SEMAKAN DOKUMEN PERMOHONAN LESEN IMPORT KENDERAAN PERSENDIRIAN (AHLI PARLIMEN DAN ADUN)

NAMA PEMOHON : ________________________________________ NO TELEFON : ________________________________________ ADA TIADA 1. BORANG PERMOHONAN LESEN IMPORT KENDERAAN PERSENDIRIAN ( ) ( ) 2. BORANG JK69 (LENGKAP & BERTAIP) ( ) ( ) A. MAKLUMAT PEMOHON 1. SALINAN KAD PENGENALAN ( ) ( ) 2. SALINAN LESEN MEMANDU MALAYSIA YANG SAH ( ) ( ) 3. SURAT PENGESAHAN DARIPADA PARLIMEN MALAYSIA BAHAWA PEMOHON

MASIH AHLI PARLIMEN :

• DEWAN RAKYAT ( ) ( ) • DEWAN NEGARA ( ) ( )

• TARIKH LANTIKAN SEBAGAI AHLI PARLIMEN __________________________

• NAMA PEGAWAI PARLIMEN YANG MENGESAHKAN __________________________

4. SURAT PENGESAHAN DARIPADA SETIAUSAHA DEWAN UNDANGAN NEGERI BAHAWA PEMOHON

MASIH AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI (ADUN) :

• TARIKH LANTIKAN SEBAGAI ADUN __________________________ • NAMA PEGAWAI YANG MENGESAHKAN __________________________

B. MAKLUMAT KENDERAAN: 1. JENAMA : ___________________________________________________ 2. MODEL : ___________________________________________________ 3. TAHUN BUATAN : ___________________________________________________ 4. NO CHASIS : ___________________________________________________ 5. NO ENJIN : ___________________________________________________ NOTA: Salinan dokumen A (no. 1 dan 2) dan dokumen sokongan bagi maklumat di B yang

dikemukakan hendaklah disahkan oleh Pesuruhjaya Sumpah @ Pegawai Kerajaan Gred A (Pengurusan & Profesional)