LAPORAN JAGA IGD Tgl 16 Juni 2015

LAPORAN JAGA PDWTgl 20 Agustus 2015Supervisor Jaga : dr. Vera Abdullah, SpPD

Dokter PPDS jaga: 1. dr. Sylva Nazli 2. dr. T.M Reza TandiTim Jaga PDW: 1. Fakhrul Gamal Putra2. Lia Subhan3. Diana4. Isnanil Husna5. Intan Mauliana6. Silvia Mandayani

Nama pasien: Ny. H Umur: 72 tahun Alamat: Meulaboh No. RM: 1.06.18.39 Pembiayaan: BPJSIdentitasPukul 18.40 WIBPasien diterima di Ruang Non bedah

Dilakukan primary survey:

TD :140/90 mmHg, FN. 98 x/menit, RR. 26 x/menit,Suhu 38,2 derajat celcius.

Airway (A) = BebasBreathing (B) = Spontan, FP 26 x/mntCirculation (C) = FN 98 x/menit, regulerDisability (D)= GCS 15 (E4M6V5)Exposure (E)= -Anamnesis

Keluhan Utama :Demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang6 Hari SMRSDemam sejak 6 hari SMRS. Demam tidak disertai menggigil, demam naik turun, tidak tentu waktunya kadang sore hari, kadang pagi. Sesak nafas (-), batuk (+), disertai dahak , batuk berdarah (-). Pasien merasa lemas tanpa disertai keringat malam. Riwayat penurunan berat badan > 10 kg dalam 2 bulan terakhir. Nafsu makan menurun selama 2 minggu terakhir, saat ini makan hanya 1-2 sendok. Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati, perut dirasakan tidak kembung. BAK lancar 4-6 kali sehari, dengan volume tiap BAK aqua gelas, riwayat BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-), nyeri saat BAK (-) dan BAB warna kuning, riwayat BAB hitam (-), riwayat gusi berdarah (-). Sebelumnya pasien dirawat di RS Cut Nyak Dhien selama 2 malam.

Riwayat Penyakit Sekarang1 tahun yll riwayat hipertensi, dengan tensi tertinggi 150/90 mmHg, namun pasien tidak kontrol teratur dengan keluhannya ituRiwayat penyakit dahulu :Hipertensi (+) 1 tahun.DM (-)Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama

Riwayat penggunaan obat : IV. Cefotaxin 1 g/12 jam IV. Ranitidin 1 amp/12 jam IV. Metoclopramid 1 amp/8 jam IV. Furosemid 1 amp/8 jamNovomix 10-0-10 IU

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :Pasien seorang petani, riwayat pergi ke sawah dan memegang pupuk (+)Pemeriksaan FisikSensorium : Compos mentis, GCS : E4M6V5 TD: 140/90 mmHg, FN: 98 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR: 26 x/menit, Suhu : 38,2 C BB: 55 kg TB: 160 cm IMT: 21,48 kg/m2

Kulit : Sawo matang, turgor cukupKepala : NormocephaliWajah : Kesan normalRambut : Hitam, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera tidak ikterikT/H/T : Tidak ada sekret dan darah Mulut : Bibir basah, atrofi papil lidah (-), candidiasis oral (-), Leher : JVP R -2 cmH2O, KGB tidak terabaThorak depan : simetris, vesikular (+/+), retraksi (-), spider nervi (-)Thorak belakang : simetris, vesikular (+/+), retraksi (-), spider nervi (-)Pemeriksaan FisikJantung:Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Kanan: batas jantung kanan 1 cm dari linea Parasternalis dextra Kiri: batas jantung kiri pada 1 cm ke lateral dari linea midklavikularis sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I > II reguler, HR: 98 x/ menit. Gallop tidak adaParu-paru: Inspeksi: simetris Palpasi: Fremitus kanan = Fremitus kiriPerkusi: Sonor menurun di 1/3 lapangan bawah paru kanan dan kiriAuskultasi: Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+) basah kasar 1/3 bawah paru kanan dan kiri, Wheezing (-/-)Pemeriksaan FisikAbdomenInspeksi: Simetris, distensi (-)Palpasi: Soepel, lien, Balotement tidak teraba, hepar tidak teraba , Nyeri tekan (-).Perkusi: Timpani.Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal

EkstremitasPucat (-/-), Edema tungkai (-/-), palmar eritem (-/-)

EKG 20 Agustus 2015Irama: SinusQRS rate : 84 x/menitAxis : NormoaxisGel P : 0,04 sPR interval : 0,16 sQRS comp : 0,06 sST elevasi : (-)ST depresi : (-)T inverted: (-) QS pattern: (-)LVH/ RVH : (-)/(-)VES: (-)S Persistent: (-)Kesimpulan: Sinus ritme, HR 84 x/menitPemeriksaan PenunjangLaboratorium (20-08-2015)Hb : 8,9 g/dLHt : 27 %Eritrosit : 3,3 x106/ mm3 Leukosit : 250 x 103/mm3Trombosit: 41000/m3Diftel : 0/0/0/1/43/56CT/ BT : 5/ 2MCV : 81.8MCH : 27Anti Dengue IGM (-)Anti Dengue IGG (-)

Na : 141 mmol/LK : 2,3 mmol/LCl : 98 mmol/LKGDS : 170 mg/dLUreum : 50 mg /dLCreatinin : 0,67 mg /dL

Pemeriksaan PenunjangLab IPDHb : 6,2 g/dlLED : 40 mm/jam pertama

UrinalisaWarna : kuningKekeruhan : jernihPH : 6,0Protein : -Bilirubin : -Urobilinogen: + Reduksi : +1

Rontgen Thorax PA

Foto Layak baca :Identitas (+) Ny. HalimahTrakea : posisi medialSub kutis: emfisema (-)Tulang iga kanan dan kiri : fraktur (-)Sela iga tidak melebarParenkim paru kiri dan kanan : hiperaerasi (-), infiltrat (+)2/3 paru kananCTR : 52 %Sudut costofrenikus kanan dan kiri tajamDiafragma Kesimpulan : Paru pneumonia dan jantung normal

Daftar Masalah:1. AMLPneumoniaReaksi hiperglikemiaHipertensi Stage IIHipokalemia Berat

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana1. AML

- Riwayat opname sebelumnya (-) - Riwayat terpapar pupuk (+)Gusi berdarah (-)Demam sejak 1 minggu yll

Laboratorium: Hb : 8, 9 g/dlLeukosit : 250200/lTrombosit : 41000/lDiftel : 0/0/0/1/43/56

dipikirkan kemungkinan lain disebabkan oleh ALL

MDTBMP Terapi non farmakologis Tirah baring

Terapi farmakologisIVFD NaCl 0,9 % 30 tetes

MonitoringPerdarahan (hematemesis, melena dan gusi )Folket VS

Edukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi penyakit yang diderita dan kemungkinan penyebab.

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana2. PneumoniaDemama (+) sejak 6 hari SMRSBatuk (+)Sesak (-)Lab : leukositosis

PF/. Perkusi: Sonor menurun di 1/3 lapangan bawah paru kanan dan kiri - Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+) basah kasar 1/3 bawah paru kanan dan kiri, Wheezing (-/-)PSI : 75, kelas resiko III : Rawat inap singkat

Dipikirkan Pneumonia disebabkan oleh HAP dan kemungkinan lain disebabkan disebabkan oleh TB Paru Sputum BTA SPS kultur sputum dan STAB

Terapi Non FarmakologisO2 2-4 l/I nasal kanul (K/P)Farmakologi- IV. Ceftriaxon 2 g/24 jam (skin test)Planing Monitoring: foto thorak ulang setelah terapi antibiotikEdukasi Menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab demam salah satunya disebabkan paru-paru dan memakaikan masker pada pasien

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana3. Reaksi hiperglikemia Riwayat DM (-)DM baru diketahui 1 minggu iniKGDS 300 mg/dl

Lab :KGDS masuk 170 mg/dlKGDS 1 minggu yll 300 mg/dl

Urinalisa KGDN dan KGD 2 jam PP Funduskopi HbA1cTerapi Non Farmakologis Diet DM 1900 Kkal/ hari

Farmakologis -

Edukasi Menjelaskan kepada keluarga tentang pemriksaan selanjutknya tentang diabetes

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana4. Hipertensi Stage I

Hipertensi sejak 1 tahun yllRiwayat bengkak kaki (-)Riwayat cepat capek dengan aktivitas ringan (-)Kontrol tidak teraturLab : proteinuria (-)- TD : 140/90 mmHg Urinalisa FunduskopiEchocardiography

Terapi Non Farmakologis

FarmakologisAmlodipin 1 x 5 mg

Planing Monitoring: perdarahan

Edukasi Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya minum obat secara teratur

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana4. Hipokalemia berat

Lemas (+)Makan kurang sejak 2 mingguMuntah (-), diare (-) lab : kalium 2,3Kebutuhan kalium :Kalium yang diinginkan kalium sekarang x 1/3 BB= 3,5 -2,3 x 1/3 (55)= 22 meq

PF/.Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+)Ektremitas : pucat (+/+)

MDT Retikulosit

Terapi Non Farmakologis

Farmakologis Drip Kcl 22 meq dalam NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Planing Monitoring: Kalium post koreksi

Edukasi Menjelaskan kepada keluarga tentang pemasangan NGT

TERIMA KASIHTERIMA KASIH