Amalia Amalia Dewi N PDewi N P

PPDS Tahap II aPPDS Tahap II a

Konferensi IlmiahKonferensi Ilmiah

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN KEHAMILAN POSTTERM KEHAMILAN POSTTERM

DENGAN DENGAN OLIGOHIDRAMNIONOLIGOHIDRAMNION

Pendahuluan

• > 42 minggu lengkap atau 294 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir.

• Frekuensi 7%• Penatalaksanaan rumit dan penuh dengan

kontroversi --> induksi persalinan atau penatalaksanaan ekspektatif ?

• berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal

Kehamilan Postterm

Ilustrasi Kasus

• Ny. 25 thn, ke IGD lt 3 RSCM 5/10/05 pkl 20.30• dirujuk puskesmas dengan G1P0A0 post matur,

PK I laten.• H 9 bulan, HTA 13/12/2004, TP 20/09/2005. • Haid 3 bulan terakhir teratur, siklus 28 hari.• Mules-mules jarang 17 jam, keluar darah

lendir(+), keluar air-air(-). Gerak janin aktif.

• ANC PKM, teratur.

• USG trimester I (-)

• USG 19/09/2005: bayi normal, air ketuban cukup.

• RPD/RPK (-)• R obs: menarche 13 tahun, teratur

siklus 28 hari, lama 6 hari, 2-3 pembalut/hari.

• Menikah Januari 2005, G1, KB(-)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

• Status generalis: dbN• Status obstetri:

– TFU 33 cm, puki, 4/5, his 1x/10’/15”, djj132x/menit, TBJ 3200 gram.

– I: v/u tenang

– Io: porsio licin, ostium tertutup, fluor (-), fluksus(-).

– VT: porsio lunak, aksial, p 1 cm, Ø 2 cm, ketuban (+), kepala Hodge I-II, sutura sagitalis lintang

• Pelvimetri klinis: panggul normal sedang, imbang feto-pelvik baik.

• Status generalis: dbN• Status obstetri:

– TFU 33 cm, puki, 4/5, his 1x/10’/15”, djj132x/menit, TBJ 3200 gram.

– I: v/u tenang

– Io: porsio licin, ostium tertutup, fluor (-), fluksus(-).

– VT: porsio lunak, aksial, p 1 cm, Ø 2 cm, ketuban (+), kepala Hodge I-II, sutura sagitalis lintang

• Pelvimetri klinis: panggul normal sedang, imbang feto-pelvik baik.

USG

JPKTH, gerak anak > 2x/10’, DBP 9,0 cm, AC 33 cm, FL 7,1 cm, TBJ 3000 gram. ICA 4, plasenta berimplantasi di fundus, grade III.

Kesimpulan: hamil aterm dengan oligohidramnion.

LABDPL: Hb 11,7g/dL, Ht 35%, leukosit 13700/uL, trombosit 256000/uL, GDS 79 mg/dL.

UL: sedimen leukosit 1-2/LPB, eritrosit 7-9/LPB, BJ 1020, pH 5,0, bakteri (-), protein(-), glukosa(-), keton(-), nitrit(-), esterase leukosit(-).

CTG

Sikap: resusitasi intrauterin, CTG ulang 2 jam pasca resusitasi.

Sikap: resusitasi intrauterin, CTG ulang 2 jam pasca resusitasi.

• frekuensi dasar 140 dpm

• variabilitas

5-10 dpm

• akselerasi(-)

• deselerasi(-)

• gerak janin >2x/20’

• his(+)

SUSPICIOUS

•Dilakukan OCT•Dalam observasi --> ketuban pecah

S: Keluar air2, mules (+), gerak janin (+)

O: St. generalis dbN

St Obstetri:

His 4x/10’/45”, djj 90x/menit

di dalam dan di luar his

I: tampak ketuban mengalir

dari introitus vagina, hijau

kental

VT: Ø lengkap, ket(-),

kep H III+, UUK kiri lintang

GAWAT JANIN PK

II

Percepat PK II dengan ekstraksi vakumPercepat PK II dengan ekstraksi vakum

• Dengan EV lahir bayi laki-laki 3450 g/ 50 cm/ AS 4/6/ BS 40-42mgg.

• Postmaturitas grade III.• PH darah tali pusat 7,14. • Air ketuban hijau kental,

jumlah sedikit. • Dilakukan resusitasi neonatus• Plasenta 500 g, 18x17x3 cm,

PTP 50 cm. • Pada eksplorasi: luka

episiotomi sesuai ruptur grade III --> perineorafi.

• Th/ ventilator• AB: tienam 3x90 mg dan azitromisin 1x27,5 mg.

† Pada perawatan hari ke-25 karena perdarahan paru e.c trombositopenia.

Bayi dirawat di NICU & bag perinatologi• NCB-SMK• Aspirasi mekonium• Sepsis

• Kultur darah: Klebsiella pneumoniae• Foto toraks: aspirasi mekonium

Foto Toraks (usia 1 hari)•Jantung normal•Paru: tampak gambaran patchy infiltrate gambaran aspirasi mekonium

CTG suspicious--> resusitasi

His 3-4x/10’/30”CTG tdk tersedia--> auskultasi

20.30

21.30

00.10

01.10

01.25

PK I latenØ 2 cm

His 1-2x/10’/20”--> OCT

Ket pecahPK IIGawat janin

EV01.50: Lahir by lk3450 g AS 4/6Resusitasi neonatus

Bayi dirawat dgn• NCB_SMK• asp mekonium• sepsis

† dlm perawatan hr ke-25

Ibu dirawat di ruangan selama 1 hari, pulang dlm keadaan baik

Diskusi

• Haid teratur dengan siklus 28 hari• USG trimester I (-)• Usia gestasi ditentukan menurut

haid terakhir 42 minggu• Konfirmasi postpartum:

postmaturitas grade III

G1hamil 42 minggu jpkth, oligohidramnion, PK I laten

• Etiologi?– Kesalahan dalam menentukan taksiran

partus– Faktor risiko: primiparitas, bayi laki-laki

• his 1-2 x/ 10’• dilatasi

serviks 2 cm, fase laten

Bennet et al: aplikasi skrining ultrasonografi pada trimester pertama berhubungan dengan penurunan angka induksi persalinan karena kehamilan postterm yang signifikan (p=0,04, RR=0,37, 95% CI 0,14-0,96).

USG: ICA 4 cm OligohidramnionUSG: ICA 4 cm Oligohidramnion

• Diagnosis oligohidramnion: ICA < 5 cm

• Ketuban pecah (-), anomali janin (-) hipoksia

Evaluasi lebih lanjut

FHR monitoring

Oz et al (2002) --> indeks resistensi arteri renalis lebih tinggi secara signifikan pada kasus dengan oligohidramnion

CTG suspicious• variabilitas

berkurang • akselerasi (-)

CTG suspicious• variabilitas

berkurang • akselerasi (-)

• CTG suspicious + oligohidramnion hipoksia janin.

• Gerak janin (+) hipoksia terkompensasi

• Kapasitas cadangan plasenta? OCT

Dalam proses OCT:Tercapai PK II, gawat janin

Dalam proses OCT:Tercapai PK II, gawat janin

• Studi: peningkatan resistensi aliran darah arteri uterina & umbilikalis tinggi pada kasus OCT (+)

• Kemungkinan pada kasus ini terjadi deselerasi lambat, janin tidak mampu mengkompensasi

• Penurunan variabilitas:– dpt merupakan satu-satunya

manifestasi hipoksia janin pada kehamilan postterm.

– persalinan perabdominam patut dipertimbangkan, walaupun deselerasi variabel berat / deselerasi lambat (-)

air ketuban hijau kental --> mekoniumair ketuban hijau kental --> mekonium

• Mekonium saat persalinan risiko asidemia janin - risiko aspirasi mekonium.

• Terdapat interaksi antara mekonium dan pola kardiotokografi:– CTG abnormal + mekonium

kemungkinan bayi asidosis, lahir dalam kondisi buruk, butuh resusitasi.

Dilakukan ekstraksi vakum

• Indikasi sesuai • & syarat-syarat terpenuhi • Dengan EV lahir bayi laki-laki

3450 gram AS 4/6. • pH darah tali pusat 7,14 -->

asidemia.

• Patologi dasar bayi: sindrom aspirasi mekonium– faktor risiko:

• FHR abnormal• mekonium kental

– evaluasi klinis: gawat nafas – pemeriksaan penunjang: AGD: pH 7,14– pemeriksaan radiologis: sesuai dengan

gambaran aspirasi mekonium.

• Pelepasan mekonium: – keadaan fisiologis pada janin yang

matur, – respons terhadap hipoksia akut pada

akhir kehamilan, dan – respons terhadap hipoksia kronik

intrauterin.

• Mekonium kental: risiko kematian perinatal meningkat 5-7 kali– indikasi untuk monitoring denyut

jantung janin yang kontinyu

• Penatalaksanaan awal:– Pembersihan jalan nafas segera

setelah kepala lahir, sebelum bahu lahir

– bayi tidak bugar segera dilakukan resusitasi neonatus

• Postterm, oligohidramnion, ctg nir-reaktif persalinan segera SC

• Persalinan pervaginam normal: proses yang asidik

• Decission - SC 30’• Dalam periode ini

dilakukan resusitasi intrauterin

• Postterm, oligohidramnion, ctg nir-reaktif persalinan segera SC

• Persalinan pervaginam normal: proses yang asidik

• Decission - SC 30’• Dalam periode ini

dilakukan resusitasi intrauterin

Penatalaksanaan ekspektatifInduksi Persalinan

Kehamilan 41 minggu, tanpa faktor risiko lain

Informed Consent

Monitoring Antenatal

TTK reaktif dan ICA normal

LanjutkanMonitoring Antenatal

FDJP normal

Kontraindikasi Induksi Persalinan

Induksi PersalinanUsia Kehamilan 42

mingguInpartu

Tatalaksana Sesuai

Ya

YaTidak

Tidak Tidak

Ya

Hamil postterm, inpartu

ICA > 5ICA < 5

TTK

TDK (-) atauFDJP > 5

Partus pervaginam dengan

continuous EFM

Seksio Sesarea

TDK (+) atauFDJP < 5

TDK atauFDJP

ReaktifNir-reaktifNir-reaktif Reaktif

Resusitasi, SFAResusitasi, SFA

TTK

ReaktifNir-reaktifReaktifNir-reaktif

Kesimpulan• Kehamilan postterm

berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas perinatal yang meningkat.

• Perawatan prenatal yang adekuat merupakan hal yang esensial dalam pencegahan dan penatalaksanaan kehamilan postterm

• Pada kasus yang tidak berisiko tinggi dapat dilakukan induksi persalinan / melakukan penatalaksanaan ekspektatif pada 41 minggu.

• Postterm dengan oligohidramnion monitoring denyut jantung janin. Jika tidak reaktif sebaiknya SC.

• Persalinan pervaginam: jika janin dinilai mampu mengkompensasi keadaan hipoksia dan stress persalinan pervaginam.

• Sebaiknya digunakan monitoring denyut jantung janin yang kontinyu (continuous electronic fetal heart rate monitoring) sebagai pengawasan intrapartum

• Penatalaksanaan yang efisien dan keluaran yang baik pada kasus kehamilan postterm membutuhkan infrastruktur yang baik dan koordinasi yang baik antara ahli kebidanan dan kandungan, staf bidan atau perawat, staf kamar operasi, ahli kesehatan anak, serta pasien sendiri beserta keluarganya

Terima Kasih