KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial

Skenario D BLOK XV” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu

tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat,

dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa

mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan

terima kasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.

2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.

3. dr. Legiran, M.Kes, selaku tutor Tutorial 2

4. Teman-teman seperjuangan

5. Semua pihak yang membantu penulis.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada

semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan turotial ini bermanfaat bagi

kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.

Amin.

Palembang, Desember 2012

Penulis

Page | 1

DAFTAR ISI

Halaman Judul ….………………………………………………………………… i

Kata Pengantar…………………………………………………………………… 1

Daftar Isi ….……………………………………………………………………… 2

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang ……………………………………………….. 3

1.2 Maksud dan Tujuan ….……………………………………… 3

BAB II : Pembahasan

2.1 Data Tutorial ..………………………………………………… 4

2.2 Skenario ….……………………………………………………. 4

2.3 Seven Jump Steps …………………………………………… 5

2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah.……………………………. 5

2.3.2 Identifikasi Masalah ……………………………….... 5

2.3.3 Analisis Masalah……………………………………… 6

2.3.4 Hipotesis……………………………………………… 20

2.3.5 Kerangka Konsep…………………………………….. 21

2.3.6 Learning Issue………………………………………... 21

2.3.7 Sintesis……………………………………………….. 22

Daftar Pustaka……………………………………………………………………. ii

Page | 2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sensoris adalah blok kelimabelas pada semester 5 dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yang

memaparkan kasus mengenai Kelainan pada Kulit.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Page | 3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Legiran, M.Kes

Waktu : Selasa, 04 Desember 2012

Kamis, 06 Desember 2012

Moderator : Octia Yudiantin

Sekretaris meja : Widiawarmi

Sekretaris papan : Desy Rachmawati

Rule Tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.

2.2 Skenario D Blok XV

Si Otoy, 4 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan keluhan

timbul lepu-lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal

sejak 4 hari yang lalu. Lepuh mudah pecah dan menjadi koreng. Dalam 3 hari

ini muncul benjolan sebesar kelereng dilipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini

tidak disertai demam. Saudara kembar Otoy, si Oboy juga pernah menderita

sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat kedokter.

Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering

bermain diluar rumah dan malas bila disuruh mandi.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum: sadar dan kooperatif

Vital sign: nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 37,0°C

Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat

pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal,

mobile, tidak nyeri tekan

Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak

eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta

kekuningan

Page | 4

2.3 Seven Jump Steps

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Lepuh : tonjolan pada kulit berisi cairan

2. gatal : sensasi tidak menyenangkan yang berasal dari organ kulit dan

jaringan epitel

3. koreng : ulcer yaitu kerusakan local/ekstravasi permukaan

organ/jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik yang

radang

4. nodul : tonjolan/nodus kecil yang padat dan dapat dikenali dgn

sentuhan

5. eritem multiple : kompleks gejala dengan lesi kulit yang sangat polimorfik

termasuk vesikel papula macular dan bula

6. discret : dibuat dari bagian yang terpisah / ditandai dengan lesi tidak

berkelompok

7. krusta kekuningan : lapisan luar yang terbentuk, khususnya dari materi padat yang

berbentuk dari pengeringan eksudat/ekskresi tubuh yang berwarna kuning

8. mobile : bagian yang dapat digerakkan/terfiksasi

9. Status dermatologikus: gambaran keadaan kulit seseorang

10. Lentikuler : berkenaan dengan atau berbentuk seperti lensa

2.3.2 Identifikasi masalah

1. Otoy, 4 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMP dengan keluhan timbul

lepuh-lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari

yang lalu. Lepuh mudah pecah dan menjadi koreng.

2. Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng dilipat paha kanan dan kiri.

Keluhan ini tidak disertai demam.

3. Saudara kembar Otoy, si Oboy juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang

lalu dan sembuh setelah berobat kedokter. Mereka sering menggunakan baju dan

handuk bersama. Mereka berdua sering bermain diluar rumah dan malas bila

disuruh mandi.

4. Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran

berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri

tekan

Page | 5

5. Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem

multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan

2.3.3 Analisis Masalah

1. a. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi kulit?

Anatomi, fisiologi histologi kulit

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan

hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat

badan. Kulit merupakan organ yang essensial dan vital serta merupakan cermin

kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi

pada keadaan iklim, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.

Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 -6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis

kelamin.

a. Kulit tipis : kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bag. medial lengan

atas.

b. Kulit tebal : telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda :

a. Lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epital berasal

dari ectoderm

b. Lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang

merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

Kulit terdiri dari 3 lapisan, yakni epidermis, dermis dan subkutan

Page | 6

A. Epidermis

Terbagi atas 5 lapisan:

i. Lapisan basal

Terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun

sebagai tiang pagar atau palisade. Lapisan terbawah dari epidermis. Terdapat

melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit

dari sinar matahari.

ii. Lapisan Malpighi/ stratum spinosum.

Lapisan epidermis yang paling tebal. Terdiri dari sel polygonal. Sel – sel

mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri Perlekatan

antar jemabatan membentuk Nodulus Bizzozero. Terdapat juga sel langerhans

yang berfungsi untuk respon antigen kutaneus

iii. Lapisan Granular / stratum granulosum.

Terdiri dari butir – butir granul keratohialin yang basofilik. Merupakan 2 atau

3 lapis sel gepeng

iv. Stratum lucidum

Lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasma berubah jadi protein (eleidin).

Biasanya terdapat pada kulit tebal seperti telapak kaki dan telapak tangan.

Tidak tampak pada kulit tipis

v. Lapisan tanduk / korneum.

Page | 7

Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Protoplasma sudah berubah

menjadi keratin. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu

protein fibrous insoluble yang membentuk barier terluar kulit yang berfungsi:

1) Mengusir mikroorganisme patogen.

2) Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh.

3) Unsure utama yang mengerskan rambut dan kuku.

Stratum korneum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang

tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar

(palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-

sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri

atas dua jenis sel yaitu :

1) Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti

lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan

antar sel

2) Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel

berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan

mengandung butir pigmen (melanosomes)

Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3 -4 minggu. Dalam epidermis

terdapat 2 sel :

a. Sel merkel

Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam

pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki.

b. Sel Langerhans

Berperan dalam respon – respon antigen kutaneus. Epidermis akan

bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan

antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfungsi sebagai

tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang akan

disebut fingers prints.

1. Dermis ( korium)

Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang

terdiri dari 2 lapisan

Page | 8

a. pars papilariserdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen

b. pars retikularis yang terdapat banyak pembuluh darah , limfe, dan akar

rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.

2. Jaringan subkutan atau hipodermis / subcutis.

Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan

banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit

dan setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit,

perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap

trauma dan tempat penumpukan energi

Pembuluh Darah Dan Saraf

A. Pembuluh darah

Pembuluh darah kulit terdiri 2 anyaman pembuluh darah nadi yaitu ;

a.Anyaman pembuluh nadi kulit atas atau luar.

Anyaman ini terdapat antara stratum papilaris dan stratum retikularis, dari anyaman

ini berjalan arteriole pada tiap – tiap papilla kori.

b. Anyaman pembuluh darah nadi kulit bawah atau dalam.

Anyaman ini terdapat antara korium dan subkutis, anyaman ini memberikan cabang –

cabang pembuluh nadi ke alat – alat tambahan yang terdapat di korium.

Dalam hal ini percabangan juga juga membentuk anyaman pembuluh nadi yang

terdapat pada lapisan subkutis. Cabang – cabang ini kemudian akan menjadi

pembuluh darah baik balik/vena yang juga akan membentuk anyaman, yaitu anyaman

pembuluh darah balik yang ke dalam.

Peredaran darah dalam kulit adalah penting sekali oleh karena di perkirakan 1/5 dari

darah yang beredar melalui kulit. Disamping itu pembuluh darah pada kulit  sangat

cepat menyempit/melebar oleh pengaruh atau rangsangan panas, dingin, tekanan sakit,

nyeri, dan emosi, penyempitan dan pelebaran ini terjadi secra refleks.

B. Susunan saraf kulit

Kulit juga seperti organ lain terdapat cabang – cabang saraf apinal dan permukaan

yang terdiri dari saraf – saraf motorik dan saraf sensorik. Ujung saraf motorik berguna

untuk menggerakkan sel – sel otot yang terdapat pada kulit, sedangkan saraf sensorik

berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar atau kulit. Pada kulit

ujung – ujung saraf sensorik ini membentuk bermacam – macam kegiatan untuk

Page | 9

menerima rangsangan. Ujung – ujung saraf yang bebas untuk menerima rangsangan

sakit/nyeri banyak terdapat di epidermis, disini ujung – ujung sarafnya mempunyai

bentuk yang khas yang sudah merupakan suatu organ.

Fungsi Kulit Secara Umum

A. Proteksi.

Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.) Melindungi dari trauma

yang terus menerus. Mencegah keluarnya cairan yang berlebihan dari tubuh.

Menyerap berbagai senyawa lipid vit. A dan D yang larut lemak. Memproduksi

melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar UV.

B. Pengontrol/pengatur suhu.

Vasokonstriksi pada suhu dingin dan dilatasi pada kondisi panas peredaran darah

meningkat terjadi penguapan keringat. proses hilangnya panas dari tubuh:

i. Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah.

ii. Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin yang

bersentuhan dengan tubuh.

iii. Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi

Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang ditentukan

oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml / menit.

C. Sensibilitas

mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan.

D. Keseimbangan Air

Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit

yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam

jaringan subcutan. Air mengalami evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml /

hari untuk dewasa.

E. Produksi vitamin.

Kulit yang terpejan sinar Uvakan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D.

b. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dengan kasus?

Jawab :

usia: lebih sering terjadi pada anak-anak, 20-30% khususnya usia pra sekolah 2-5

tahun

jenis kelamin: frekuensinya sama antara laki-laki dan perempuan

Page | 10

c. apa penyebab lepuh-lepuh berisi cairan disertai gatal ?

Jawab :

Reaksi alergi, infeksi bakteri ; gram positif, virus ; adenovirus, luka bakar dan gigitan

serangga

penyebab keluhan pada kasus biasanya bakteri staphylococcus aureus koagulase

positif dan streptococcus beta hemolyticus grup A.

d. bagaimana mekanisme lepuh-lepuh berisi cairan disertai gatal ?

jawab :

e. apa makna lepuh mudah pecah dan menjadi koreng ?

Page | 11

Faktor resiko: Bermain di luar rumah dan malas mandi, (higienis kurang), saudara kembar menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu,menggunakan baju dan handuk bersama.

bakteri menempel di kulit

Koloni meningkat

Mengeluarkan eksotoksin

Merusak desmosom (jembatan sel )

Epidermis terenggang (akantolisis)

Menyebabkan rongga antar s.korneum dan s. granulosum

Neutrofil migrasi ke dalam rongga

Lepuh berisi cairan

Mengaktifkan limfosit T mengeluarkan IL-4 menghasilkan IgE faktor pertumbuhan sel mast meningkathistamingatal

jawab :

makna mudah pecah dan menjadi krusta menunjukan impetigo krustosa , karena lesi

pada kulit superficial dan dinding vesikel yang tipis dan mudah pecah sehingga

mengeluarkan sekret yang seropurulen kuning kecoklatan yang kemudian mengering

menjadi keropeng

f. apa makna lepuh disertai gatal sejak 4 hari yang lalu ?

jawab :

menunjukkan infeksi akut, kemungkinan inkubasi dari bakteri pada impetigo krustosa

kira-kira 10 hari sebelum munculnya keluhan sehingga terjadinya infitrasi PMN yang

mengakibatkan timbulnya lepuh dan adanya pengeluaran histamine mengakibatkan

timbulnya gatal

g. apa makna lepuh hanya terjadi di tungkai kanan dan kiri ?

jawab :

Impetigo krustosa dapat terjadi di mana saja pada tubuh, tetapi biasanya pada bagian

tubuh yang sering terpapar dari luar misalnya wajah, leher, dan ekstremitas.

Pada kasus,adanya hygine yang kurang dan malas mandi , serta si Otoy hobi bermain

diluar, sehingga biasanya ekstremitas bagian bawah lebih mudah kotor dan terpapar

kuman

2. a. apa makna 3 hari muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri ?

Jawab :

telah terjadi pembesaran kelenjar limfe inguinal guna memproteksi tubuh dari

mikroorganisme pathogen, dimana pada kasus terjadi lesi pada kedua tungkai , upaya

untuk membunuh bakteri tersebut didistribusikan ke pembuluh limfe regional/terdekat

,kelenjar getah bening tersebut dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang

lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening

membesar dan muncul benjolan

b. apa penyebab benjolan dilipat paha kanan dan kiri ?

jawab :

1. infeksi yang menyebabkan limfadenitis

2. tumor, limfoma

Page | 12

c. bagaimana mekanisme muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri ?

jawab :

FR infeksi bakteri pada kulit di tungkai melalui limfogen masuknya antigen /

mikroba ke KGB regional(daerah inguinal) untuk identifikasi dan pemrograman

penghancurannya sel KGB menghasilkan pertahanan tubuh seperti limfosit,

plasma, histiosit, monosit atau sel-sel radang (neutrofil) pembesaran KGB

muncul benjolan dilipat paha kanan dan kiri

d. mengapa keluhan tidak diserta demam ?

jawab :

karena infeksi hanya terbatas pada daerah superficial kulit dan tidak menyebar secara

hematogen sehingga tidak terjadi infeksi sistemik.

e.bagaimana hubungan keluhan penyerta dengan utama ?

jawab :

keluhan penyerta merupakan keluhan awal yang terjadi / menjelaskan progresivitas

penyakit impetigo

3. a. bagaimana makna riwayat penyakit saudaranya yang lalu ?

Jawab :

Merupakan factor predisposisi terjadinya keluahan pada Oboy yaitu kontak langsung

maupun tidak langsung dengan pasien impetigo yakni yang diderita saudaranya 10

hari yang lalu.

b. bagaiman cara penularan penyakit pada kasus ?

jawab :

1. Kontak langsung dengan pasien impetigo

2. Kontak tidak langsung melalui handuk, selimut, atau pakaian pasien impetigo

3. Cuaca panas maupun kondisi lingkungan yang lembab

4. Kegiatan/olahraga dengan kontak langsung antar kulit seperti gulat

5. Pasien dengan dermatitis, terutama dermatitis atopik

Page | 13

6. langsung (daerah yang terinfeksi digaruk, kemudian jari menggaruk daerah lain

ataupun tangan yang terinfeksi menyentuh barang-barang lain sehingga

menyebabkan barang tersebut terkontaminasi

c. bagaiman cara pencegahan penyakit pada kasus ?

jawab :

1.      Cuci tangan segera dengan menggunakan air mengalir bila habis kontak dengan

pasien, terutama apabila terkena luka.

2.      Jangan menggunakan pakaian yang sama dengan penderita

3.      Bersihkan dan lakukan desinfektan pada mainan yang mungkin bisa menularkan

pada orang lain, setelah digunakan pasien

4.      Mandi teratur dengan sabun dan air (sabun antiseptik dapat digunakan, namun

dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang kulit sensitif)

5.      Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap pendek

dan bersih

6.      Jauhkan diri dari orang dengan impetigo

7.      Cuci pakaian, handuk dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah dari yang

lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari atau pengering

yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan disinfektan.

8.      Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang

terinfeksi dan cuci tangan setelah itu.

d. bagaiman makna sering bermain diluar dan malas mandi ?

jawab :

impetigo sering terjadi pada daerah yang tropis dan cuaca panas ataupun

lembab.Selain itu, faktor lain yang mempengaruhinya adalah kebersihan / higiene

yang buruk sehingga memungkinkan bakteri cepat berkembang didalam tubuh

e. apa makna 10 hari yang lalu saudara menderita sakit yang sama ?

jawab :

Page | 14

Penyakit impetigo crustosa merupakan penyakit yang sangat menular, jadi Oboy yang

merupakan saudara kembar Otoy yang menderita penyakit yang sama 10 hari yang

lalu merupakan salah satu factor resiko terjadinya penularan impetigo crustosa pada

Otoy.

4. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme pada pemeriksaan keadaan spesifik

KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2

buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan ?

Jawab :

Interpretasi : abnormal ; adanya pembesaran KGB inguinal

Mekanisme :

FR infeksi bakteri pada kulit di tungkai melalui limfogen masuknya

antigen / mikroba ke KGB regional(daerah inguinal) untuk identifikasi dan

pemrograman penghancurannya sel KGB menghasilkan pertahanan tubuh seperti

limfosit, plasma, histiosit, monosit atau sel-sel radang (neutrofil) pembesaran KGB

tampak pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi

kenyal, mobile, tidak nyeri tekan

5. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme pada status dematologikus: regio

extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem multiple, bulat, lentikuler,

diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan ?

jawab :

Interpretasi : abnormal

Plak eritem multiple : penonjolan padat, rata ,diameter 0,5 cm

Lentikuler : ukuran sebesar jagung/kacang tanah

Diskret : letak terpisah dekat

Krusta : cairan eksudat yang mengering

Mekansime :

plak eritem multipel vesikel, lentikuler, diskret pecah sekret & kering

krusta berlapis è krusta diangkat erosi yg mengeluarkan sekret krusta

menebal

Page | 15

b. apa saja jenis-jenis efloresensi ?

jawab :

Ruam kulit terbagi dua yaitu :

a. ruam primer adalah ruam kulit yang timbul pertama kali, tidak dipengaruhi oleh

trauma dan manipulasi (garukan, gosokan) seperti: macula, papula, plak,urtika,

nodus, nodulus, vesikel, bula, pustule, dan kista.

b. ruam sekunder adalah ruam yang timbul akibat garukan/gosokan ataupun lanjutan

dari ruam primer, bisa berupa: skuama, krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.

Efloresensi (ruam) primer

1. makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata-mata, bisa

putih, coklat, merah, dan hitam

2. eritema : kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah

kapiler yang reversible

3. urtika : edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan

4. vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari ½ cm

garis tengah, dan mempunyai dasar, vesikel berisi darah disebut vesikel

hemoragik

5. pustule : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap di bagian bawah

vesikel disebut vesikel hipopion

6. bula : vesikel yang berukuran lebih besar.dikenal juga istilah bula hemoragik, dan

bula hipopion

7. kista : ruangan berdinding dan berisi cairan sel, maupun sisa sel. Kista terbentuk

bukan akibat peradangan, walaupun demikian dapat meradang. Dinding kista

merupakan selaput yang terdiri atas jaringan ikat dan biasanya dilapisi sel epitel

Page | 16

dan endotel. Kista terbentuk dari kelenjar yang melebar dan tertutup, saluran

kelenjar,pembuluh darah, saluran getah bening, atau lapisan epidermis. Isi kista

terdiri atas hasil dindingnya, yaitu serum, getah bening, keringat, sebum, sel-sel

epitel, lapisan tanduk, dan rambut.

8. abses : merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit berarti di

dalam kutis atau subkutis. Batas antara ruangan yang berisikan nanah dan jaringan

di sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari infiltrate radang. Sel dan

jaringan hancur membentuk nanah. Dinding abses terdiri atas jaringan sakit, yang

belum menjadi nanah.

9. papul : penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumsrip, berukuran diameter lebih

kecil dari ½ cm, dan berisikan zat padat. Bentuk papul dapat bermacam-macam,

misalnya setengah bola, contohnya pada eksem atau dermatitis.

10. nodus : massa padat sirkumsrip, terletak di kutan atau subkutan, dapat menonjol,

jika diameternya lebih kecil daripada 1 cm disebut nodulus.

11. tumor : istilah umum untuk benjolan yang berdasarkan pertumbuhan sel maupu

jaringan.

12. infiltrate : adalah tumor terdiri atas kumpulan sel radang.

13. vegetasi : pertumbuhan berupa penonjolan bulat atau runcing yang menjadi satu.

Vegetasi dapat di bawah permukaan kulit, misalnya pada tubuh. Dalam hal ini

disebut granulasi,seperti pada tukak.

Efloresensi (ruam ) sekunder

1. erosi : kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui

sistem basal. Contoh: bila kulit digaruk sampai stratum spinosum akan keluar

cairan sereus dari bekas garukan.

2. Ekskoriasi : bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil,

maka akan terlihat darah yang keluar selain serum. Kelainan kulit yang

disebabkanoleh hilangnya jaringan sampai dengan stratum papilare disebut

ekskoriasi.

3. ulkus : adalah hilangnya jaringan yang lebih dalam dengan ekskoriasi. Ulkus

dengan demikian mempunyai tepi, dinding, dasar, dan isi. Termasuk erosi dan

ekskoriasi dengan bentuk linier ialah fisura atau rhagades, yakni belahan kulit

yang terjadi oleh tarikan jaringan di sekitarnya, terutama terlihat padda sendi dan

batas kulit dengan selaput lendir.

Page | 17

4. skuama : adalah lapisan strartum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama dapat

halus sebagai taburan tepung, maupun lapisan tebal luas sebagai lembaran

kertas.dapat dibedakan, misalnya pitiriasiformis (halus), psoariasiformis (berlapis-

lapis), iktiosiformis (seperti ikan), kutikular (tipis), lamellar (berlapis),

membranosa atau eksfoliativa (lembaran-lembaran), dan keratotik (terdiri atas zat

tanduk)

5. krusta : adalah cairan badan yang menegering. Dapat berampur dengan jaringan

nekrotik, maupun benda asing (kotoran, obat, dan sebaginya). Warnanya ada

beberapa macam : kuning muda berasal dari serum, kuning kehijauan berasal dari

pus, dankehitaman berasal dari darah.

6. sikatriks : terdiri atas jaringan tak utuh, relief kulit tidak normal, permukaan kulit

licin dan tidak terdapat adneksa kulit. Siktriks dapat atrofik, kulit mencekung dan

dapat hipertrofi, yang secara klinis terlihat menonjol karena kelebihan jaringan.

Bila sikatrik hipertrofi menjadi patologik, pertumbuhan melampaui batas luka

disebut keloid (sikatriks yang pertumbuhan sellnya mengikuti pertumbuhan

tumor), dan ada kecenderungan untuk terus membesar

7. Anetoderma : bila kutis kehilangan elastisitas tanpa perubahan berarti pada kulit

yang lain, dapat dil;ihat bagian-bagian yang bila ditekan dengan jari seakan-akan

berlubang. Bagian yang jaringan elastiknya atrofi disebut anetoderma. Contoh :

striae gravidarum.

8. likenifikasi : penebalan kulit disertai relief kulit yang makin jelas.

6. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ?

Jawab :

Page | 18

Impetigo

krustosa

Ektima varisella

Lepuh berisi cairan

bening di tungkai

+ + Seluruh tubuh

Keropeng/krusta + + -

demam - +/- +

Pembesaran KGB + + -

Etiologi bakteri bakteri Virus

7. bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ?

Jawab :

Berdasarkan anamnesis :

lepuh -lepuh berisi cairan bening di tungkai kanan dan kiri disertai gatal .Lepuh

mudah pecah dan menjadi koreng.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan spesifik : KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran

berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri

tekan . Status dermatologikus : regio extremitas inferior dextra et sinistra; plak eritem

multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan Darah : biasanya akan menunjukkan leukositosis

Kultur bakteri: bertujuan untuk mengetahui jenis bakteri penyebab, sehingga akan

membantu pada proses pengobatan (eradikasi bakteri)

Uji sensitivitas :untuk mengetahui jenis bakteri, dan pengobatan pilihan.

8. apa penyakit yang paling mungkin pada kasus ?

Jawab :

Impetigo krustosa

9. bagaimana penatalaksanaan kasus ini secara komperhensif ?

Jawab:

Non farmakologi:

Perawatan Umum :

1. Memperbaiki higien dengan membiasakan membersihkan tubuh dengan sabun,

memotong kuku dan senantiasa mengganti pakaian.

2. Perawatan luka

3. Tidak saling tukar menukar dalam menggunakan peralatan pribadi (handuk,

pakaian, dan alat cukur)

Farmakologi:

Page | 19

Khusus Sistemik : eritromisin syr 2 x 1 cth Topikal : Untuk krusta menggunakan

larutan asam salisilat 3-6%, dikompres 4x/hari. Bila krusta sudah hilang dan dasar

terlihat oleskan Gentamicyn cream 4x/hari.

10. apabila tidak di tata laksana dengan komperhensif apa yang akan terjadi ?

Jawab :

Infeksi dari penyakit ini dapt tersebar keseluruh tubuh utamanya pada anak-anak.

Jika tidak di obati secara teratur, maka penyakit ini dapat berlanjut menjadi

glomerulonefritis (2-5%) akut yang biasanya terjadi 10 hari setelah lesi impetigo

pertama muncul, namun bias juga terjadi setelah 1-5 minggu kemudian.

11. bagaimana peluang sembuhnya ?

Jawab :

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : bonam

12. bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ?

Jawab :

13. bagaimana islam memandang kasus ini ?

Jawab :

Kebersihan merupakan bagian dari iman

2.3.4 Hipotesis

Toteng,laki-laki, 4 tahun, mengalami lepuh berisi cairan bening di tungkai dextra et sinistra

disertai gatal dan pembesaran KGB sinistra et dextra akibat impetigo crustosa

Page | 20

2.3.5 Kerangka Konsep

2.3.6 Learning Issue

No. Pokok BahasanWhat I

know

What I

don’t know

I have to

prove

How will I

learn

1.Anatomi,fisiologi

histologi kulit

Lapisan

kulit

- Text book

- Internet

2. Pioderma Definisi Klasifikasi

Bentuk-

bentuk

pioderma

- Text book

- Internet

3. Impetigo krustosa Gejala klinis patofisiologi - Text book

Page | 21

FR : Riwayat keluarga, pemakian barang bersamaan, dan kebersihan kurang

Infeksi bakteri

lepuh berisi cairan bening, mudah pecah,gatal dan menjadi koreng

Menyebar secara limfogen timbul benjolan dilipat paha

Impetigo crustosa

Status dermatologikus

- Internet

- Jurnal

4.Jenis-jenis

efloresensi

Pengertian

dari masing-

masing

istilah

- Text book

- Internet

2.3.7 Sintesis

1. Anatomi, fisiologi histologi kulit

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan

hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat

badan. Kulit merupakan organ yang essensial dan vital serta merupakan cermin

kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi

pada keadaan iklim, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh..

Kulit terdiri dari 3 lapisan, yakni epidermis, dermis dan subkutan

A. Epidermis

Terbagi atas 5 lapisan:

1. Lapisan basal

Terdiri dari sel – sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun

sebagai tiang pagar atau palisade. Lapisan terbawah dari epidermis. Terdapat

melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk melanin( melindungi kulit

dari sinar matahari.

2. Lapisan Malpighi/ stratum spinosum.

Lapisan epidermis yang paling tebal. Terdiri dari sel polygonal. Sel – sel

mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri Perlekatan

antar jemabatan membentuk Nodulus Bizzozero. Terdapat juga sel langerhans

yang berfungsi untuk respon antigen kutaneus

3. Lapisan Granular / stratum granulosum.

Terdiri dari butir – butir granul keratohialin yang basofilik. Merupakan 2 atau

3 lapis sel gepeng

4. Stratum lucidum

Page | 22

Lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasma berubah jadi protein (eleidin).

Biasanya terdapat pada kulit tebal seperti telapak kaki dan telapak tangan.

Tidak tampak pada kulit tipis

5. Lapisan tanduk / korneum.

Terdiri dari 20 – 25 lapis sel tanduk tanpa inti. Protoplasma sudah berubah

menjadi keratin. Setiap kulit yang mati banyak mengandung keratin yaitu

protein fibrous insoluble Stratum korneum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus

(kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris

seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling

bawah.

Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3 -4 minggu. Dalam epidermis

terdapat 2 sel :

a. Sel merkel

Fungsinya belum dipahami dengan jelas tapi diyakini berperan dalam

pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki.

b. Sel Langerhans

Berperan dalam respon – respon antigen kutaneus. Epidermis akan

bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan. Persambungan

antara epidermis dan dermis disebut rete ridge yang berfungsi sebagai

tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang akan

disebut fingers prints.

B. Dermis ( korium)

Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan ikat yang

terdiri dari 2 lapisan

a. pars papilariserdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen

b. pars retikularis yang terdapat banyak pembuluh darah , limfe, dan akar

rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.

C. Jaringan subkutan atau hipodermis / subcutis.

Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan

banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit

dan setruktur internal seperti otot dan tulang. Sebagai mobilitas kulit,

Page | 23

perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas. Sebagai bantalan terhadap

trauma dan tempat penumpukan energi.

Fungsi Kulit Secara Umum

A. Proteksi.

Masuknya benda- benda dari luar(benda asing ,invasi bacteri.) Melindungi

dari trauma yang terus menerus. Mencegah keluarnya cairan yang

berlebihan dari tubuh. Menyerap berbagai senyawa lipid vit. A dan D yang

larut lemak. Memproduksi melanin mencegah kerusakan kulit dari sinar

UV.

B. Pengontrol/pengatur suhu.

Vasokonstriksi pada suhu dingin dan dilatasi pada kondisi panas peredaran

darah meningkat terjadi penguapan keringat. proses hilangnya panas dari

tubuh:

C. Radiasi: pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah.

Konduksi : pemindahan panas dari ubuh ke benda lain yang lebih dingin

yang bersentuhan dengan tubuh.

D. Evaporasi : membentuk hilangnya panas lewat konduksi

Kecepatan hilangnya panas dipengaruhi oleh suhu permukaan kulit yang

ditentukan oleh peredaran darah kekulit.(total aliran darah N: 450 ml /

menit.

E. Sensibilitas

mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan dan rabaaan.

F. Keseimbangan Air

Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air

serta elektrolit yang berlebihan dari bagian internal tubuh dan

mempertahankan kelembaban dalam jaringan subcutan. Air mengalami

evaporasi (respirasi tidak kasat mata)+ 600 ml / hari untuk dewasa.

G. Produksi vitamin.

Kulit yang terpejan sinar Uvakan mengubah substansi untuk mensintesis

vitamin D.

2. Pioderma

Page | 24

Definisi :

Pioderma: penyakit kulit yg disebabkan oleh Staphylococcus, Streptococcus atau

keduanya

Etiologi :

Penyebabnya utama: Staphylococcus aureus & Streptococcus β hemolyticus ,

sedangkan Staphylococcus epidermidis merupakan penghuni normal kulit, jarang

menyebabkan infeksi

Klasifikasi :

A. Pioderma primer : terjadi pd kulit normal; Gambaran klinisnya tertentu;

Penyebabnya biasanya 1 macam organisme

B. Pioderma sekunder: pd kulit yg telah ada penyakit kulit lain; Gambaran klinisnya

tidak khas, mengikuti penyakit yg telah ada

Jika penyakit kulit disertai pioderma sekunder disebut impetigenisata, contohnya:

dermatitis impetigenisata, skabies impetigenisata èTanda: ada pus, pustul, bula

purulen, krusta warna kuning kehijauan, pembesaran KGB regional, leukositosis,

dapat disertai demam

Bentuk pioderma :

1. Impetigo

I. Impetigo Krustosa

Lokalisasi Daerah yang terpajan, terutama wajah ( sekitar hidung dan

mulut ), tangan, leher dan ektremitas.

Umur Terutama pada anak –anak.

PenyebabStaphylococcus aureus koagulase positif dan Streptococcus betahemolyticus.

II. Impetigo Bulosa

Page | 25

LokalisasiDidaerah ketiak, dada, punggung, ekstremitas atas dan bawah.

UmurAnak – anak dan dewasa

PenyebabTerutama di sebabkan oleh Staphylococcus aureus

III. Impetigo Neonatorum

LokalisasiSeluruh tubuh

Umur

Pada neonates

PenyebabStaphylococcus aureus, Streptococcus betahemoyiticus

Gambaran klinis

i. impetigo krustosa

Tidak disertai gejala umum, hanya terdapat pada anak. Tempat

predileksi di muka, yankni di sekitar lubang hidung dan mulut karena

dianggap sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa

eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga jika penderita

dating berobat yang terlihat ialah krusta tebal berwarna kuning seperti

madu. Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta

menyebar ke perifer dan sembuh di bagian tengah.

ii. impetigo bulosa

Keadaan umum tidak dipengaruhi. Tempat predileksi di ketiak, dada,

punggung. Sering bersama-sama malaria. Terdapat pada anak dan

orang dewasa. Kelainan kulit berupa eritema, bula, dan bula hipopion.

Kadang-kadang waktu penderita dating berobat, vesikel/bula telah

Page | 26

memecah sehingga yang tampak hanya koleret dan dasarnya masih

eritematosa.

2. impetigo neonatorum

Biasanya disertai demam.

2. Folikulitis

3. Furunkel

Furunkel adalah Infeksi akut dari satu folikel rambut yang biasanya mengalami

nekrosis disebabkan oleh Staphylococcus aureus. jika lebih dari pada sebuah disebut

furunkulosis.

Gejala klinis :

- Mula-mula modul kecil yang mengalami keradangan pada folikel rambut, kemudian

menjadi pustula dan mengalami nekrose dan menyembuh setelah pus keluar dan

meninggal sikatrik. Proses nekrosis dalam 2 hari – 3 minggu.

- Nyeri, terutama pada yang akut, besar, di hidung, lubang telinga luar.

- Gejala konstitusional yang sedang (panas badan, malaise, mual).

- Dapat satu atau banyak dan dapat kambuh-kambuh.

- Tempat predileksi : muka, leher, lengan, pergelangan tangan dan jari-jari tangan,

pantat dan daerah anogenital.

4. Karbunkel

Karbunkel adalah satu kelompok beberapa folikel rambut / kumpulan furunkel.yang

terinfeksi oleh Staphylococcus aureus, yang disertai oleh keradangan daerah

sekitarnya dan juga jaringan dibawahnya termasuk lemak bawah kulit

Gejala klinis :

- Pada permulaan infeksi terasa sangat nyeri dan tampak benjolan merah, permukaan

halus, bentuk seperti kubah dan lunak.

- Beberapa hari ukuran membesar 3 – 10 cm.

- Supurasi terjadi setelah 5 – 7 hari dan pus keluar dari banyak lubang fistel.

Page | 27

- Setelah nekrosis tampak modul yang menggaung atau luka yang dalam dengan dasar

yang purulen.

5. Ektima

Ektima merupakan infeksi pioderma pada kulit dengan karakteristik

berbentuk krusta disertai ulserasi. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan

timbulnya penyakit ini adalah sanitasi buruk, menurunnya daya tahan tubuh, serta

adanya riwayat penyakit kulit sebelumnya.

Insiden ektima di seluruh dunia tepatnya tidak diketahui. Frekuensi terjadinya

ektima berdasarkan umur  terdapat pada anak-anak, dewasa muda dan orang tua, tidak

ada perbedaan ras dan jenis kelamin (pria dan wanita sama).

Dari hasil penelitian epidemiologi didapatkan bahwa tingkat kebersihan dari

pasien dan kondisi kehidupan sehari-harinya merupakan penyebab terpenting yang

membedakan angka kejadian, beratnya ringannya lesi, dan dampak sistemik yang

didapatkan pada pasien ektima.

Ektima merupakan penyakit kulit berupa ulkus yang paling sering terjadi pada

orang-orang yang sering bepergian (traveler). Pada suatu studi kasus di Perancis,

ditemukan bahwa dari 60 orang wisatawan, 35 orang (58%) diantaranya mendapatkan

infeksi bakteri, dimana bakteri terbanyak yang ditemukan yaitu Staphylococcus

aureus dan Streptococcus B-hemolyticus group A yang merupakan penyebab dari

penyakit kulit impetigo dan ektima.

A. Etiologi

Status bakteriologi dari ektima pada dasarnya mirip dengan Impetigo.

Keduanya dianggap sebagai infeksi Streptococcus, karena pada banyak kasus

didapatkan kultur murni Streptococcus pyogenes. Selain Streptococcus, penyebab lain

dari ektima adalah Staphylococcus aureus. Dari 66 kasus yang disebabkan

Streptococcus group A, 85%  terdapat Staphylococcus. Suatu literatur menunjukkan

bahwa dari 35 pasien impetigo dan ektima, 15 diantaranya (43%) disebabkan oleh

Staphylococcus aureus, 12 pasien (34%) disebabkan oleh streptococcus group A, dan

8 pasien (23%) disebabkan oleh keduanya.

Streptococcus β-hemolyticus group A dapat menyebabkan lesi atau

menimbulkan infeksi sekunder pada lesi yang telah ada sebelumnya. Kerusakan

Page | 28

jaringan (seperti ekskoriasi, gigitan serangga) dan keadaan imunokompromais

merupakan predisposisi pada pasien untuk timbulnya ektima. Penyebaran infeksi

Streptococcus pada kulit diperbesar oleh kondisi lingkungan yang padat, sanitasi

buruk dan malnutrisi.

B. Patofisiologi

Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama dari infeksi kulit dan

sistemik, seperti halnya Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, juga terkenal

sebagai bakteri patogen untuk kulit. Streptococcus group A, B, C, D, dan G

merupakan bakteri patogen yang paling sering ditemukan pada manusia. Kandungan

M-protein pada bakteri ini menyebabkan bakteri ini resisten terhadap fagositosis.

Staphylococcus aureus dan Staphylococcus pyogenes menghasilkan beberapa toksin

yang dapat menyebabkan kerusakan lokal atau gejala sistemik. Gejala sistemik dan

lokal dimediasi oleh superantigens (SA). Antigen ini bekerja dengan cara berikatan

langsung  pada molekul HLA-DR  pada antigen-presenting cell tanpa adanya proses

antigen. Walaupun biasanya antigen konvensional memerlukan interaksi dengan

kelima elemen dari kompleks  reseptor sel T, superantigen hanya memerlukan

interaksi dengan variabel dari pita B. Aktivasi  non spesifik dari sel T menyebabkan

pelepasan masif tumor necrosis factor-α (TNF-α), Interleukin-1 (IL-1), dan

Interleukin-6 (IL-6) dari makrofag. Sitokin ini menyebabkan gejala klinis berupa

demam, ruam eritematous, hipotensi, dan cedera jaringan.

Pada umumnya bakteri patogen pada kulit akan berkembang pada ekskoriasi,

gigitan serangga, trauma, sanitasi yang buruk serta pada orang-orang yang mengalami

gangguan sistem imun.

Adanya trauma atau inflamasi dari jaringan (luka bedah, luka bakar,

dermatitis, benda asing) juga menjadi faktor yang berpengaruh pada patogenesis dari

penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini karena kerusakan jaringan kulit sebelumnya

menyebabkan  fungsi kulit sebagai pelindung  akan terganggu sehingga memudahkan

terjadi infeksi bakteri.

C. Gambaran klinis

Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikel atau pustul di atas kulit yang

eritematosa, membesar dan pecah (diameter 0,5 – 3 cm) dan beberapa hari kemudian

terbentuk krusta tebal dan kering yang sukar dilepas dari dasarnya. Biasanya terdapat

Page | 29

kurang lebih 10 lesi yang muncul pada ekstremitas inferior. Bila krusta terlepas,

tertinggal ulkus superfisial dengan gambaran “punched out appearance” atau

berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. Pada beberapa kasus juga

terlihat bulla yang berukuran kecil atau pustul dengan dasar yang eritema serta krusta

yang keras dan telah mengering. Krusta sangat sulit dilepaskan untuk membuka ulkus

purulen yang ireguler. Dapat disertai demam dan limfodenopati. Lesi cenderung

menjadi sembuh setelah beberapa minggu dan meninggalkan sikatriks. Biasanya lesi

dapat ditemukan pada daerah ekstremitas bawah, wajah dan ketiak.

6. Pionikia

7. Erisipelas

8. Selulitis

9. Flegmon

3. Impetigo krustosa

Impetigo krustosa merupakan bentuk pioderma yang paling sederhana.dan terbatas

pada daerah epidermis atau superfisialis kulit. Dasar infeksi adalah kurangnya hygiene dan

terganggunya fungsi kulit.

Epidemiologi

Insiden impetigo ini terjadi hampir di seluruh dunia dan pada umumnya menyebar

melalui kontak langsung. Paling sering menyerang anak-anak usia 2-5 tahun, namun tidak

menutup kemungkinan untuk semua umur dimana frekuensi laki-laki dan wanita sama.

Sebuah penelitian di Inggris menyebutkan bahwa insiden tahunan dari impetigo adalah 2.8

% terjadi pada anak-anak usia di bawah 4 tahun dan 1.6 persen pada anak-anak usia 5

sampai 15 tahun. Impetigo nonbullous atau impetigo krustosa meliputi kira-kira 70 persen

dari semua kasus impetigo.

Kebanyakan kasus ditemukan di daerah tropis atau beriklim panas serta pada negara-

negara yang berkembang dengan tingkat ekonomi masyarakatnya masih tergolong lemah

atau miskin.

Etiologi

Page | 30

Organisme penyebab dari impetigo krustosa adalah Staphylococcus aureus selain itu,

dapat pula ditemukan Streptococcus beta-hemolyticus grup A (Group A betahemolytic

streptococci (GABHS) yang juga diketahui dengan nama Streptococcus pyogenes). Sebuah

penelitian di Jepang menyatakan peningkatan insiden impetigo yang disebabkan oleh

kuman Streptococcus grup A sebesar 71% dari kasus, dan 72% dari kasus tersebut

ditemukan pula Staphylococcus aureus pada saat isolasi kuman.

Staphylococcus dominan ditemukan pada awal lesi. Jika kedua kuman ditemukan

bersamaan, maka infeksi streptococcus merupakan infeksi penyerta. Kuman S. pyogenes

menular ke individu yang sehat melalui kulit, lalu kemudian menyebar ke mukosa saluran

napas. Berbeda dengan S. aureus, yang berawal dengan kolonisasi kuman pada mukosa

nasal dan baru dapat ditemukan pada isolasi kuman di kulit pada sekitar 11 hari kemudian.

Patogenesis

Pada impetigo krustosa (non bullous), infeksi ditemukan pada bagian minor dari

trauma (misalnya : gigitan serangga, abrasi, cacar ayam, pembakaran). Trauma membuka

protein-protein di kulit sehingga bakteri mudah melekat, menyerang dan membentuk

infeksi di kulit. Pada epidermis muncul neutrophilic vesicopustules. Pada bagian atas kulit

terdapat sebuah infiltrate yang hebat yakni netrofil dan limfosit. Bakteri gram-positif juga

ada dalam lesi ini.

Eksotoksin Streptococcus pyrogenic diyakini menyebabkan ruam pada daerah

berbintik merah, dan diduga berperan pada saat kritis dari Streptococcal toxic shock

syndrome. Kira-kira 30% dari populasi bakteri ini berkoloni di daerah nares anterior.

Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang normal di dalam 7-14 hari, dengan lesi

impetigo yang muncul 7-14 hari kemudian.

Gambaran Klinis

Penyakit ini biasanya asimetris yang ditandai dengan lesi awal berbentuk makula

eritem pada wajah, telinga maupun tangan yang berubah dengan cepat menjadi vesikel

berisi cairan bening atau pustul dengan cepat dan dikelilingi oleh suatu areola inflamasi,

bila mengering akan mengeras menyerupai batu kerikil yang melekat di kulit. Jika diangkat

maka daerah tempat melekatnya tadi nampak basah dan berwarna kemerahan.

Page | 31

Tahap ini jarang terlihat karena kulit vesikel sangat tipis dan mudah rupture. Pada

dasar vesikel terdapat eksudasi, jika mengering akan menjadi krusta warna kuning. Lesi

awalnya kecil (ukuran kira-kira 3-10 mm), tapi kemudian dapat membesar. Bila lesi

sembuh tidak akan meninggalkan bekas. Lesi bias annular, circinata atau bundar

menyerupai Tinea circinata. Lesi satelit dapat terbentuk di sekitar lesi utama yang

disebabkan oleh adanya autoinoculation.

Tanda khas dari impetigo krustosa ini adalah warna kemerahan seperti madu atau

kuning keemasan ’honey-colored’. Pada daerah tropis umumnya terjadi pada anak-anak

yang kurang gizi, erupsinya bias luas dan bereaksi lambat terhadap terapi. Umumnya terjadi

pada daerah-daerah tubuh yang terbuka seperti wajah, mulut, telapak tangan atau leher.

Tempat predileksi di muka, yakni di sekitar lubang hidung dan mulut karena dianggap

sumber infeksi dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat

memecah sehingga jika penderita datang berobat, yang terlihat ialah krusta tebal berwarna

kuning seperti madu. Jika dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke

perifer dan sembuh di bagian tengah.

Streptokkus yang menginfeksi anak-anak dan yang lebih tua tidak berbeda dengan

yang terkena/menyebar pada populasi yang lain, walaupun perlu dipertimbangkan bahwa

tingkat infeksi yang lebih serius bias berbeda dari kedua kelompok umur tersebut. Keluhan

utama adalah rasa gatal. Lesi awal berupa macula eritematosa berukuran 1 – 2 mm, segera

berubah menjadi vesikel atau bula. Karena dinding vesikel tipis, mudah pecah dan

mengeluarkan secret seropurulen kuning kecoklatan. Selanjutnya mengering membentuk

krusta yang berlapis-lapis. Krusta mudah dilepaskan, di bawah krusta terdapat daerah erosif

yang mengeluarkan secret sehingga krusta kembali menebal.

Histopatologi

Gambaran histopatologi berupa peradangan superficial folikel pilosebasea bagian

atas. Terbentuk bula atua vesikopustula subkornea yang berisi kokus serta debris berupa

leukosit dan sel epidermis. Pada lapisan dermis didapatkan reaksi peradangan ringan berupa

dilatasi pembuluh darah, edema dan infiltrasi PMN. Daerah lesi tampak hiperemis, edem

dan infiltrasi netrofil tampak pada vesikel/pustul.

Page | 32

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang untuk menetapkan diagnosis dilakukan biakan

bakteriologis eksudat lesi, biakan secret dalam media agar darah, dilanjutkan dengan tes

resistens. Selain itu kultur dilakukan untuk mengetahui kuman penyebabnya. Baik

staphylococcus maupun streptococcus mudah berkembang pada media aerob, contohnya

blood agar.

Pemeriksaan histopatologi kulit pada infeksi yang sangat superficial yaitu diatas

lapisan epidermis. Pemeriksaan gram dilakukan pada stratum korneum dan lapisan diatas

granuler. Hal tersebut berhubungan dengan akantolisis jaringan sub corneal epidermis.

Hanya sedikit infitrat yang tampak.

Pada pemeriksaan lokalisasi dan efloresensi dari penyakit ini diperoleh bahwa lesi

penyakit ini biasanya terdapat pada daerah yang terpajan, terutama wajah, tangan, leher dan

ekstremitas. Sementara efloresensi / sifat-sifatnya berupa macula eritematosa miliar sampai

lentikular, krusta kuning kecoklatan, berlapis-lapis, mudah diangkat.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis dari lesi. Kultur

dilakukan bila terdapat kegagalan pengobatan dengan terapi standar, biopsy jarang

dilakukan. Biasanya diagnose dari impetigo dapat dilakukan tanpa adanya tes laboratorium.

Namun demikian, apabila diagnosis tersebut masih dipertanyakan, tes mikrobiologi pasti

akan sangat menolong.

- Laboratorium rutin

Pada pemeriksaan darah rutin, lekositosis ringan hanya ditemukan pada 50% kasus

pasien dengan impetigo. Pemeriksaan urinalisis perlu dilakukan untuk mengetahui apakah

telah terjadi glomerulonefritis akut pasca streptococcus (GNAPS), yang ditandai dengan

hematuria dan proteinuria.

- Pemeriksaan imunologis

Pada impetigo yang disebabkan oleh streptococcus dapat ditemukan peningkatan

kadar anti deoksiribonuklease (anti DNAse) B antibody.

Page | 33

- Pemeriksaan mikrobiologis

Eksudat yang diambil di bagian bawah krusta dan cairan yang berasal dari bulla dapat

dikultur dan dilakukan tes sensititas. Hasil kultur bisa memperlihatkan S. pyogenes, S.

aureus atau keduanya. Tes sensitivitas antibiotic dilakukan untuk mengisolasi metisilin

resistar. S. aureus (MRSA) serta membantu dalam pemberian antibiotic yang sesuai.

Pewarnaan gram pada eksudat memberikan hasil gram positif.

Pada blood agar koloni kuman mengalami hemolisis dan memperlihatkan daerah yang

hemolisis di sekitarnya meskipun dengan blood agar telah cukup untuk isolasi kuman,

manitol salt agar atau medium Baierd-Parker egg Yolk-tellurite direkomendasikan jika lesi

juga terkontaminasi oleh organism lain. Kemampuan untuk mengkoagulasi plasma adalah

tes paling penting dalam mengidentifikasi S. aureus. Pada sheep blood agar, S. pyogenes

membentuk koloni kecil dengan daerah hemolisis disekelilingnya. Streptococcus dapat

dibedakan dari Staphylokokkus dengan tes katalase. Streptococcus memberikan hasil yang

negative.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari jenis impetigo ini adalah :

1. Dermatitis atopi

Lesi gatal yang bersifat kronik dan berulang, kering; pada orang dewasa dapat

ditemukan likenifikasi pada daerah fleksor ekstremitas. Sedangkan pada anak sering

berlokasi pada daerah wajah dan ekstremitas ekstensor

2. Dermatofitosis

Lesi kemerahan dan bersisik dengan bagian tepi yang aktif agak meninggi; dapat

berbentuk vesikel, terutama berlokasi di kaki.

3. Ektima

Lesi berkrusta yang menutupi ulkus, jarang berupa erosi; lesi menetap berminggu-

minggu dan dapat sembuh dengan menyisakan jaringan perut jika infeksi meluas hingga ke

dermis.

4. Skabies

Page | 34

Lesi terdiri dari terowongan dan vesikel yang kecil; gatal pada daerah lesi saat malam

hari merupakan gejala yang khas.

5. Varisela

Vesikel berdinding tipis, ukuran kecil, pada daerah dasar yang eritem yang awalnya

berlokasi di badan dan menyebar ke wajah dan ekstremitas; vesikel pecah dan membentuk

krusta; lesi dengan tingkatan berbeda dapat muncul pada saat yang sama.

Penatalaksanaan

Perawatan Umum :

1. Memperbaiki higien dengan membiasakan membersihkan tubuh dengan sabun,

memotong kuku dan senantiasa mengganti pakaian.

2. Perawatan luka

3. Titak saling tukar menukar dalam menggunakan peralatan pribadi (handuk,

pakaian, dan alat cukur)

Sistemik

Pengobatan sistemik di indikasikan jika terdapat factor yang memperberat impetigo

seperti eczema. Untuk mencegah infeksi sampai ke ginjal maka di anjurkan untuk

melakukan pemeriksaan urine. Bakteri pun di uji untuk mengetahui ada tidaknya resistensi

antibiotic. Pada impetigo superficial yang disebabkan streptococcus kelompok A, penisilin

adalah drug of choice. Penisilin oral yang digunakan adalah potassium

Phemmoxymethylpenicilin. Bila resisten bias digunakan oxacilin dengan dosis 2,5 gr/ hari

dan dosis untuk anak-anak disesuaikan dengan umur. Dapat juga digunakan eritromisin

dosis 1,5 – 2,0 g yang diberikan 4 kali sehari.

Penisilin V oral (250mg per oral) efektif untuk streptokokkus atau staphylokokkus

aureus non-penisilin. Penisilin semi sentetis, methicin, atau oxacilin (500mg setiap 4-6 jam)

diberikan untuk staphylokokkus yang resisten terhadap penisilin eritromisin (250mg 4 kali

sehari) lebih efektif dan aman, di gunakan pada pasien yang sensitive terhadap penisilin.

Antibiotic oral diberikan bila :

a. Erupsi memberat dan semakin meluas

Page | 35

b. Anak lain yang terpapar infeksi

c. Bila bentuk nephritogenik telah berlebihan

d. Bila pengobatan topical meragukan

e. Pada kasus yang disertai folliculitis

Topikal

Pengobatan topikal dilakukan apabila krusta dan sisa impetigo telah dibersihkan

dengan cara mencucinya menggunakan sabun antiseptic dan air bersih. Untuk krusta yang

lebih luas dan berpotensi menjadi lesi sebaiknya menggunakan larutan antiseptic atau pun

bubuk kanji. Dapat menggunakan asam salisil 3-6% untuk menghilankan krusta. Bila krusta

hilang maka penyebaranya akan terhenti. Pustule dan bula didrainase. Bila dasar lesi sudah

terlihat, sebaiknya diberikan preparat antibiotic pada lesi tersebut dengan hati-hati sebanyak

4 kali sehari. Preparat antibiotic juga dapat digunakan untuk daerah yang erosive. Misalnya

menggunakan krim neomycin yang mengandung clioquinol 0,5%-1% atau asam salisil 3%-

5%

Komplikasi Infeksi dari penyakit ini dapt tersebar keseluruh tubuh utamanya pada anak-anak. Jika

tidak di obati secara teratur, maka penyakit ini dapat berlanjut menjadi glomerulonefritis (2-

5%) akut yang biasanya terjadi 10 hari setelah lesi impetigo pertama muncul, namun bias

juga terjadi setelah 1-5 minggu kemudian.

Prognosis Secara umum prognosis dari penyakit ini adalah baik jika dilakukan pengobatan yang

teratur, meskipun dapat pula komplikasi sistemik seperti glomerulonefritis dan lain-lain.

Lesi mengalami perbaikan setelah 7-10 hari pengobatan.

4. Jenis-jenis efloresensi / ruam pada kulit

Ruam kulit terbagi dua yaitu :

a. ruam primer adalah ruam kulit yang timbul pertama kali, tidak dipengaruhi oleh trauma

dan manipulasi (garukan, gosokan) seperti: macula, papula, plak,urtika, nodus, nodulus,

vesikel, bula, pustule, dan kista.

Page | 36

b. ruam sekunder adalah ruam yang timbul akibat garukan/gosokan ataupun lanjutan dari

ruam primer, bisa berupa: skuama, krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.

Page | 37

DAFTAR PUSTAKA

Adhi, juanda, et al.,2011, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ke Enam, Jakarta:

FKUI

Anonim. 2011. Dermatology Term. Diakses dari:

http://www2.kumc.edu/fammed/derm/terms.htm

Buku Standar Kompetensi Dokter. Edisi I. Jakarta, 2006. Penerbit: Konsil Kedokteran

Indonesia

Budimulja, Unandar. 2007. Morfologi dan Cara Membuat Diagnosis : Ilmu Kulit

Kelamin. Ed. 5. Jakarta: FKUI.

Ganiswarna, dkk. 1995. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FK UI

Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

Guyton, dkk. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

Kumar, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Robins. Jakarta : EGC

Sherwood, laura. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC.

Wolff Klaus, Johnson Richard Allen, Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical

Dermatology, Sixth Edition, McGraw-Hill, 2009

Page | 38