PENCALONAN PEMILIHANTOKOH NILAM DAERAH

JOHOR BAHRU2016

BTP/PSP – NILAM 01

No. Keluaran : 01

Sekolah : …………………………………….…..

A. BUTIRAN CALON

1. Nama : _________________________________________________________

2. Tahun / Tingkatan : _________________________

3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : ___________________________

4. Alamat Sekolah : __________________________________________________

___________________________________________________________________

5. Alamat Rumah : __________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Jantina : Lelaki / Perempuan (* potong mana yang tidak berkenaan)

7. No. Tel. Sekolah : _____________________ Fax: ______________________

8. No. Tel. Rumah : _____________________ E-mail murid : ______________

9. Kategori sekolah :

Tandakan ( / ) pada ruang yang berkenaan

Sekolah Bahasa Melayu Bahasa Inggeris

Sekolah Rendah

Sekolah Menengah

B. KRITERIA KELAYAKAN CALON(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 6 / Tingkatan 5 yang menyertai Program NILAM dan mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari NILAM serta telah mencapai sekurang-kurangnya 50 markah pada Tahap Rakan Pembaca. Sila rujuk syarat-syarat penilaian.)

Tandakan ( / ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BUKU YANG DIBACA

1.1 Bilangan buku yang telah dibaca(sekolah rendah 360 naskhah / sekolah menengah 288 naskhah)Nyatakan nombor jumlah buku : ……………………………..

1.2 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Melayu

(sekolah rendah 108 naskhah / sekolah menengah 86 naskhah)

1.3 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris(sekolah rendah 72 naskhah / sekolah menengah 58 naskhah)

1.4 Markah bonus diberikan kepada murid yang membaca sekurang-kurang buku bukan fiksyen dan buku-buku karya agung oleh penulis-penulis terkemuka seperti Othman Puteh, Usman Awang,A. Samad Said dan Shakespeare.

2. CIRI-CIRI CALON RAKAN PEMBACA

2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca

2.2 Mendapat sekurang-kurangnya 50 markah Rakan PembacaNyatakan markah Rakan Pembaca calon : ............................

2.3 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang terserlah

2.4 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain

3. BUKU REKOD BACAAN PROGRAM NILAM(Buku rekod bacaan asal perlu dibawa semasa penghakiman / pertandingan akhir)

3.1 Buku rekod bacaan Program NILAM yang lengkap

3.2 Buku rekod bacaan yang telah disemak dan disahkan oleh guru

3.3 Buku rekod bacaan yang telah disemak dan disahkan olehGuru Besar / Pengetua

4. DOKUMEN SOKONGAN(Sila hantar 1 salinan dan bawa 1 salinan sijil bercop sekolah semasa penghakiman /pertandingan akhir)

4.1 Salinan perakuan Pencapaian Program NILAM Tahap Jauhari 2015 (sijil/buku kemajuan)

4.2 Salinan perakuan Pencapaian Program NILAM Rakan Pembaca 2015 (sijil / buku kemajuan)

4.3 Salinan Keputusan Peperiksaan Akhir Tahun 2015

4.4 Salinan Keputusan Peperiksaan Menengah Rendah (PMR)*sekolah menegah sahaja

C. KRITERIA TAMBAHAN(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca / aktiviti kokurikulum yang disertai oleh calon. 5 pencapaian tertinggi peserta. Sertakan salinan dokumen yang telah disahkan dan bawa semasa penghakiman /pertandingan akhir)

Bil.Aktiviti

(Persatuan / Pertandingan) Jawatan / KedudukanPeringkat

(Sekolah/Daerah/Negeri/

Kebangsaan)

Tahun

1

2

3

4

5

PERAKUAN :

Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul.

Tandatangan : ……………………………. Cop sekolah : Tarikh : (Pengetua / Guru Besar)

BORANG KEBENARANIBU BAPA/ PENJAGA

CALONTOKOH NILAM

DAERAH JOHOR BAHRU

BTP/PSP – NILAM 03

No. Keluaran : 01

Saya …………………………………………………………ibu / bapa / penjaga kepada

murid yang bernama …………………………………………………………. daripada

Sekolah ……………………………………………………………………….. bersetuju untuk

membenarkan / tidak membenarkan anak saya atau murid di bawah jagaan saya

menyertai Anugerah NILAM Daerah Johor Bahru

Bertempat di SK Taman Tampoi Utama, Jalan Titiwangsa 22, Taman Tampoi Indah,

81200 Johor Bahru, Johor.

Tarikh : 15 Februari 2016 Masa : 7.30-2.00

2. Saya faham bahawa pihak penganjur telah mengambil langkah-langkah yang perlu

untuk menjamin keelamatan anak jagaan saya, tetapi saya tidak akan mengambil

sebarang tindakan mahkamah kepada pihak penganjur atau pegawai yang berkaitan

sekiranya berlaku sesuatu yang tidak diingini semasa dia mengikuti program tersebut.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga

………………………………………Nama :

Tarikh :

sila potong mana yang tidak berkenaan

FOLIO CALONTOKOH NILAM DAERAH

JOHOR BAHRU2016

BTP/PSP – NILAM 04

No. Keluaran : 01

Sekolah : …………………………………….…..

A. BUTIRAN CALON

1. Nama : _________________________________________________________

2. Tahun / Tingkatan : _________________________

3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : ___________________________

4. Jantina : * Lelaki / Perempuan ( *potong mana yang tidak berkenaan)

5. Nama dan Alamat Sekolah :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. No. Tel. Sekolah : Fax :

7. Alamat Rumah : __________________________________________________

___________________________________________________________________

8. No. Tel. Rumah : _____________________ E-mail murid : ______________

10. Kategori sekolah :

Tandakan ( / ) pada ruang yang berkenaan

Sekolah / kategori Bahasa Melayu Bahasa Inggeris

Sekolah Rendah

Sekolah Menengah

Gambar ukuran pasport

B. MAKLUMAT KESIHATAN

Tandakan ( √ ) pada ruang yang berkaitan.

Mengidap sebarang penyakit khusus: Tiada Ada

Jika ada, nyatakan jenis penyakit : ..........................................................................................

Jenis Darah : .................................

Butiran maklumat kekeluargaan yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

Nama : .....................................................................

No. Telefon : ...........................................................

Hubungan : ...............................................................

C. MAKLUMAT TENTANG NILAM CALON

1. Jumlah bacaan Tahap Jauhari : ........................ buku

2. Jumlah Markah Tahap Rakan Pembaca : ......................... markah

3. Pertandingan Anugerah NILAM yang pernah disertai :

Peringkat Daerah Peringkat Negeri

4. Nyatakan pencapaian akademik ( Kedudukan dalam kelas tahun lalu )

..................................................................... (salinan rekod kemajuan)5. Nyatakan pencapaian pertandingan ko-kurikulum yang pernah dimenangi.

i) .......................................................................

ii) ......................................................................

iii) ......................................................................

iv) ......................................................................

v) ......................................................................

( salinan sijil ko-kurikulum)

*salinan sijil perlu mendapat pengesahan Pengetua/Gurubesar/Penolong kanan Sekolah