rm an

8/18/2019 Rm An

1/47

Analisis Aspek Medikolegalpada Pengisian Rekam Medis

Nama : Amalia RamdhaniyahStambuk: N 111 14 034Pembimbing Klinik

dr Annisa Anar Muthaher!S"#"! M"Kes"!

Sp"$

8/18/2019 Rm An

2/47

1.Tidak mengisi kolom

perhatian. Pada kolom ini

biasanya berisi obat-obat yang

dapat menimbulkan alergi pada

pasien. Seharusnya kolom peringatan dilengkapi dengan

riwayat alergi pasien, agar

terhindar dari keadaan yang

diakibatkan oleh alergi obat

seperti sindrom steven johnson

dan shock anafilaktif. ila

tidak ada riwayat alergi obat,

kolom tetap diisi dengan

tulisan !tidak ada riwayatalergi obat".

1

1

8/18/2019 Rm An

3/47

#al ini penting, karena menurut teori salah satu dalam lima pilar

penanganan pada pasien anak dengan diare yaitu pemberian terapi

farmako berupa antibiotik selektif, $amun pemberian antibiotik pada

anak hanya diberikan jika ada indikasi tertentu. %ndikasi terkait dengan

etiologi diare dalam hal ini jika diare yang disebabkan oleh infeksi

bakteri. &i $egara berkembang kuman patogen penyebab penting diare

akut pada anak-anak yaitu' (otavirus, )scherichia coli enterotoksigenik,

Shigella, *ampylobacter jejuni dan *ryptosporidium.

-

8/18/2019 Rm An

4/47

+enurut teori, antibiotik yang paling sering menyebabkan alergi padaanak adalah antibiotik golongan penisilin dan antibiotik yang

mengandung sulfonamida. adi kita harus menggali riwayat alergi obat

dengan baik terutama berkaitan dengan obat-obat diatas untuk antisipasi

apabila kita menggunakanya dalam terapi.

#al ini juga penting, karena arena pada pasien anak dengan gastroenteritis

umumnya disertai gejala demam sebagai tanda peradangan mukosa lambung

dan usus halus, maka perlu ditanyakan juga mengenai riwayat alergi obat

antipiretik dan analgesik, dalam hal ini umumnya yang diberikan adalah paracetamol yang merupakan golongan acetaminophen derivat p-aminofenol

yang dapat menyebabkan alergi.

8/18/2019 Rm An

5/47

- (iwayat alergi yang perlu ditanyakan dan diisi juga yaitu alergi makanan

karena pada anjuran pemberian makanan pada anak usia / tahun telah

diperbolehkan mengkonsumsi makanan padat menu keluarga dan tanyakan juga

mengenai riwayat alergi minuman, dalam hal ini apakah anak alergi susu sapi

atau tidak. #al ini dapat dipertimbangkan sebagai penyebab diare pada anak juga, karena faktor malabsorbsi, terutama malabsorbsi karbohidrat yaitu

disakarida yang membuat intoleransi laktosa.

- #al ini akan mempengaruhi rencana terapi dietatik yang akan diberikan oleh

dokter maupun menu makanan yang akan disajikan oleh pihak (umah sakit jikarawat inap dan berhak mendapat fasilitas tersebut0

8/18/2019 Rm An

6/47

l 1. Tidak menjelaskan

hubungan yangdimiliki dengan

pasien tidak

mencoret bagian

hubungan keluarga

yang disediakan0

1

1

8/18/2019 Rm An

7/47

-Hal ini Tidak sesuai dengan PERMENKES RI NO

290/MENKES/PER/III/2008 pasal 16 ayat 1 yang berbunyi

“Penla!an tin"a!an !e"!teran "apat "ila!u!an le#

pasien "an/atau !eluarga ter"e!atnya setela# $eneri$a

pen%elasan tentang tin"a!an !e"!teran yang a!an

"ila!u!an& "an pasal 1 ayat 2 "i$ana yang "i$a!su"!eluarga ter"e!at a"ala# sua$i atau istri' aya# atau ibu

!an"ung' ana!(ana! !an"ung atau sau"ara !an"ung) , jadi

harus mengetahui hubungan pasien dengan yang memberi

penolakan terlebih dahulu.

l 1 %id k l k k

8/18/2019 Rm An

8/47

l 1" %idak melakukananamnesis se&ara lengkap

l '" %idak memeriksaanbeberapa tanda (ital yangsangat penting dan tidak

mengisi keadaan umum )uga tingkat kesadaranyang penting

l 3" %idak melakukanpemeriksaan *sik yang

pentingl 4" status neurologis hanya

di&entang +tidak dapatdimengerti hasilnya,

l -" .iagnosa tidak didukung

dengan anamnesis danpemeriksaan *sik yangtidak lengkap untukmenegakkan diagnosis

l /" %erapi tidak sesuaidengan diagnosis dankeluhan pasien"

1

23

4

5

6

8/18/2019 Rm An

9/47

1. Anamnesis telah memenuhi PERMENKES REKAM

MEDIS 269 PASAL 3 AYAT 2 dimana hasil anamnesis,

mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit, tapi menurut teori,anamnesis ini masih sangat

kurang pada pasien anak dengan GA disertai dehidrasi.

!ita harus menentukan penye"a" diare dengan tepat

sehingga mem"erikan terapi yang tepat karena masing-masing penye"a" diare "er"eda penangananya.

#al-hal yang harus ditanya meliputi$

Anamnesis untuk mengetahui "e"erapa etiologi penye"a" in%eksi

8/18/2019 Rm An

10/47

Anamnesis untuk mengetahui "e"erapa etiologi penye"a" in%eksi

"erdasarkan teori yaitu menanyakan

8/18/2019 Rm An

11/47

Tanyakan mengenai faktor resiko lain seperti, apakah ada

anggota keluarga serumah atau teman sepermainan yang

mengalami hal serupa Tanyakan mengenai keadaanlingkungan sekitar anak bersih atau tidak,sumber air minum

dan makanan, Tanyakan kebiasaan hygine pasien,orang lain

yang kontak dengan pasien.

8/18/2019 Rm An

12/47

-Tanyakan mengenai riwayat alergi makanan atau susu sapikalau anak minum susu sapi0 jika dicurigai penyebab adalah

malabsorbsi.

-Tanyakan obat terakhir yang dikonsumsi sebelum sakit, karena beberapa obat bisa menyebabkan diare. 2ang paling sering

adalah antibiotik. 3ntibiotik membunuh bakteri baik dan jahat,

yang dapat mengganggu keseimbangan flora normal bakteri

baik0 dalam usus.

8/18/2019 Rm An

13/47

-Tanyakan makanan anak umur / tahun sudah diperbolehkan

makan makanan keluarga dirumah0, dan minuman yangterakhir dikonsumsi sebelum sakit, jika dicurigai keracunan.

8/18/2019 Rm An

14/47

jika kita mencurigai infeksi lain diluar sistem pencernaan kita bisa

menanyakan apakah ada infeksi dibagian lain misalnya sering

mengeluh sakit pada bagian mana 3pakah telinga sering sakit

4+30,apakah anak batuk, flu atau beringusapakah ada sesak

nafas 3pakah nyeri saat menelan 3pakah ada nyeri saat berkemih 3pa penyakit yang pernah dialami sebelumnyakapan

apakah pengobatan tuntas

8/18/2019 Rm An

15/47

&anyakan mengenai riwayat antenatal dan postnatal apakah ada

kelainan atau tidak, tanyakan riwayat imunisasi pada anak, riwayat

perkem"angan anak sesuai atau tidak dengan usia 'pertanyaan

dipandu dokter sesuai dengan item-item u(i kemampuan dan

kepandaian anak sesuai umurnya .

&anyakan apakah anak mendapat A)* ekslusi% se(ak lahir atau

tidak, kalau ya sampai usia "erapa, tahap-tahap pem"erian

makanan kepada anak apakah sudah sesuai umur atau tidak

'dipandu pertanyaan sesuai poin poin pem"erian asi,pendamping

asi, atau makanan sesuai usia oleh dokter+

8/18/2019 Rm An

16/47

Tanyakan apakah pasien sudah mendapat obat sebelum ke

rumah sakit ini atau belum, kalau ya obat apa tindakan apa

yang telah dilakukan sebelum membawa pasien ke (S, hasildari pengobatan dan tindakan yang telah diberikan bagaimana

membuat keadaan membaik atau memburuk

8/18/2019 Rm An

17/47

/. Pada pasien anak dengan 5)3 disertai dehidrasi, pengukuran tanda-tanda

vital pada pemeriksaan fisik, penilaian tingkat kesadaran dan keadaanumum sangatlah penting , karena dapat menentukan derajat dehidrasi

dijelaskan di slide pemeriksaan fisik0

TT6, tingkat kesadaran, dan keadaan umum juga untuk mengetahui apakah

pasien telah terkena komplikasi dehidrasi serta mencegah terjadinyakomplikasi jika belum terjadi. Semakin cepat diketahui, semakin besar

keberhasilan untuk menangani komplikasi tsb.

8/18/2019 Rm An

18/47

omplikasi berupa gangguan elektrolit seperti' hipernatremia,

hiponatremia, hiperkalemia, hipokalemia, dan kejang.

ehilangan cairan yang banyak dapat menurunkan kesadaran

pasien dan juga membuat keadaan pasien memburuk. 3danyakarbonat yang hilang menyebabkan pernapasan kussmaull.

renjatan hipovolemik diukur dengan denyut nadi cepat lebih

dari 1/78 9 menit0, Tekanan darah menurun sampai tak terukur.

hipotensi terjadi karena hipokalium. 4leh karena itu harus

dilakukan observasi TT6, keadaan umum dan tingkat

kesadaran pada pasien diare disertai dehidrasi.

:. Pemeriksaan untuk skor derajat dehidrasi harus dilakukan pada pemeriksaan

8/18/2019 Rm An

19/47

j p p

fisik, karena !ita harus menentukan dera(at dehidrasi dengan tepat

sehingga mem"erikan terapi yang tepat karena masing-masing dera(at

dehidrasi "er"eda penangananya.

#al-hal yang harus ditanya meliputi$

*nterpretasi

6 &idak dehidrasi

-12 ehidrasi ringan-sedang

/13 ehidrasi "erat

8/18/2019 Rm An

20/47

8/18/2019 Rm An

21/47

8/18/2019 Rm An

22/47

1; hari.

Pada diagnosis tertulis vomitus, sementara pada anamnesis tidak ditulis

keluhan muntah berikut frekuensinya. Seharusnya sesuai teori vomitus

tidak perlu dituliskan karena sudah termasuk dalam pengertian 5)3.

&imana 5)3 adalah peradangan mukosa lambung dan usus halus yangditandai dengan diare disertai muntah atau tidak.

8/18/2019 Rm An

23/47

&iagnosa derajat dehidrasi harus diskoring derajat dehidrasi nya,

dalam kasus tidak ditulis apa apa saja yang dilakukan untuk

menskor derajat dehidrasi sampai mengambil kesimpulan bahwa

pasien mengalami dehidrasi sedang seperti yang ditulis pada padadiagnosis. +enurut teori, dehidrasi sedang tidak ada dalam

pembagian derajat dehidrasi pada anak dalam teori.

Pada diagnosis juga menulis febris, namun tidak ada keluhan

demam dan pemeriksaan suhu yang dilakukan untuk dapat

mendukung diagnosis tersebut

8/18/2019 Rm An

24/47

?. Pengobatan

Pada kasus ini sulit ditentukan pengobatan apa yang tepat untuk pasiensesuai teori, karena anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang

dituliskan kurang untuk dapat menarik kesimpulan sebuah diagnosis

secara tepat berdasarkan teori yang ada.

$amun, jika kita mengikuti diagnosis yang sudah ada, terapi yangdiberikan ada beberapa pemberian obat tidak tepat menurut teori, yaitu

- Pemberian asering diperbolehkan pada anak > / tahun saja, tidak boleh

pada anak @ /tahun seperti pasien ini, karena fungsi hepar sudah matang,

sehingga dapat mengubah laktat menjadi bikarbonat.

- &omperidone yang diberikan jika dihitung sesuai dosis anak adalah

s.:.dd.1.cth syrup

8/18/2019 Rm An

25/47

-Pemberian Aink tidak dituliskan dosis yang digunakan, menurut

teori, anak / tahun diberi 181 tab /7 mg.

-Pemberian oralit ditulis secukupnya, namun menurut teori, pada

anak dengan dehidrasi ringan-sedang, diberikan B< ml9kg pada :

jam pertama dan erikan oralit tiap 3C 177-/77 ml93

3tau 17 ml9kg93

+inumkan sedikit-sedikit tapi sering

-Pemberian pct tidak perlu diberikan karena tidak ada keluhan

demam dan keterangan suhu tidak ada.

8/18/2019 Rm An

26/47

Terapi pada dehidrasi ringan sedang terapi menurut teori'

&iberikan terapi menurut D#4 dan &epartemen esehatan (%, yaitu '

Ren"ana Tera#i $, ntk Anak Diare den%an De&idrasi Rin%an'Sedan%

- umlah oralit atau cairan parenteral yang dibutuhkan : jam pertama ' B<

ml9kg

- erikan tablet Aink selama 17 hariC /7 mg9hari 1 tablet0

Setelah : jam ' Elangi penilaian derajat dehidrasiPilih rencana terapi yang sesuai

Teruskan makan atau 3S%

erikan oralit tiap 3C 177-/77 ml93

3tau 17 ml9kg93+inumkan sedikit-sedikit tapi sering, kalau muntah berikan jeda terlebih

dahulu

8/18/2019 Rm An

27/47

0ada lem"aran ini, dokter G tidak sesuai dengan

!!* 0asal 2 dimana cakupan pasalnya "erupa- 0engam"ilan keputusan pro%esional se"agaimana dimaksud

pada 0asal 2 dan standar tertinggi pro%esi, cakupan pasal

"utir 1 merupakan kom"inasi selaras, serasi dan seim"ang

antara keputusan medis teknis dengan keputusan etis yang

"erasal dari totalitas pelayanan terhadap pasien yang

merupakan perilaku keutamaan pro%esi.

- 0engam"ilan keputusan kedokteran yang pro%esional

se"agaimana dimaksud pada 0asal 2, dilakukan setelah

melakukan pemeriksaan dan penilaian yang teliti terhadappasien dengan menggunakan standarpedoman pelayanan

kedokteran yang telah diakui secara sah.

8/18/2019 Rm An

28/47

&idak sesuai !!* 0asal dimana )eorang dokter wa(i",

dalam setiap praktik medisnya, mem"erikan pelayanan

secara kompeten dengan ke"e"asan teknis dan moralsepenuhnya, disertai rasa kasih sayang 'compassion+ dan

penghormatan atas marta"at manusia.

imana cakupan pasalnya, seorang dokter yang akan

men(alankan praktek wa(i" memiliki kompetensi dan

kewenangan sesuai ketentuan yang "erlaku se"agaiprasyarat sekaligus kesinam"ungan pro%esionalisme.

GA termasuk kategori 4A dalam )tandar !ompetensi okter*ndonesia ')!*+ 212 yang "erarti ulusan dokter mampu

mem"uat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan

penyakit terse"ut secara mandiri dan tuntas

1. Tidak mengisi pemeriksaan

kli i dil k k i h

8/18/2019 Rm An

29/47

klinis yang dilakukan tapi hanya

menulis anamnesis.

/. &osis obat Aink tidak ditulis.

:. Pada kolom rencana tindakan

medis Tertulis observasi TT6

namun tidak ditulis berapa lama

rentang waktu dilakukanyaobservasi TT6, menurut teori

seharusnya pada pasien anak

diare dengan dehidrasi ada waktu

dilakukan observasi kembali dan

bukan hanya TT6.

1

2

3

8/18/2019 Rm An

30/47

1. Tidak sesuai dengan PERMENKES NO* 269/ MENKES/PER/III/2008 pasal+ ayat 2 "an PERMENKES NO* 269/ MENKES/PER/III/2008 pasal , ayat +

/. +enurut teori dosis Aink yang diberikan pada anak @? bulan adalah /7 mg9

hari 1 tablet0. &osis obat harus dituliskan.

:. &alam teori, observasi yang harus dilakukan pada pasien anak dengan diare

disertai dehidrasi ringan sedang adalah penilaian derajat dehidrasi kembali

setelah : jam post rehidrasi pertama kemudian pilih rencana terapi yang sesuai

untuk melanjutkan pengobatan, lanjutkan pemberian makan pada anak 3S%

semau anak dan makanan 0 dan juga menghitung frekuensi 3 cair anak pada

saat masih dalam status dehidrasi. TT6 yang penting dioservasi menurut poin

skor derajat dehidrasi adalah pernafasan dan nadi.

. em ar o servas a eng apdiisi Tanda-tanda vital apa yang

8/18/2019 Rm An

31/47

p y g

diobservasi dan hasil observasi sampai

pindah ke ruangan perawatan, padahal

dalam instruksi dokter ada observasi

Tanda-tanda vital. #al tersebut pentingditulis sebagai gambaran kondisi pasien

,gambaran respon pasien setelah diberi

pengobatan atau tindakan, dan sebagai

alasan diberikanya terapi lain seperti pada

kolom tindakan disamping pada pasien

ini. #al ini tidak sesuai dengan

PERMENKES NO* 269/

MENKES/PER/III/2008 pasal + ayat 2

"an PERMENKES NO* 269/

MENKES/PER/III/2008 pasal , ayat +

1

l 1. &okter tidak

8/18/2019 Rm An

32/47

menuliskan nama pada

akhir tanda tangan

/. +emberikan

antibiotik tanpa indikasi

:. Tidak menulis dosis pemberian obat Gink0

;. Hollow up tidak sesuai

diagnosis

1

1

1

1

2

3

1

3

4

8/18/2019 Rm An

33/47

l 1* #al tersebut tidak sesuai dengan PERMENKES NO* 269/

MENKES/PER/III/2008 -entang re!a$ $e"is .pasal ,

ayat ) dimana setiap pencatatan ke dalam rekam medis

harus dibubuhi nama ,waktu dan tanda tangan dokter yang

memberikan pelayanan kesehatan secara langsung dan Pasal

6 pra!ti! !e"!teran N* 29 t#* 2009 ayat + dimana

setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dantanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau

tindakan.

l Pada kasus ini tidak tertulis nama dokter setelah tandatangan.

8/18/2019 Rm An

34/47

2* %ndikasi pemberian antibiotik pada pasien anak dengan diare

sesuai teori adalah'

Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam,

feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan

kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa

pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien

immunocompromised. Pemberian antibiotik sebainya

dilakukan setelah kultur bakteri agar diketahui penyebab nyasehingga pemilihan obat tepat.

Pasien diberikan antibiotik ceftria8on %6 pada hari ke-;

perawatan saat pasien tidak termasuk dalam salah satu indikasi

tersebut, karena suhu pasien normal, frekuensi 3 berkurangdan sudah berampas, tidak dilakukan pemeriksaan kultur

bakteri ataupun pemeriksaan feses rutin untuk hitung leukosit.

8/18/2019 Rm An

35/47

Pada hari ke-; tertulis konsul T#T dengan diagnosis 4titis media akut pada

lembaran rujukan. $amun pada catatan perjalanan penyakit pada tanggal yang

sama tersebut tidak dituliskan keluhan pasien yang menunjukkan tanda dan

gejala mengarah 4titis +edia 3kut dan juga tidak ada tanda-tanda infeksi

suhu normal0 juga belum terdapat jawaban konsul berupa rencana terapi dari

dokter ahli T#T.

#al ini berarti dokter melakukank elalaian Malfeasance berarti melakukantindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat9layak.

+elanggar EE $o./I thn /77; pasal

8/18/2019 Rm An

36/47

4. 0ada pasien anak dengan diagnosis diare disertai

dehidrasi yang harus di %ollow up, yaitu

) ')u"(ek+

!eluhan pasien pada hari itu, tanyakan spesi%ik

mengenai ge(ala GA disertai dehidrasi mem"aik atausemakin "erat, yaitu iare, mual, muntah, sakit perut,

demam,rewel. ke"iasaan minum, na%su makan apakah

meningkat atau menurun

8/18/2019 Rm An

37/47

"(ek.0emeriksaan yang harus dilakukan untuk %ollow up pasien

anak GA disertai dehidrasi adalah !,&&7, )koring dera(at

dehidrasi kem"ali, hasil 0emeriksaan %isik a"domen, catat

pemeriksaan penun(ang yang dilakukan hari itu 'kalau ada+

A iagnosis pada hari itu 'sesuai yang didapatkan pada )

dan +

0 &erapi sesuai A 'maupun terapi se"elumnya yang harusterus dilan(utkan 'sesuai teori waktu pem"erian++

1. +emberikan antibiotik

ceftria8on tanpa adanya

8/18/2019 Rm An

38/47

ceftria8on tanpa adanya

indikasi indikasi dijelaskan

pada slide berikut0 hal ini

berarti dokter melakukankelalaian Malfeasance berarti

melakukan tindakan yang

melanggar hukum atau tidak

tepat9layak.

+elanggar EE $o./I thn

/77; pasal

8/18/2019 Rm An

39/47

tenaga medis lain sehingga Tidak

sesuai juga dengan 4&)% pasal 1:

tentang kerjasama, dimana ketika

dokter bekerja dalam tim, dokter harusmenjalin komunikasi yang baik dengan

sesama tenaga medis lainya.

onsul ini telah melaksanakan

4&)% pasal 1; tentang konsul

dimana ketika ia tidak mampu

melakukan suatu

pemeriksaan9pengobatan atau demi

kepentingan terbaik pasien, atas

persetujuan pasien atau keluarganya, ia

wajib berkonsultasi kepada dokter lain

yang mempunyai keahlian untuk itu.1

1 tid k ilih k l

8/18/2019 Rm An

40/47

l 1" tidak memilih kolomimunisasi yang telahdidapatkan anak

+munisasi pentingditanyakan padapasien anak,

l

'" .okter tidakmenandatanganiRingkasan Masuk dankeluar

1

2

8/18/2019 Rm An

41/47

1. (iwayat imunisasi penting ditanyakan pada pasien anak karena dapat menjadi

salah satu pertimbangan etiologi diare dalam hal ini rotavirus. ika anak tidak

mendapatkan vaksin rotavirus diusia / tahun,rotavirus bisa dicurigai sebagai

etiologi.

/. Tidak sesuai dengan PERMENKES NO* 269/ MENKES/PER/III/2008

-entang re!a$ $e"is .pasal , ayat ) "i$ana setiap penatatan !e "ala$re!a$ $e"is #arus "ibubu#i na$a 'a!tu "an tan"a tangan "!ter yang

$e$beri!an pelayanan !ese#atan seara langsung "an Pasal 6 pra!ti!

!e"!teran N* 29 t#* 2009 ayat + "i$ana setiap atatan re!a$ $e"is #arus

"ibubu#i na$a' a!tu' "an tan"a tangan petugas yang $e$beri!an

pelayanan atau tin"a!an* Pa"a !asus ini ti"a! a"a tan"a tangan "!ter "iatasna$a*

l 1. Tidak mengisi dosis obatAink

8/18/2019 Rm An

42/47

Aink

l /. Tidak mengisi

tanggal,bulan dan tahun padakolom waktu yang

menerangkan dilakukanya

tandatangan oleh dokter

yang merawat.

l :. Tidak menulis ringkasan

hasil pemeriksaan

laboratorium yang penting

1

2

3

1* 3sis bat #arus "itulis' yaitu 20 $g .sesuai teri) "an untu! tin"a! lan%ut #arus

"ib i! ! bil b i ! ! "ib l !

8/18/2019 Rm An

43/47

"iberi!an resep untu! $enga$bil bat 4in! untu! "ibaa pulang' !arena $enurut

teri 4in! #arus "iberi!an sela$a 10 #ari* 5a"i' #arus $eresep!an 4in! untu!

"i$inu$ , #ari !e"epan*

/. PERMENKES NO* 269/ MENKES/PER/III/2008 -entang re!a$ $e"is .pasal , ayat

) "i$ana setiap penatatan !e "ala$ re!a$ $e"is #arus "ibubu#i na$a 'a!tu "an

tan"a tangan "!ter yang $e$beri!an pelayanan !ese#atan seara langsung "an

Pasal 6 pra!ti! !e"!teran N* 29 t#* 200 ayat + "i$ana setiap atatan re!a$

$e"is #arus "ibubu#i na$a' a!tu' "an tan"a tangan petugas yang $e$beri!an

pelayanan atau tin"a!an* Pa"a !asus ini ti"a! tertulis a!tu "!ter $ela!u!an tan"atangan*

+* ti"a! sesuai "engan PERMENKES NO* 269/ MENKES/PER/III/2008 tentang

re!a$ $e"is .pasal ayat 2) "i$ana isi ring!asan pulang se!urang !urangnya

$e$uat i"entitas pasien' "iagnsis $asu! "an in"i!asi pasien "iraat' ring!asan #asil

pe$eri!saan isi! "an penun%ang' "iagnsis a!#ir' pengbatan "an tin"a! lan%ut "anna$a atau tan"a tangan "!ter yang $e$beri!an pelayanan !ese#atan' "ala$ !asus

ini ti"a! ter$uat ring!asan #asil pe$eri!saan labratriu$ yang "ila!u!an .yang

penting sa%a "ala$ pe$eri!saan labratriu$ "ara# rutin yang tela# "ila!u!an pa"a

pasien ini)

l 1. Fembar dokumen pemberianinformasi tidak terisi pada kolom nama

d kt j b l

8/18/2019 Rm An

44/47

dokter penanggungjawab pelayanan

tindakan, pemberi informasi dan

penerima informasi.

l /. +emberi tanda yang tidak jelas

maknanya pada kolom jenis informasi

berupa komplikasi tindakan, prognosis

penyakit dan alternatif terapi.

Seharusnya kalau tidak dilakukan

harus diisi dengan garis datar pada

kolom tersebut.

l :. Tidak menandatangani kolom

pernyataan telah menerangkan dan

telah diterangkan.

l ;. Tidak menandai informasi apa yang

sudah diberikan

1

23

4

1 dan :. #al ini tidak sesuai aturan pada PERMENKES RI NO


8/18/2019 Rm An

45/47


“ Penjelasan se!a%aimana dimaksd #ada a(at )1* di"atat dan

did+kmentasikan dalam !erkas rekam medis +le& d+kter ata

d+kter %i%i (an% mem!erikan #enjelasan den%an men"antmkantan%%al, akt, nama, dan tanda tan%an #em!eri #enjelasan dan

#enerima #enjelasan- &isini tidak tertulis nama dokter,pemberi

penjelasan dan penerima penjelasan juga tidak ada tanda tangan pemberi

penjelasan dan penerima penjelasan.

/. #al ini tidak sesuai dengan PERMENKES NO* 269/

MENKES/PER/III/2008 tentang re!a$ $e"is .pasal 2 ayat 1)' !arena

/. Tanda yang ditulis pada rekam medis tidak jelas maknanya.

;. #al ini tidak sesuai PERMENKES RI NO 290/MENKES/PER/III/2008

8/18/2019 Rm An

46/47

danayat 3 yang berbunyi“Penjelasan tentang tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) sekurang- kurangnya mencakup:

a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;

b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;

c. ltemati! tindakan lain" dan risikonya;

d. #isiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan

e. Prognosis ter$adap tindakan yang dilakukan.!. Perkiraan pembiayaan.%

isini dokter tidak mem"erikan *n%ormasi tentang komplikasi,prognosis

penyakit. i "lanko (uga tidak terdapat kolom pem"erian in%ormasi

perkiraan "iaya.

;. #al ini tidak sesuai PERMENKES RI NO 290/MENKES/PER/III/2008

pasal 7 ayat 1 yang berbunyi “ Penjelasan tentan% tindakan ked+kteran

&ars di!erikan lan%sn% ke#ada #asien dan.ata kelar%a terdekat, !aik

diminta ma#n tidak diminta-

8/18/2019 Rm An

47/47

%RMA KAS# T'*'+

rm an

Documents