TerengganuTerengganu Darul ImanTel: 609-6675475Faks: 609-6675475H/P 013-9309868

QUINARA AL-SAFIR RESORTLot 29295 Jalan Tok Jembal, Kuala Nerus,21300 Kuala Terengganu, TerengganuTel: 09 - 6674040Fax: 09 - 6674050

BULATANBATU 6

PASARAYAMYDIN

PASARAYAGIANT

PERPUSTAKAANNEGERI

TERENGGANU

SEK. MEN.TEKNIK

TERENGGANU

UNIVERSITI MALAYSIATERENGGANU (UMT)

LAPANGAN TERBANGKUALA TERENGGANU

KOMPLEKS SUKANGONG BADAK

JAMBATAN SULTAN MAHMUD

DARIKUA

NTAN,PAHANG

DARI BESUT, KELANTAN

LEB

UH

RA

YA P

AN

TAI T

IMU

R(F

ASA

2)

DARI BATU RAKIT JALAN TOK JEMBAL

DARIKUAN

TANPAHANG

DARIKUAN

TANPAHANG

DARIKUAN

TANPAHANG

DA

RI D

UN

GU

N/K

UA

NTA

ND

AR

I KU

ALA

BER

AN

G

acer_user

Text Box

MAKLUMAT PELAJAR

Universiti Sultan Zainal AbidinBuku Maklumat Pelajar

1

UNISZA 1

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

1. NAMA ……………………………………………………………………………………. (DENGAN HURUF BESAR)

2. NO. KAD PENGENALAN / PASSPOT : ……………………………………………..

3. ALAMAT SURAT-MENYURAT : ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

POSKOD : ………………………………… BANDAR : ……………………………..

NEGERI : ………………………………………………………………………………..

4. ALAMAT TETAP : ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

POSKOD : ………………………………… BANDAR : ………………………………

NEGERI : ………………………

DUN : ………………………….. PARLIMEN : ………………………………………...

5. ALAMAT E-MEL : ………………………………………………………………………

6. NO. TEL ( RUMAH) : …………………………NO. TEL BIMBIT:…………………..

7. TARIKH LAHIR : ………………………………………………….

8. TEMPAT LAHIR (NEGERI) :……………………………………..

9. TEMPAT LAHIR ( KAMPUNG) :…………………………………

10. JANTINA : …………………………………

11. BANGSA :………………………………….

12. KAUM : …………………………………….

13. AGAMA : …………………………………..

14. KEWARGANEGARAAN : 1) WARGANEGARA

2) BUKAN WARGANEGARA ……….……… ( NYATAKAN)

15. STATUS PERKAHWINAN : BUJANG BERKAHWIN

16. TARAF BUMIPUTERA : BUMIPUTERA BUKAN BUMIPUTERA

1


2

17. BIL. TANGGUNGAN (SEKIRANYA ADA) : ……………………….

18. PENDAPATAN KELUARGA SEBULAN : ………………………….

19. SEKIRANYA BERLAKU KES-KES KECEMASAN, WARIS YANG BOLEH HUBUNGI IALAH :

a) i) NAMA : ……………………………………………………………………………..

ii) ALAMAT : ………………………………………………………………………….

iii) NO. TEL YANG BOLEH DIHUBUNGI :………………………………………..

iv) STATUS HUBUNGAN : …………………………………………………………

b) i) NAMA : ……………………………………………………………………………..

ii) ALAMAT : …………………………………………………………………………

iii) NO. TEL YANG BOLEH DIHUBUNGI :………………………………………..

iv) STATUS HUBUNGAN : …………………………………………………………

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PERSEKOLAHAN

REKOD PERSEKOLAHAN (SEKOLAH MENENGAH SAHAJA)

SILA PENUHKAN MENURUT SUSUNAN TAHUN :-

2

BIL NAMA SEKOLAH TEMPAT TAHUN MASUK/KELUAR

KELULUSAN / PANGKAT


3

BAHAGIAN C :MAKLUMAT PUSAT PENGAJIAN TINGGI TERDAHULU ( SEKIRANYA ADA)

1. NAMA PUSAT PENGAJIAN TINGGI TERAKHIR : …………………………..

2. TARIKH MASUK : ……………………………………….

3. TARIKH TAMAT : ………………………………………..

4. PENCAPAIAN/CGPA : ………………………………….

5. PROGRAM : ……………………………………………..

6. NAMA PENAJA TERDAHULU: ………………………..

7. NILAI TAJAAN SETAHUN : …………………………….

BAHAGIAN D : REKOD KESIHATAN

1. NAMA PENYAKIT YANG DIHIDAPI :

………………………………………………...........

2. JENIS KECACATAN (SEKIRANYA ADA ): ………………………………………………..

3. NO. PENDAFTARAN OKU : ………………………………………...................................

BAHAGIAN E: (BAGI KEMASUKAN PELAJAR IJAZAH SARJANA MUDA)

PEPERIKSAAN MUET

1. TAHAP KEPUTUSAN : ……………………………

2. NO. ANGKA GILIRAN : …………………………..

3. TARIKH DIAMBIL : ………………………………

3


4

BAHAGIAN F : MAKLUMAT PEKERJAAN TERAKHIR (UNTUK PELAJAR BERKENAAN SAHAJA)

1. PEKERJAAN/JAWATAN : …………………………………………………………………

2. NAMA & ALAMAT MAJIKAN : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

3. NO. TELEFON PEJABAT : ………………………………………………………………

4. TETAP/KONTRAK : ………………………………………………………………………

5. KENYATAAN CUTI BELAJAR :

BERGAJI PENUH SEPARUH GAJI

TANPA GAJI LETAK JAWATAN

BAHAGIAN G : MAKLUMAT PASANGAN ( JIKA TELAH BERKAHWIN SAHAJA)

1. NAMA ……………………………………………………………………………………. (DENGAN HURUF BESAR)

2. NO. KAD PENGENALAN / PASSPOT : ……………………………………………….

3. ALAMAT SURAT-MENYURAT : ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

POSKOD : ………………………………… BANDAR : ………………………………

NEGERI : …………………………………………………

4. ALAMAT TETAP : ………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………..

POSKOD : ………………………………… BANDAR : ………………………………

NEGERI : …………………………………………………

5. ALAMAT E-MEL : ………………………………………………………………………

6. NO. TEL ( RUMAH) : …………………………NO. TEL BIMBIT:…………………..

7. TARIKH LAHIR : ………………………………………………..

4


5

8. TEMPAT LAHIR ( NEGERI) :…………………………………..

9. TEMPAT LAHIR ( KAMPUNG) :……………………………….

10. BANGSA :………………………………..

11. KAUM : …………………………………..

12. AGAMA : …………………………………

13. KEWARGANEGARAAN : 1) WARGANEGARA

2) BUKAN WARGANEGARA ...….……….…… (NYATAKAN)

14. TARAF BUMIPUTERA : BUMIPUTERA BUKAN BUMIPUTERA

15. BIL. TANGGUNGAN (SEKIRANYA ADA) : ………………………

16. PEKERJAAN : ……………………………………………………..

17. SEKTOR PEKERJAAN : ……………………………………………..

KERAJAAN SWASTA

BADAN BERKANUN BEKERJA SENDIRI

18. PENDAPATAN : …………………………………………………..

19. NAMA MAJIKAN : …………………………………………………

20. ALAMAT MAJIKAN : ………………………………………………

21. NO. TELEFON PEJABAT : ………………………………………

BAHAGIAN H :MAKLUMAT BAPA/PENJAGA

1. NAMA …………………………………………………………………………………….

(DENGAN HURUF BESAR)


3. ALAMAT SURAT-MENYURAT : ……………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

POSKOD : ………………………………… BANDAR : ………………………………

NEGERI : …………………………………………………

4. ALAMAT TETAP : ………………………………………………………….……………


6

5. NO. TEL ( RUMAH) : …………………………NO. TEL BIMBIT:……………………

6. TARIKH LAHIR : ……………………………………………….

7. TEMPAT LAHIR ( NEGERI) :…………………………………...

8. TEMPAT LAHIR ( KAMPUNG) :………………………………..

9. BANGSA :………………………………..

10. KAUM : …………………………………..

11. AGAMA : …………………………………

12. KEWARGANEGARAAN : i) WARGANEGARA

ii) BUKAN WARGANEGARA ……….……… ( NYATAKAN)

13. PERTALIAN DENGAN PEMOHON (SEKIRANYA PENJAGA) : ……………………

14. BILANGAN TANGGUNGAN : …………………………..

15. JENIS KEDIAMAN

HAK MILIK SENDIRI HAK MILIK SEMENTARA

SEWA LAIN-LAIN, NYATAKAN

16. PEKERJAAN/JAWATAN : ……………………………….

17. SEKTOR PEKERJAAN :

KERAJAAN SWASTA

BADAN BERKANUN BEKERJA SENDIRI

18. PENDAPATAN :……………………………………………………

20. NAMA MAJIKAN : …………………………………………………

21. ALAMAT MAJIKAN : …………………………………………........

6


7

MAKLUMAT IBU/PENJAGA :

1. NAMA …………………………………………………………………………………….. (DENGAN HURUF BESAR)


3. ALAMAT SURAT-MENYURAT : ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

POSKOD : ………………………………… BANDAR : ……………………………….

4. ALAMAT E-MEL : ………………………………………………………………………..

5. NO. TEL ( RUMAH) : …………………………NO. TEL BIMBIT:……………………

6. TARIKH LAHIR : ……………………………………………….

7. TEMPAT LAHIR ( NEGERI) :…………………………………...

8. TEMPAT LAHIR ( KAMPUNG) :………………………………..

9. BANGSA :………………………………..

10. KAUM : …………………………………..

11. AGAMA : …………………………………

12. KEWARGANEGARAAN : i) WARGANEGARA

ii) BUKAN WARGANEGARA ……….……… ( NYATAKAN)

13. JENIS KEDIAMAN

HAK MILIK SENDIRI HAK MILIK SEMENTARA

SEWA LAIN-LAIN, NYATAKAN

14. BILANGAN TANGGUNGAN: ………………………………………

15. PEKERJAAN/JAWATAN : …………………………………………

16. PENDAPATAN : …………………………………………………….

7


8

17. SEKTOR PEKERJAAN :

KERAJAAN SWASTA

BADAN BERKANUN BEKERJA SENDIRI I

18. NAMA MAJIKAN : …………………………………………………………………..

19. ALAMAT MAJIKAN : ……………………………………………………………….

20. NO. TELEFON PEJABAT: ………………………………………………………..

BILANGAN ANAK DALAM TANGGUNGAN IBU/BAPA/PENJAGA :

BIL NAMA UMUR

NAMA

SEKOLAH/INSTITUSI

PENGAJIAN

JUMLAH

BANTUAN

KERAJAAN

DITERIMA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

8


9

UNISZA 2

SURAT JAMINAN KEWANGAN PELAJAR JAMINAN BAPA/IBU/PENJAGA KE ATAS PELAJAR

(Hendaklah diisi oleh bapa/ibu/penjaga)

Saya …………………………………………………………………………………………… No. kad pengenalan …………………………….bapa/ibu/penjaga* kepada …………… ………………………………………………………………………………………………… yang akan mengikuti PROGRAM ………………………………………………………… di Universiti Sultan Zainal Abidin bersetuju menjadi PENJAMIN KEWANGAN pelajar yang tersebut di atas. Saya dengan ini berjanji akan bertanggungjawab bagi apa-apa bayaran yang akan dikenakan oleh pihak Universiti Sultan Zainal Abidin terhadap pelajar tersebut sepanjang tempoh pengajiannya.

• Potong mana yang tidak berkenaan

9

Nama ………………………………………………… No. Kad Pengenalan ………………………………. Alamat ……………………………………………….. ………………………………… ………………………………………………………... ………………………………………………………... Tarikh …………………………

NAMA BAPA/IBU/PENJAGA TANDATANGAN ………………………………………………………. Alamat Rumah ……………………………………. ………………………………… ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. No. Telefon ………………… Nama & Alamat Tempat Bekerja ………………… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. No. Telefon ………………… Pendapatan Sebulan RM …………………………

** Hendaklah ditandatangani oleh kakitangan Kumpulan Pengurusan dan Professional/Wakil Rakyat/Penghulu

SAKSI** TANDATANGAN DAN COP


10

UNISZA 3

SURAT KEIZINAN BAPA /IBU/PENJAGA

(PEMBEDAHAN, PENGGUNAAN UBAT BIUS,RAWATAN PERGIGIAN DAN LAIN-LAIN)

Naib Canselor, Universiti Sultan Zainal Abidin Kampus Gong Badak 21300 Kuala Terengganu Terengganu

Tuan,

Saya bapa/ibu/penjaga* kepada ……………………………………………………………………

Program ………………………………………………………………..di Universiti Sultan Zainal Abidin dengan ini memberi kebenaran kepada tuan atau wakil tuan menandatangani bagi pihak saya untuk menjalani sebarang pembedahan dan sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau lain-lain sebagaimana yang didapati dan difikirkan perlu bagi pembedahan tersebut serta memberi ubat bius umum, biasa, pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa tujuan pembedahan itu.

2. Saya memberi kebenaran atau pengakuan ini sekiranya kecemasan berlaku dan saya tidak dapat menandatangani pada masa yang diperlukan.

NAMA BAPA/IBU/PENJAGA TANDATANGAN ………………………………………………………. Alamat Rumah ……………………………………. ………………………………… ………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. No. Telefon ………………… Nama & Alamat Tempat Bekerja ………………… ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. No. Telefon ………………… Pendapatan Sebulan RM …………………………

SAKSI TANDATANGAN Nama ………………………………………………… No. Kad Pengenalan ………………………………. Alamat ……………………………………………….. ………………………………… ………………………………………………………... ………………………………………………………... Tarikh ………………………… * Potong mana yang tidak berkenaan

10


11

UNISZA 4 IKRARSISWA

Bahawasanya saya menginsafi permohonan saya untuk menjadi pelajar telah diterima oleh Universiti Sultan Zainal Abidin, maka saya dengan penuh kerelaan berikrar akan sentiasa mematuhi peraturan-peraturan dan undang-undang universiti dan berjanji:-

1. Akan sentiasa berkelakuan baik dan tingkah laku saya sentiasa tertakluk kepada peraturan tatatertib Universiti Sultan Zainal Abidin;

2. Taat kepada Undang-Undang Negara, Undang-Undang Negeri, Akta Universiti

Sultan Zainal Abidin, Kaedah dan Peraturan di bawahnya, serta segala keputusan pihak berkuasa Universiti Sultan Zainal Abidin;

3. Memelihara nama baik Universiti Sultan Zainal Abidin dan menjaga harta benda

serta kemudahan perkhidmatannya;

4. Menghormati semua kakitangan Universiti;

5. Patuh kepada Peraturan Lalulintas Universiti dan Undang-Undang Lalulintas Negara;

6. Pada kepada peraturan pakaian pelajar yang ditentukan oleh Universiti dan

7. Mengambil bahagian di dalam kegiatan yang dianjurkan Oleh Universiti.

Bahawasanya, saya faham sekiranya saya mengingkari mana-mana bahagian ini, pihak berkuasa Universiti Sultan Zainal Abidin boleh melucutkan taraf saya sebagai pelajar Universiti ini menurut bahagian V Kaedah-kaedah (Tatatertib Pelajar-pelajar) 2008 di bawah Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971. __________________________________ __________________________ Tandatangan Pelajar Tarikh __________________________________ __________________________ Nama Penuh Pelajar No. Matriks

____________________________________ Institut/Fakulti/Pusat

________________________________ ____________________ Tandatangan Saksi Nama Penuh Saksi --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ________________________________ ____________________ Tandatangan Pendaftar UnisZA Tarikh _________________________________ __________________________ Tandatangan saksi Pendaftar Nama Penuh Saksi Pendaftar

11

acer_user

Text Box

MAKLUMAT KESIHATAN PELAJAR

Universiti Sultan Zainal AbidinBuku Pemeriksaan Kesihatan

1

(Am 402—Pin. 4/87)

Surat pemerikSaan doktor(perintah am 23(a) Bab ‘a’ 1973)

Saudara/saudari adalah bertanggungjawab memberi keterangan yang betul dalam borang ini dan jika terdapat sebarang keterangan palsu atau sengaja tidak memberi keterangan yang benar, saudara/saudari boleh diberhentikan daripada mengikuti mana-mana Program di universiti Sultan Zainal abidin.

Saudara/saudari hendaklah terlebih dahulu memenuhi borang ini dan menyerahkan kepada Pegawai Perubatan Kerajaan pada masa ia memeriksa saudara/saudari. Setelah selesai serahkan pada hari pendaftaran.

BaHaGian a : makLumat periBadi peLaJar

1. nama penuH …………………………………………………………………………….......… (denGan HuruF BeSar)

2. aLamat Surat-menYurat : ………………………………………………............………

……………………………………………………………………………………………...............

poSkod : …………………………........……… Bandar : …….........……………………….

neGeri : ………………………………………………………………………………................

3. proGram : ................………………………………………………………...............................

4. no. kad penGenaLan / paSSpot : ……………………………………………..................

5. taraF perkaHwinan:

Bujang Berkahwin Duda/Janda

6. tarikH LaHir : ………………………………………………….

7. tempat LaHir (neGeri) : ……………………………………..

a. perakuan pemoHon

1. Adakah tuan/puan mengidap Ya tidak Jika Ya, nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

a. Kahak berdarah (Blood Stained Sputum) ................................................................

b. Sakit lelah (Asthma) ................................................................

c. Batuk kering/Tibi (Tuberculosis) ................................................................


2

d. Lain-lain penyakit paru-paru (Others disease of Lungs) ................................................................

e. Sengal-sengal sendi (Joint pains) ................................................................

f. Bengkak kaki (Swelling of legs) ................................................................

g. Pening kepala (Giddiness) ................................................................

h. Burut (Swelling of scrotum) ................................................................

i. Sawan (Fits) ................................................................

j. Kencing manis ................................................................

k. Darah tinggi ................................................................

l. Ketagihan dadah ................................................................

m. Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Any other disease or serious personal injury) ................................................................

n. Alahan (Allergy)

Makanan ................................................................

Ubat-ubatan ................................................................

2. Keadaan Panca Indera BoLeH tidak Jika tidak, nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

a. Rasa (Taste) ................................................................

b. Bau (Smell) ................................................................

c. Sentuh (Touch) ................................................................

d. Penglihatan (Vision) ................................................................

e. Pendengaran (Hearing) ................................................................


3

Ya tidak

3. a. Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan ................................................................

b. Sila nyatakan samada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga Perubatan (jika ada) diperiksa oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa ................................................................

c. Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca ................................................................

d. Adakah tuan/puan atau mana- mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau mengidap penyakit jiwa atau penyakit turun- temurun yang diketahui. ................................................................

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.

Tarikh ................................ Tandatangan Calon .................................................................

Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan

Encik/Cik ...............................................................................

Tandatangan Saksi ..................................................................

Nama Saksi ............................................................................

No. Kad Pengenalan Saksi .....................................................

Alamat ....................................................................................

.................................................................................................

.................................................................................................

Tarikh .....................................................................................


4

B. Butiran menGenai peGawai peruBatan YanG memerikSa

1. a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa ..................................................................................

b) Jawatan .........................................................................................................................................

c) Nombor Kad Pengenalan ..............................................................................................................

d) Tarikh Pemeriksaan ......................................................................................................................

e) Nama Hospital ..............................................................................................................................

Ya tidak Jika ya, nyatakan dan butir-butir lanjut.

2. a. Adakah pernah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga dengan pemohon ................................................................

b. Adakah pernah tuan/puan mengubatinya ................................................................

.......................................................... .......................................................... Tarikh Tandatangan


5

C. Butir-Butir YanG diperikSa

Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat.

Catatan Doktor

1. tinGGi/Berat meter kg

2. pemerikSaan mata kanan kiri

a) Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) (Unaided Vision) ................................................................

b) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata, kanta sentuhan) (Aided Vision) ................................................................

c) Penglihatan warna (Colour Perception) ................................................................

d) Fundus ................................................................

3. pemerikSaan kanan kiri teLinGa

a) Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge) ................................................................

b) Adakah terdapat timpanum berlubang (Tympanic perforation) ................................................................

c) Pendengaran (Hearing) ................................................................

Biasa Biasa

TidakBiasa

TidakBiasa

Ya Ya

Tidak Tidak

Ya Ya

Tidak Tidak

Baik Baik

KurangBaik

KurangBaik

Biasa Biasa

TidakBiasa

TidakBiasa


6

4. pemerikSaan perGiGian

Samada beliau ada Ya tidak Catatan Doktor

a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ............................................................

b) Gigi Palsu (Dentures) ............................................................

5. pemerikSaan muLut dan keronGkonG

Samada beliau pernah mengalami Ya tidak

a) Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) ............................................................

b) Lelangit bercelah (Cleft Palate) ............................................................

c) Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality) ............................................................

6. pemerikSaan nadi

a) Kadar seminit (Rate per minute) ............................................................

b) Sifat denyutan nadi (Character) ............................................................

7. tekanan daraH Sistolik mmHg Distolik mmHg ............................................................

8. pemerikSaan dada

a) Sifatnya

............................................................

b) Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) ............................................................

Biasa LuarBiasa

Biasa KurangBiasa


7

Catatan Doktor c) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) ............................................................

d) Bunyi perkusi (Percussion) ............................................................

c) Auskultasi (Percussion) ............................................................

9. pemerikSaan JantunG

a) Saiz jantung ............................................................

b) Bunyi jantung ............................................................

c) Rentak (Rhythm) ............................................................

d) Adakah terdapat murmur atau lain- lain bunyi luar biasa ............................................................

10. pemerikSaan aBdomen

a) Hati (Liver) ............................................................

b) Spleen (Character) ............................................................

c) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut (Any abnormal abdominal mass) ............................................................

11. pemerikSaan LuBanG-LuBanG Henia (Examination ofHernialorifices) ............................................................

Sama TidakSama

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa Tidak

Palpabel

Palpabel

LuarPalpabel

LuarPalpabel

Ya Tidak

Biasa LuarBiasa


8

12. pemerikSaan kaJiSaraF dan keadaan mentaL

Catatan Doktor

a) Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) ............................................................

b) Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) ............................................................

c) Keadaan sentak pelantar (PlantarReflex) ............................................................

d) Keadaan anak mata (Condition of Pupil) ............................................................

e) Refleksianakmata terhadap cahaya (LightReflex) ............................................................

f) Keadaan mental (Mental Condition) ............................................................

g) Percakapan/pertuturan (Speech) ............................................................

13. pemerikSaan muLut dan keronGkonG

a) Anggota atas (Upper Limbs) ............................................................

b) Anggota bawah (Lower Limbs) ............................................................

c) Kolam spina (Spinal Column) ............................................................

d) Gaya berjalan (Gait) ............................................................

14. pemerikSaan uro Jantina

(untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu) ............................................................

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa

Biasa LuarBiasa


9

Catatan Doktor 15. pemerikSaan air kenCinG ............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

16. pemerikSaan x-raY dada

a) Nombor X-ray ...............................................................................................................................

b) Tarikh X-ray .................................................................................................................................

c) Tempat X-ray diambil ...................................................................................................................

d) Penyata X-ray ...............................................................................................................................

17. Lain-Lain pemerikSaan YanG mana diFikirkan perLu oLeH peGawai

peruBatan YanG memerikSa ..............................................................................................

..............................................................................................................................................................

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa ...................................................................

............................................................................................................... dan saya dapati ia ada/tiada*

mengidap penyakit di dalam badan dan ia sihat/tidak sihat* untuk mengikuti Program

di Universiti Sultan Zainal Abidin.

NAMA ..................................................................................... (DENGAN HURUF BESAR)

No. KAD PENGENALAN .....................................................

KELAYAKAN .........................................................................

JAwATAN ...............................................................................

CoP RASMI ...........................................................................

* Potong mana yang tidak berkenaan.

Sp. Gravity

Pemeriksaan Mikroskopik

Gula

Albumin

senarai semak proses pendaftaran pelajar · (b antal,penyapu,baldi dan lain-lain ada dijual...

Documents