Bab I Pendahuluan

Istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna. Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan dokter. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian. Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya. Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yang menyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus. Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. Faktor-faktor tersebut juga berpengaruh

dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi dengan pasien yang ditangani secara konservatif

Bab II Pembahasan

II. 1 Anatomi dan Fisiologi Saluran Pencernaan Bagian Bawah Pada dasarnya sistem pencernaan makanan dalam tubuh manusia dibagi menjadi 3 bagian, yaitu proses penghancuran makanan yang terjadi dalam mulut hingga lambung. Selanjutnya adalah proses penyerapan sari - sari makanan yang terjadi di dalam usus. Kemudian proses pengeluaran sisa - sisa makanan melalui anus. Sistem pencernaan bagian bawah terdiri dari : 1. Intestinum minor (Usus halus) Duodenum (usus 12 jari) Jejunum Ileum (usus penyerapan)

2.Intestinum mayor (Usus besar) Sekum (usus buntu) Appendix (umbai cacing)

Kolon Kolon asendens (kanan) Kolon transversum Kolon desendens (kiri) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)

Rektum

Anus

Lapisan usus halus dibagi kedalam empat lapisan: Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum, hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kekecualian pada sebagian kecil, tempat lembaran visera dan mesenterica peritoneum bersatu pada tepi usus. Tunica Muscularis. Dua selubung otot polos tak bergaris membentuk tunica muscularis usus halus. Ia paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare. Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak diantara kedua lapisan otot. Tela Submucosa. Tela submucosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara tunica muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak di bawah mukosa. Dalam ruangan ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe. Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus meissner. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masingmasing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, villi.. Usus halus ditandai oleh adanya tiga struktur yang sangat menambah luas permukaan dan membantu fungsi absorpsi yang merupakan fungsi utamanya: Lapisan mukosa dan submukosa membentuk lipatan-lipatan sirkular yang dinamakan valvula koniventes (lipatan kerckringi) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3 ampai 10 mm. Lipatan-lipatan ini nyata pada duodenum dan jejenum dan menghilang dekat pertengahan ileum. Adanya lipatan-lipatan ini menyerupai bulu pada radiogram. Vili merupakan tonjolan-tonjolan seperti jari-jari dari mukosa yang jumlahnya sekitar 4 atau 5 juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Villi panjangnya 0,5 sampai 1 mm (dapat dilihat dengan mata telanjang) dan menyebabkan gambaran mukosa menyerupai beludru.

Mikrovili merupakan tonjolan menyerupai jari-jari dengan panjang sekitar 1 pada permukaan luar setiap villus. Mikrovilli terlihat dengan mikroskop elektron dan tampak sebagai brush border pada mikroskop cahaya. Bila lapisan permukaan usus halus ini rata, maka luas permukaannya hanyalah sekitar

2.00 cm. Valvula koniventes, vili dan mikrovili bersama-sama menambah luas permukaan absorpsi sampai 2 juta cm, yaitu menigkat seribu kali lipat. Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja. Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal, dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung villi atau rugae. Kriptus lieberkn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus.

Vaskularisasi Pada usus halus, arteri mesentericus superior dicabangkan dari aorta tepat di bawah arteri seliaka. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang sebagian atas duodenum adalah arteri pancreotico duodenalis superior, suatu cabang arteri gastroduoodenalis. Sedangkan separoh bawah duodenum diperdarahi oleh arteri pancreoticoduodenalis inferior, suatu cabang arteri mesenterica superior. Pembuluh-pembuluh darah yang memperdarahi jejenum dan ileum ini beranastomosis satu sama lain untuk membentuk serangkaian arkade. Bagian ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh arteri ileocolica. Darah dikembalikan lewat vena messentericus superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta. Pada usus besar, arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens, dan dua pertiga proksimal kolon transversum) : (1) ileokolika, (2) kolika dekstra, (3) kolika media, dan arteria mesenterika inferior memperdarahi bagian kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum) : (1) kolika sinistra, (2) sigmoidalis, (3) rektalis superior.

Persarafan Saraf-saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus mesentericus superior dan pleksus coeliacus. Sedangkan saraf untuk jejenum dan ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari pleksus mesentericus superior. Rangsangan parasimpatis merangasang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. Serabut-serabut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut-serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik, yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak dalam lapisan muskularis, dan pleksus Meissner di lapisan submukosa. Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar. Sekum, appendiks dan kolon ascendens dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis nervus vagus dari pleksus saraf mesentericus superior. Pada kolon transversum dipersarafi oleh saraf simpatis nervus vagus dan saraf parasimpatis nervus pelvikus. Serabut simpatis berjalan dari pleksus mesentericus superior dan inferior. Serabut-serabut nervus vagus hanya mempersarafi dua pertiga proksimal kolon transversum; sepertiga distal dipersarafi oleh saraf parasimpatis nervus pelvikus. Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi serabut-serabut simpatis dari pleksus saraf mesentericus inferior dan saraf parasimpatis nervus pelvikus. Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek berlawanan.

II.1.1 Intestinum minor (Usus Halus) Usus halus adalah tabung yang kira-kira sekitar dua setengah meter panjang dalam keadaan hidup. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ileo-kolika,tempat bersambung dengan usus besar terletak diantara daerah umbilikus dan dikelilingi oleh usus besar. Fungsi utama intestinum minor adalah sebagai tempat utama digesti dan absorpsi yang dimulai dari spincter pilory sampai katup ileocecal dengan pembagian sebagai berikut : Duodenum

Jejunum Ileum: Plaques Peyer/ limponodi di lapisan mukosa dan submukosa dimana terjadi absorpsi sari-sari makanan Spincter Illeocecal sambungan antara ileum dan usus besar/ intestinum crassum Dinding usus halus menghasilkan getah usus halus (enzim) yang bersifat basa, yaitu : Enterokinase yaitu berfungsi untuk mengubah enzim tripsonogen menjadi tripsin dan erepsinogen menjadi erepsin. Erepsin yaitu berfungsi untuk mengubah pepton menjadi asam amino. Disakarase yaitu berfungsi untuk mengubah disakarida menjadi monosakarida. Macamnya sukrase berfungsi untuk mengubah sukrosa menjadi glukosa dan fruktosa. Maltase berfungsi mengubah maltosa menjadi glukosa dan glukosa. Lactase berfungsi untuk mengubah laktosa menjadi galaktosa dan glukosa. Lipase usus berfungsi untuk memecahkan lemak menjadi asam lemak dan gliserin/gliserol. Adapun fungsi usus halus yang lain adalah mencerna dan mengabsorpsi chyime dari lambung.isinya yang cair dijalankan oleh serangkaian peristaltik yang cepat,setiap gerakan lamanya satu second dan antara dua gerakan ada istirahat beberapa detik. Terdapat juga jenis gerakan lain seperti berikut: Gerakan segmental adalah gerakan yang memisahkan beberapa segmen usus satu dari yang lain karena diikat oleh gerakan konstriksi serabut sirkuler Gerakan pendulum atau ayunan menyebabkan isi usus bercampur.

II.1.1.1 Usus dua belas jari (duodenum) Secara anatomis letak usus dua belas jari setelah lambung,menghubungkan ke jejunum dan merupakan tempat bermuara saluran getah pankreas dan saluran empedu. Fungsi dari usus 12 jari adalah menyalurkan makanan ke usus halus. Panjang usus halus kurang lebih 25

cm,berbentuk sepatu kuda melengkung kekiri,pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum ini terdapat selaput lendir,yang membukit disebut papila vateri. Pada papila vateri bermuara saluran empedu(duktus koledokus) ,dan saluran pankreas(duktus pankreatikus).

II.1.1.2 Jejunum Jejunum terletak diantara usus dua belas jari(duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter dan 1-2 meter adalah bagian jejunum.Jejunum merupakan tempat pencernaan terakhir Hasil pencernaan berupa pemecahan karbohidrat menjadi monosakarida & disakarida, protein menjadi asam amino, lemak menjadi asam lemak & gliserol, sedangkan vitamin dan mineral tidak mengalami pencernaan melainkan langsung diserap.

II.1.1.3 Usus Penyerapan (Ileum) Merupakan bagian terakhir dari usus halus dengan panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Fungsi utamanya adalalah sebgai tempat penyerapanzat-zat makanan yang sudah dipecah. Usus penyerapan emiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.

II.1.2 Intestimum Mayor (Usus besar) Secara anatomi usus besar atau kolon terletak antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari : Kolon asendens (kanan) Kolon transversum Kolon desendens (kiri) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)

Fungsi utama usus besar adalah tempat air diserap kembali, tempat mengubah sisa hasil pencernaan makanan dari usus halus menjadi kotoran padat dengan peran sellulosa, serta terdapat bakteri yang bekerja pada sisa makanan yang tidak diserap. Dinding usus besar terdiri dari beberapa lapisan, yaitu : Tunica mucosa, tidak memiliki vili intestinalis dan terdiri dari: Epitel ,berbentuk silindris selapis dengan sel piala. Lamina propria, hampir seluruhnya berisi dangan limphaticus yang tersusun berderetderet sekeliling lumen. Lamina muskularis mucosa,sangat tipis dan terdesak oleh jaringan limfoid dan kadangkadang terputus-putus. Tunica sub mucosa Tunica muscularis Tunica serosa

II.1.2.1 Sekum (usus buntu) Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, buta) dalam istilah anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia, burung, dan beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivora memiliki sekum yang besar, sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai.

II.1.2.2 Apendix (ubai cacing) Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu yang terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Pada orang dewasa, Umbai cacing berukuran sekitar 10 cm tetapi

bisa bervariasi dari 2 sampai 20 cm. Fungsi appendiks berkaitan dengan sisitem kekebalan tubuh, yaitu menghasilkan Immunoglobulin A (IgA). IgA merupakan salah satu immunoglobulin (antibodi) yang sangat efektif melindungi tubuh dari infeksi kuman penyakit.Fungsi lain juga menghasilkan vitamin K.

II.1.2.3 Rektum dan Anus Rektum (Bahasa Latin: regere, meluruskan, mengatur) adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphincter. Otot sphincter terdiri dari : Sphincter ani interus Sphincter levator ani Sphincter ani eksternus

II.2 Ileus Paralitik Etiologi Ileus pada pasien rawat inap ditemukan pada: (1) proses intraabdominal seperti pembedahan perut dan saluran cerna atau iritasi dari peritoneal (peritonitis, pankreatitis, perdarahan); (2) sakit berat seperti pneumonia, gangguan pernafasan yang memerlukan intubasi, sepsis atau infeksi berat, uremia, dibetes ketoasidosis, dan ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia, hiperkalsemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia); dan (3) obat-obatan yang mempengaruhi motilitas usus (opioid, antikolinergik, fenotiazine). Setelah pembedahan, usus

halus biasanya pertama kali yang kembali normal (beberapa jam), diikuti lambung (24-48 jam) dan kolon (48-72 jam).(2) Ileus terjadi karena hipomotilitas dari saluran pencernaan tanpa adanya obstruksi usus mekanik. Diduga, otot dinding usus terganggu dan gagal untuk mengangkut isi usus. Kurangnya tindakan pendorong terkoordinasi menyebabkan akumulasi gas dan cairan dalam usus. Meskipun ileus disebabkan banyak faktor, keadaan pascaoperasi adalah keadaan yang paling umum untuk terjadinya ileus. Memang, ileus merupakan konsekuensi yang diharapkan dari pembedahan perut. Fisiologisnya ileus kembali normal spontan dalam 2-3 hari, setelah motilitas sigmoid kembali normal. Ileus yang berlangsung selama lebih dari 3 hari setelah operasi dapat disebut ileus adynamic atau ileus paralitik pascaoperasi. Sering, ileus terjadi setelah operasi intraperitoneal, tetapi mungkin juga terjadi setelah pembedahan retroperitoneal dan extraabdominal. Durasi terpanjang dari ileus tercatat terjadi setelah pembedahan kolon. Laparoskopi reseksi usus dikaitkan dengan jangka waktu yang lebih singkat daripada reseksi kolon ileus terbuka. Konsekuensi klinis ileus pasca operasi dapat mendalam. Pasien dengan ileus merasa tidak nyaman dan sakit, dan akan meningkatkan risiko komplikasi paru. Ileus juga meningkatkan katabolisme karena gizi buruk. Secara keseluruhan, ileus meningkatkan biaya perawatan medis karena memperpanjang rawat inap di rumah sakit.(2) Beberapa penyebab terjadinya ileus:

Pembedahan perut (laparatomy)

1. Hipokalemia 2. Hiponatremia 3. Hipomagnesemia 4. Hipermagensemia si, inflamasi atau iritasi (empedu, darah)

1. Intrathorak 1. Pneumonia 2. Lower lobus tulang rusuk patah 3. Infark miokard 2. Intrapelvic (misalnya penyakit radang panggul ) 3. Rongga perut 1. Radang usus buntu 2. Divertikulitis 3. Nefrolisiasis 4. Kolesistitis 5. Pankreatitis 6. Perforasi ulkus duodenum Iskemia usus 1. Mesenterika emboli, trombosis iskemia

1. Patah tulang rusuk 2. Vertebral Retak (misalnya kompresi lumbalis Retak )

1. Narkotika 2. Fenotiazin 3. Diltiazem atau verapamil 4. Clozapine 5. Obat Anticholinergic Patofisiologi Patofisiologi dari ileus paralitik merupakan manifestasi dari terangsangnya sistem saraf simpatis dimana dapat menghambat aktivitas dalam traktus gastrointestinal, menimbulkan banyak efek yang berlawanan dengan yang ditimbulkan oleh sistem parasimpatis. Sistem simpatis menghasilkan pengaruhnya melalui dua cara: (1) pada tahap yang kecil melalui

pengaruh langsung norepineprin pada otot polos (kecuali muskularis mukosa, dimana ia merangsangnya), dan (2) pada tahap yang besar melalui pengaruh inhibitorik dari noreepineprin pada neuron-neuron sistem saraf enterik. Jadi, perangsangan yang kuat pada sistem simpatis dapat menghambat pergerakan makanan melalui traktus gastrointestinal. Hambatan pada sistem saraf parasimpatis di dalam sistem saraf enterik akan menyebabkan terhambatnya pergerakan makanan pada traktus gastrointestinal, namun tidak semua pleksus mienterikus yang dipersarafi serat saraf parasimpatis bersifat eksitatorik, beberapa neuron bersifat inhibitorik, ujung seratnya mensekresikan suatu transmitter inhibitor, kemungkinan peptide intestinal vasoaktif dan beberapa peptide lainnya. Menurut beberapa hipotesis, ileus pasca operasi dimediasi melalui aktivasi hambat busur refleks tulang belakang. Secara anatomis, 3 refleks berbeda yang terlibat: ultrashort refleks terbatas pada dinding usus, refleks pendek yang melibatkan ganglia prevertebral, dan refleks panjang melibatkan sumsum tulang belakang. Refleks panjang yang paling signifikan. Respon stres bedah mengarah ke generasi sistemik endokrin dan mediator inflamasi yang juga mempromosikan perkembangan ileus. Penyakit/ keadaan yang menimbulkan ileus paralitik dapat diklasifikasikan seperti yang tercantum dibawah ini: Kausa Ileus Paralitik Neurogenik. Pasca operasi, kerusakan medulla spinalis, keracunan timbal, kolik ureter, iritasi persarafan splanknikus, pankreatitis. Metabolik. Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia), uremia, komplikasi DM, penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multiple Obat-obatan. Narkotik, antikolinergik, katekolamin, fenotiazin, antihistamin. Infeksi/ inflamasi. Pneumonia, empiema, peritonitis, infeksi sistemik berat lainnya. Iskemia Usus.

Neurogenik Refleks inhibisi dari saraf afferent: incisi pada kulit dan usus pada operasi abdominal. Refleks inhibisi dari saraf efferent: menghambat pelepasan neurotransmitter asetilkolin.

Hormonal Kolesistokinin, disekresi oleh sel I dalam mukosa duodenum dan jejunum terutama sebagai respons terhadap adanya pemecahan produk lemak, asam lemak dan monogliserida di dalam usus. Kolesistokinin mempunyai efek yang kuat dalam meningkatkan kontraktilitas kandung empedu, jadi mengeluarkan empedu kedalam usus halus dimana empedu kemudian memainkan peranan penting dalam mengemulsikan substansi lemak sehingga mudah dicerna dan diabsorpsi. Kolesistokinin juga menghambat motilitas lambung secara sedang. Oleh karena itu disaat bersamaan dimana hormon ini menyebabkan pengosongan kandung empedu, hormon ini juga menghambat pengosongan makanan dari lambung untuk memberi waktu yang adekuat supaya terjadi pencernaan lemak di traktus gastrointestinal bagian atas. Hormon lainnya seperti sekretin dan peptide penghambat asam lambung juga memiliki fungsi yang sama seperti kolesistokinin namun sekretin berperan sebagai respons dari getah asam lambung dan petida penghambat asam lambung sebagai respons terhadap asam lemak dan asam amino.

Inflamasi Makrofag: melepaskan proinflammatory cytokines (NO). prostaglandin inhibisi kontraksi otot polos usus.

Farmakologi Opioid menurunkan aktivitas dari neuron eksitatorik dan inhibisi dari pleksus mienterikus. Selain itu, opioid juga meningkatkan tonus otot polos usus dan menghambat gerak peristaltik terkoordianasi yang diperlukan untuk gerakan propulsi. Opioid: efek inhibitor, blockade excitatory neurons yang mempersarafi otot polos usus.

Manifestasi Klinik Ileus adinamik (ileus inhibisi) ditandai oleh tidak adanya gerakan usus yang disebabkan oleh penghambatan neuromuscular dengan aktifitas simpatik yang berlebihan. Sangat umum, terjadi setelah semua prosedur abdomen, gerakan usus akan kembali normal pada: usus kecil 24 jam, lambung 48 jam, kolon 3-5 hari. Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung ( abdominal distention), anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah mungkin ada, mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan adalah gambaran peritonitis. Diagnosa Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar. Anamnesa Pada anamnesa ileus paralitik sering ditemukan keluhan distensi dari usus, rasa mual dan dapat disertai muntah. Pasien kadang juga mengeluhkan tidak bisa BAB ataupun flatus, rasa tidak nyaman diperut tanpa disertai nyeri. Pemeriksaan fisik Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya

distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Pada pasien yang kurus tidak terlihat gerakan peristaltik. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defence muscular involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal untuk mengetahui penyebab ileus. Perkusi Hipertimpani Auskultasi Bising usus lemah atau tidak ada sama sekali (silent abdomen) dan borborigmi Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit. Pemeriksaan yang penting untuk dimintakan adalah leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glukosa darah dan amylase. Foto polos abdomen sangat membantu untuk menegakkan diagnosis. Pada ileus paralitik akan ditemukan distensi lambung, usus halus dan usus besar. Air fluid level ditemukan berupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini berbeda dengan air fluid level pada ileus obstruktif yang memberikan gambaran stepladder (seperti anak tangga). Apabila dengan pemeriksaan foto polos abdomen masih meragukan, dapat dilakukan foto abdomen dengan mempergunakan kontras. Penatalaksanaan Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupa dekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa dan penyakit primer dan pemberiaan nutrisi yang adekuat.(1) Prognosis biasanya baik, keberhasilan dekompresi kolon dari ileus telah dicapai oleh kolonoskopi berulang.(3) Beberapa obat-obatan jenis penyekat simpatik (simpatolitik) atau parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata hasilnya tidak konsisten. Untuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknya diberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsip-prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapa obat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid bermanfaat

untuk ileus paralitik pascaoperasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileus paralitik karena obat-obatan.(1) Neostigmin juga efektif dalam kasus ileus kolon yang tidak berespon setelah pengobatan konservatif.(3) 1. Konservatif Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Intravenous fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

2. Farmakologis Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob. Analgesik apabila nyeri. Prokinetik: Metaklopromide, cisapride Parasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigmin Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonis

3. Operatif Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi. o Pintas usus : ileostomi, kolostomi. o Reseksi usus dengan anastomosis o Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.

Diagnosis banding Masalah lain yang perlu dipertimbangkan Masalah umum untuk ileus adalah pseudo-obstruksi, juga disebut sebagai sindrom Ogilvie, dan obstruksi usus mekanik. Pseudo-obstruction Pseudo-obstruksi Pseudo-obstruksi didefinisikan sebagai penyakit akut, ditanda dengan distensii dari usus besar. Seperti ileus, itu terjadi didefinisikan karena tidak adanya gangguan mekanik. Beberapa teks dan artikel cenderung menggunakan ileus sinonim dengan pseudo-obstruksi. Namun, kedua kondisi itu adalah hal yang berbeda. Pseudo-obstruksi ini jelas terbatas pada usus besar saja, sedangkan ileus melibatkan baik usus kecil dan usus besar. Usus besar kanan terlibat dalam klasik pseudo-obstruksi, yang biasanya terjadi pada pasien yang terbaring lama di tempat tidur dengan gambaran penyakit ekstraintestinal serius atau pada pasien trauma. Agen farmakologis, aerophagia, sepsis, dan perbedaan elektrolit juga dapat berkontribusi untuk kondisi ini.Kondisi kronis pada pseudo-obstruksi usus juga diamati pada pasien dengan penyakit kolagen-vaskular, miopati viseral, atau neuropati. Bentuk kronis dari pseudo-obstruksi melibatkan dismotilitas baik dari usus besar dan kecil. Dismotilitas ini disebabkan hilangnya kompleks motorik yang

berpindah dan bakteri berlebih. semua hal ini bermanifestai klinik sebagai obstruksi usus kecil. Pemeriksaan fisik biasanya menunjukkan tanda perut kembung tanpa rasa sakit, namun pasien bisa juga mempunyai gejala mirip obstruksi. Radiografi dari foto polos abdomen mengungkapkan adanya keadaan yang terisolasi, dilatasi usus proksimal yang membesar, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah, dan pencitraan kontras membedakan ini dari obstruksi mekanik.

Ogilvie pseudo-obstruksi pada pasien dengan infeksi . Perhatikan besar dilatasi kolon, terutama kolon kanan dan sekum. Distensi kolon dapat mengakibatkan perforasi caecum, terutama jika diameter caecum melebihi 12 cm. Tingkat kematian untuk pseudo-obstruksi adalah 50% jika pasien berkembang menjadi nekrosis iskemik dan perforasi. Perawatan awal meliputi hidrasi, pemasangan NGT dan rectal tube, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan penghentian obat yang menghambat motilitas usus. Dekompresi melalui kolonoskopi cukup efektif dalam mengurangi pseudo-obstruksi. Neostigmine intravena mungkin juga efektif, menghasilkan perbaikan pseudo-obstruksi dalam waktu 10-30 menit. Dosis 2,5 mg dari neostigmine diinfuskan perlahan-lahan selama 3 menit dengan pengawasan jantung untuk mengamati efek bradikardi. Jika terjadi bradikardia, atropin harus diberikan. Laparotomi dan reseksi usus untuk peritonitis dan iskemia merupakan jalan terakhir. Obstruksi Mekanik Obstruksi mekanik usus dapat disebabkan oleh adhesi, volvulus , hernia, intususepsi , benda asing, atau neoplasma. Pasien datang dengan nyeri kram perut berat yang paroksismal. Pemeriksaan fisik ditemukan borborygmi bertepatan dengan kram perut. Pada pasien yang kurus, gelombang peristaltik dapat divisualisasikan. Dengan auskultasi dapat terdengar suara bernada tinggi, denting suara bersamaan dengan aliran peristaltic. Jika obstruksi total, pasien mengeluhkan tidak bisa BAB. Muntah mungkin terjadi tapi bisa juga tidak jika katup ileocecal

kompeten dalam mencegah refluks. Tanda peritoneal terlihat nyata jika pasien mengalami strangulasi dan perforasi. Menegakkan diagnosis dari obstruksi usus mekanik dapat dibantu dengan pencitraan endoskopi menggunakan kontras.

Obstruksi mekanik usus disebabkan oleh karsinoma kolon kiri. Perhatikan tidak adanya gas usus sepanjang usus besar. Tabel berikut menyajikan perbedaan antara ileus, pseudo-obstruksi, dan obstruksi mekanis. Tabel. Karakteristik ileus, Pseudo-obstruksi, dan Mekanik Sumbatan.

Ileus

Pseudo-obstruksi

Mekanikal Obstruksi

Gejala

sakit kembung,

perut, nyeri

kram

perut, nyeri

kram

perut,

mual, konstipasi, obstipasi, mual, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, anoreksia

muntah, konstipasi muntah, anoreksia

Temuan Pemeriksaan Fisik

Silent

abdomen, Borborygmi,

timpani, Borborygmi, peristaltik, gelombang

timpani, peristaltik,

kembung, timpani gelombang

bising usus hiperaktif atau bising usus hiperaktif ayau hipoaktif, terlokalisasi distensi, nyeri hipoaktif, terlokalisasi distensi, nyeri

Gambaran Radiografi

dilatasi usus kecil dilatasi usus besar yang Bow-shaped loops in ladder dan diafragma meninggi besar, terlokalisir, meninggi diafragma pattern, berkurangnya gas kolon di distal, diafragma agak tinggi, air fluid level.

Tabel. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus. Macam ileus Obstruksi simple tinggi Obstruksi simple rendah Obstruksi strangulasi (terusmenerus, terlokalisir) Paralitik Oklusi vaskuler + +++++ ++++ +++ + +++ Menurun Menurun + biasanya meningkat (Kolik) Lambat, fekal ++++ ++ +++ Tak tentu + (kolik) +++ +++ + Meningkat ++ + Nyeri Usus Distensi Muntah borborigmi +++ Meningkat Bising usus Ketegangan abdomen -

Prognosis Prognosis dari ileus bervariasi tergantung pada penyebab ileus itu sendiri. Bila ileus hasil dari operasi perut, kondisi ini biasanya bersifat sementara dan berlangsung sekitar 24-72 jam. Prognosis memburuk pada kasus-kasus tetentu dimana kematian jaringan usus terjadi; operasi menjadi perlu untuk menghapus jaringan nekrotik. Bila penyebab primer dari ileus cepat tertangani maka prognosis menjadi lebih baik.

II.3 Ileus Mekanik Ileus Mekanik (Ileus Obstruktif)

Definisi Ileus adalah hambatan pasase usus yang dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau gangguan peristalsis usus. Secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu Ileus Obstruktif dan Ileus Paralitik. Ileus yang disebabkan oleh obstruksi disebut juga ileus mekanik, dan memiliki angka kejadian tersering.

Klasifikasi

Lokasi Obstruksi Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum Letak Tengah : Ileum Terminal Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

Stadium Parsial : menyumbat lumen sebagian Simple/Komplit: menyumbat lumen total Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa

Etiologi i. Penyempitan lumen usus Isi Lumen : Benda asing, skibala, ascariasis. Dinding Usus : stenosis (radang kronik), keganasan. Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.

ii. Adhesi iii. Invaginasi iv. Volvulus v. Malformasi Usus

Gambar 1. Bermacam penyebab ileus obstruktif.

Patofisiologi Pada ileus obstruksi, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.

Diagnosis Pada anamnesis dapat ditemukan pada pasien : Nyeri (Kolik) Obstruksi usus halus : nyeri dirasakan disekitar umbilikus Obstruksi kolon : nyeri dirasakan disekitar suprapubik. Muntah Stenosis Pilorus : Encer dan asam Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan Obstruksi kolon : onset muntah lama. Perut Kembung (distensi) Konstipasi Tidak ada defekasi Tidak ada flatus

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Selain itu, invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus

serta onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.

Pada pemeriksaan fisik dapat pula ditemukan : Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti : Takikardia, pireksia (demam), Rebound tenderness, nyeri lokal, hilangnya suara usus local. Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi.

Adanya obstruksi ditandai dengan :

Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang. Perkusi Hipertimpani Palpasi Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Rectal Toucher - Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease - Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma - Feses yang mengeras : skibala - Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi - Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi - Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

Pemeriksaan penunjang Foto Polos Abdomen:

Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan jika adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

Penatalaksanaan Obstruksi mekanis di usus dan jepitan atau lilitan harus dihilangkan segera setelah keadaan umum diperbaiki. Tindakan umum sebelum dan sewaktu pembedahan meliputi tatalaksana dehidrasi, perbaikan keseimbangan elektrolit dan dekompresi pipa lambung. Tindak bedah dilakukan apabila terdapat strangulasi, obstruksi lengkap, hernia inkarserata dan tidak ada perbaikan pada pengobatan konservatif.

Komplikasi Nekrosis usus Perforasi usus Sepsis Syok-dehidrasi Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi Pneumonia aspirasi dari proses muntah Gangguan elektrolit

II.4 Ileus Vaskuler Etiologi Terjadi akibat adanya sumbatan pada cabang-cabang arteri vena mesentrika superior, arteri vena mesentrika inferior oleh thrombus dan embolus sehingga terjadi : gangren hekrose nekroseis perforasi cepat terjadi toksemia. Terjadinya ileus vaskuler juga dihubungkan dengan penderita infark miokard dan atrium fibrilasi.

Komplikasi 1. Trombus yang hebat vasa yang tersumbat pecah perdarahan 2. Keluarnya lendir, darah per anus

Penanganan 1. Tidak ada tindakan konservatif (karena terjadinya lambat maka diagnose ditegakkan setelah muncul gejala hebat) 2. Tindakan operatif : Dilakukan laparotomi, bila ada perdarahan diatasi dengan reseksi segmen usus dengan mesentriumnya lalu dilakukan end to end anastomose.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 181-192. 2. Fiedberg, B. and Antillon, M.: Small-Bowel Obstruction. Editor: Vargas, J., Windle, W.L., Li, B.U.K., Schwarz, S., and Altschuler, S. http://www.emedicine.com. Last Updated, June 29, 2004. 3. Basson, M.D.: Colonic Obstruction. Editor: Ochoa, J.B., Talavera, F., Mechaber, A.J., and Katz, J. http://www.emedicine.com. Last Updated, June 14, 2004. 4. Levine, B.A., and Aust, J.B. Kelainan Bedah Usus Halus. Dalam Buku Ajar Bedah Sabistons essentials surgery. Editor: Sabiston, D.C. Alih bahasa: Andrianto, P., dan I.S., Timan. Editor bahasa: Oswari, J. Jakarta: EGC, 1992. 5. Badash, Michelle. Paralytic Ileus (Adynamic Ileus, Non-mechanical Bowel Obstruction). EBSCO Publishing, 2005. 6. Price, S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor: Price, S.A., McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya, Caroline. Jakarta: EGC, 1994. 7. Hamami, AH., Pieter, J., Riwanto, I., Tjambolang, T., dan Ahmadsyah, I. Usus Halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 615-681.