PENGANTAR QUESIONER

Assalamu’alaikum warohmatullohi wabarokaatuhPuji syukur kahadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan hidayahNya. Sholawat dan

salam semoga tetap terlimpahcurahkan kepada Rosulullah SAW, keluarga, para sahabat dan para penegak risalah dakwah hingga akhir zaman.

Dalam rangka memperbaiki kinerja Departemen Pemberdayaan Lembaga Dewan Eksekutif Pusat (P&K DEP) sabagai pengemban amanah MUNAS VI FULDFK Samarinda, maka kami selaku DEP membuat quesioner tentang Profil Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran (LDFK) di Indonesia. Ini dimaksudkan untuk kelengkapan pembuatan database LDFK di seluruh Indonesia sehingga dapat mempermudah jaringan komunikasi dan kerjasama antar LDFK se-Indonesia. Kami sangat berharap data-data yang kami peroleh akan dapat bermanfaat bagi kelangsungan dakwah kita bersama.

Oleh karena itu kami memohon pihak yang menjadi responden quesioner ini dapat mengisi dengan sebaik-baiknya dan sejelas-jelasnya. Demikian atas perhatiaannya kami ucapkan jazakumullah khoiron katsiiron.Wassalamu’alaikum warohmatullohi wabarokaatuh

Diisi,Pada hari / tanggal :Nama pengisi :Jabatan :

Tandatangan

( )

nb: Setelah selesai mengisi, kami mengharap segera dikirim kembali ke Departemen P&K DEW 2 dengan tenggat waktu pengisian 2 minggu sejak kuisioner ini diterima. Untuk info lebih lanjut dapat menghubungi :

Contact Person : Ahmad Lukman Hakim (08993727266)

Dina Faizatur Rahmah (085645700645) - Difaiza07@gmail.com

Atas perhatian dan kesediaan kerja sama LDF Anda kami ucapkansyukron jazakumullahu khoiron katsiraan

QUESIONER PROFIL LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS KEDOKTERAN

I. IDENTITAS RESPONDEN1. Nama Perguruan Tinggi : ………………………………………..2. Status Perguruan Tinggi : ………………………………………..

□Perguruan Tinggi Negeri □Perguruan Tinggi Swasta : □ Islam

□ Non-Islam □ Umum

□Lain-lain, sebutkan …3. Apakah Perguruan Tinggi Anda sudah ada Lembaga Kegiatan KeIslaman?

□Sudah □Belum

Catatan :Jika jawaban sudah, maka quesioner disampaikan dan diisi oleh Lembaga Kegiatan KeIslaman / LDFK yang ada mulai dari nomor III sampai selanjutnya Jika jawaban belum, maka dilanjutkan ke nomor II (bisa diisi oleh kader di fakultas yang bersangkutan atau oleh pendamping jika belum ada kader di fakultas yang bersangkutan)

II. GAGASAN PENDIRIAN1. Apakah ada rencana untuk mendirikan Lembaga Kegiatan KeIslaman / Lembaga Dakwah Fakultas ?

□Ya □Tidak2. Apa alasan atau kendala sehingga di Perguruan Tinggi Anda tidak memilikinya?Sebutkan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jika ya, maka quesioner dilanjutkan ke pertanyaan no 33. Perangkat atau tahapan apa yang sudah Anda persiapkan ?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....A. SUBJEK DAKWAH3. Apakah di fakultas Anda sudah ada kader penggerak dakwah ?

□ Sudah □ Belum4. Jika sudah, berapa jumlahnya ?……………………………………………………………………………………………………………………B. PROGRAM DAKWAH5. Sudah adakah kegiatan ke-Islaman di fakultas Anda ?

□ Ada □ Belum ada6. Jika ada, bagaimanakah pelaksanaannya ?

□ Rutin tiap tahun/momen □ Insidental (kadang ada, kadang tidak)C. OBJEK DAKWAH7. Apakah lingkungan fakultas Anda kondusif untuk kegiatan ke-Islaman ?

□ Ya □ Cukup □ Tidak8. Bagaimana tanggapan objek dakwah terhadap kegiatan ke-Islaman yang diselenggarakan ?

□ Baik, karena merupakan program wajib fakultas□ Baik, berdasarkan inisiatif sendiri□ Lumayan□ Buruk

D. CIVITAS AKADEMIKA9. Bagaimana tanggapan birokrat kampus terhadap kegiatan ke-Islaman yang diadakan ?

□ Mendukung□ Tidak mendukung, tapi tidak menghambat□ Tidak mendukung dan menghambat

NB : Buatlah analisis sederhana SWOT (Strength, Weakness, Opportunity, sand Threat) tentang kemungkinan pendirian LDF di Perguruan Tinggi Anda. (mohon disatukan dengan file ini dalam .rar)

III. IDENTITAS LEMBAGA DAKWAH FAKULTAS1) Nama LDFK : ………………………………

2) Alamat LDFK : Jl.…………………………… a. Kode pos : ………………………………b. Telepon/Fax. : ………………………………c. Email : ………………………………d. Homepage : ………………………………

3) Kabupaten : ………………………………

4) Provinsi : ………………………………

5) Pulau : ………………………………

6) Tahun berdiri : ………………………………

CONTACT PERSON Nama : ……………………………… Alamat : Jl.………………………… Kode pos ……………Amanah :……………………………….Telepon/Fax. : ………………………………No HP :……………………………….Email : ………………………………Homepage : ………………………………

A. EKSISTENSI LEMBAGA7) Apakah LDFK Anda sudah diakui secara syah oleh pihak birokrasi kampus ditingkat

Fakultas/Universitas ?□Sudah □Belum

8) Bagaimana hubungan LDFK Anda dengan pihak birokrasi kampus?□Baik □Cukup □Kurang

9) Bagaimana tingkat kemudahan LDFK Anda dalam memperoleh dana dari pihak birokrasi kampus?□Mudah □Cukup □Kurang

10) Bagaimana tingkat kemudahan LDFK Anda dalam menggunakan fasilitas-fasilitas yang dimiliki pihak birokrasi kampus?

□Mudah □Cukup □Kurang11) Bagaimana partisipasi dosen terhadap kegiatan LDFK Anda?

□Baik □Cukup □Kurang12) Bagaimana partisipasi mahasiswa terhadap kegiatan LDFK Anda?

□Baik □Cukup □Kurang

B. SARANA DAN PRASARANA13) Apakah LDFK Anda sudah memiliki sekretariat tetap?

□Sudah □Belum14) Fasilitas apa saja yang dimiliki LDK Anda? (boleh diisi lebih dari 1)

□Komputer (jumlah… buah) □Faximile□Ruang rapat □Internet□Telepon □Ruang pertemuan□Lainnya, sebutkan…

C. JARINGAN 15) Apakah Anda mempunyai hubungan jaringan dengan organisasi intra kampus/fakultas yang mampu

membantu Anda dalam mencapai tujuan organisasi?□Sudah □Belum

16) Jika ya, bagaimana kualitas hubungannya?□Baik □Cukup □Kurang

17) Apakah ada program kerja Anda yang dikerjakan bersama-sama melalui konsolidasi bersama elemen intra fakultas lainnya?

□Ada □Tidak18) Jika ada, sebutkan contoh program kerja tersebut!

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19) Apakah ada program kerja Anda yang dikerjakan bersama-sama melalui konsolidasi bersama elemen dakwah antar fakultas/kampus?

□Ada □Tidak20) Jika ada, sebutkan contoh program kerja tersebut!

……………………………………………………………….……………………………………………………………….……………………………………………………………….

D. ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN RUMAH TANGGA ( AD / ART )21) Apakah LDFK Anda sudah memililki AD/ART?

□Sudah □Belum22) Jika belum, apa alasannya?

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………

E. STRUKTUR23) Apakah LDFK Anda sudah memiliki struktur organisasi yang jelas?

□Sudah □Belum24) Jika belum, apa alasannya?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. KADERISASI25) Apakah LDFK anda sudah memiliki alur kaderisasi yang tersusun dalam waktu tertentu?

□Sudah □Belum26) Jika belum, apa alasannya?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

27) apakah LDFK anda sudah memiliki pelatihan-pelatihan manajemen mahasiswa?□Sudah → Lanjut ke 28□Belum → Lanjut ke 30

28) Apakah pelatihan manajemen yang dilakukan LDFK anda mempunyai konsep yang sistematis?□Ya □Tidak

29) Apakah untuk mengikuti suatu pelatihan manageman yang dilakukan LDFK Anda diperlukan syarat telah menempuh pelatihan manajeman pada tahap sebelumnya?

□Ya □Tidak30) Apakah LDFK Anda memiliki program untuk membina kualitas ke-Islaman dari mahasiswa

muslim?□Sudah □Belum

31) Jika belum, apa alasannya?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

32) Untuk membina kualitas keIslaman dari mahasiswa muslim, menurut Anda materi apa yang paling bagus untuk diberikan?a. …………………………………………………………b. …………………………………………………………c. …………………………………………………………d. …………………………………………………………e. …………………………………………………………

BILA LDFK ANDA MEMILIKI PROGRAM UNTUK MEMBINA KUALITAS KEISLAMAN DARI MAHASISWA MUSLIM33) Apa bentuk program untuk pembinaan keIslaman tersebut? (boleh diisi lebih dari 1)

□Dauroh (training Islam)

□Kajian-kajian umum□LainnyaSebutkan……………………………………………

34) Apakah Anda mempunya program mentoring (kajian keIslaman berbentuk kelompok dengan dipandu mentor)?

□Sudah □Belum 35) Jika belum, apa alasannya?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

36) Apakah program mentoring tersebut sudah diakui oleh pihak birokrasi kampus?□Sudah → Lanjut ke 37□Belum → Lanjut ke 39

37) Apakah program mentoring tersebut dikelola secara khusus oleh bidang atau departemen tertentu?□Ya □Tidak

38) Sebutkan bidang atau departemen yang mengelola mentoring tersebut! …………………………………………………………

BILA LDFK ANDA TIDAK MEMILIKI PROGRAM MENTORING39) Apakah ada rencana untuk mengelola program mentoring?

□Ya □Tidak40) Apa alasan/kendala sehingga LDFK anda tidak memiliki program mentoring?

Sebutkan,……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

G. KOMPETENSI41) Apakah LDFK Anda sudah memiliki kegiatan yang sesuai dengan kompetensi keilmuan di fakultas Anda?

□ Sudah □ Belum42) a. Jika sudah, bentuknya seperti apa?

□ Insidental dan belum terorganisasi dengan baik□ Masih meminta bantuan dari luar untuk pengadaannya□ Sudah ada bidang khusus di LDFK yang menangani

Jika sudah ada bidang khusus yang menangani, seperti apakah bentuknya? (contoh : Tim Bantuan Medis, Studi Kedokteran Islam, dll). Tolong dijelaskan secara singkat !……………………………………………………………..……………………………………………………………..……………………………………………………………..……………………………………………………………..……………………………………………………………..

43) Apakah LDFK Anda memiliki afiliasi dengan organisasi kedokteran lainnya? (baik yang bersifat ke-Islaman seperti BSMI, Mer-C maupun yang lainnya). Tolong sebutkan ! Dalam hal ini adalah hubungan antara LDFK Anda dengan organisasi tersebut bukan keberadaan mereka di daerah Anda …………………………………………………………….

…………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………….

H. POLA PERGANTIAN KEPENGURUSAN 44) Apakah LDFK Anda telah memiliki alur pergantian kepengurusan yang jelas?

□Sudah □Belum45) Berapa jumlah pengurus yang resmi tercatat dalam kepengurusan?

(……orang)46) Berapa persen dari jumlah total pengurus resmi tersebut yang aktif?

(……… %)

I. PERLUASAN AKTIVITAS DAKWAH47) Apakah LDFK Anda berpartisipasi aktif di lembaga kemahasiswaan di tingkat Universitas maupun

di tingkat fakultas (BEM/SENAT) ataupun di Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)?□Ya □Tidak

48) Apakah ada kader LDFK Anda yang menduduki posisi tertentu di lembaga tersebut di atas?□Ada □Tidak

49) Apakah posisi ketua pada lembaga tersebut dipegang oleh kader LDFK Anda?□Ya □Tidak

J. PERMASALAHAN UMUM DAN PRIORITAS AKTIVITAS LDFK50) Apakah kendala utama yang dialami LDFK Anda dalam pergerakan dakwahnya ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

51) Sebutkan hal mendesak dan penting yang LDFK Anda butuhkan saat ini !………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

52) Dari aktivitas di bawah ini isilah sesuai bobot prioritas aktivitas yang ada di LDFK Anda dengan melingkari angkanya.

KETERANGAN : sangat prioritas sangat tidak prioritas

1 2 3 4 5 6a. Membuat konsep dan jenjang alur kaderisasi

1 2 3 4 5 6b. Membuat pola rekruitmen yang baik dan sistematis

1 2 3 4 5 6c. Memperjuangkan status legal formal LDK

1 2 3 4 5 6d. Memperbanyak pengurus

1 2 3 4 5 6e. Mengadakan aktivitas dakwah yang bervariatif

1 2 3 4 5 6f. Memperluas jaringan eksternal kampus

1 2 3 4 5 6g. Mengusahakan sekretariat tetap

1 2 3 4 5 6h. Mengusahakan sarana komunikas

1 2 3 4 5 6i. Peningkatan kualitas pemahaman dan keislaman pengurus

1 2 3 4 5 6j. Melibatkan birokrat kampus ke dalam kegiatan LDFK

1 2 3 4 5 6

53) Pada periode kepengurusan saat ini LDFK Anda sedang mengkonsentrasikan pada apa?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NB : Harap di lampirkan : (mohon disatukan dalam file .rar)a. Sejarah singkat LDFK andab. Alur kaderisasi (jika ada, mulai dari perekrutan sampai menjadi pengurus inti)c. Struktur LDFK dan Job Descriptiond. Program kerja LDFKe. SK legalitas LDFK (jika ada )f. SK legalitas Mentoring ( jika ada )

Point e dan f digunakan untuk membantu saudara – saudara kita yang ingin memperjuangkan didirikannya LDFK dan atau program Mentoring dikampusnya, bahwa di kampus - kampus lain telah dilegalkan oleh birokrat