Slide 1

INFEKSI MENULAR SEKSUALOleh: dr.Ninda Sari,Sp.KK, M.KesBerdasarkan penyebab1. Bakteri:N.gonorrhoeae, C.trachomatis, Gardnerella vaginalis, Haemophillus ducreyi, Streptococcus Group B, Treponema pallidum, Mycoplasma pathogen, Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum2. Ektoparasit:Phtyrius pubis, Sarcoptes scabiei3. VirusHPV, Herpes Simplex Virus (HSV), Hepatitis B Virus, Cytomegalovirus (CMV), Molluscum contangiosum virus dan Human immunodeficiency virus (HIV)

Berdasarkan penyebab4. Protozoa:Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica dan Giardia lamblia5. JamurCandida albicanBERDASARKAN GEJALA UTAMASekret uretra (duh tubuh):- Uretritis GO (UG)- Uretritis non GO (UNG)Ulkus:- Ulkus durum (SIFILIS)- Ulkus Mole (CHANCROID)- Limfogranuloma Venereum (LGV)- Granuloma Inguinale- Herpes GenitalisFluor albus:- Kandidiasis vulvovaginalis (KVV)- Bakterial vaginosis (BV)- Trichomoniasis

Diagnosis dan Penatalaksanaan Infeksi Gonokokus dan Klamidia

Pembimbing :dr. Andi Sastri Zainuddin, Sp.KKProf. Dr. dr. H. Muh. Dali Amiruddin, Sp.KK(K)dr. A. M. Adam, Sp.KK(K) Ninda SariSubdivisi Infeksi Menular SeksualBagian Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFK UNHAS-RS Wahidin Sudirohusodo MakassarPria UretritisWanita Uretritis & ServisitisArea urogenital, anorektal, faring & konjungtivaKontak seksualgenito-genital, anogenital atau orogenitalPartus Infeksi neonatal (urogenital)Keterbatasan fasilitas laboratorium didiagnosis dan diterapi tanpa konfirmasi mikrobiologi~Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatisPendahuluan1Gejala KlinisUrogenital pada priaUrogenital pada wanita RektalFaringealKehamilanNeonatalInfeksi N.gonorrhoaea atau C.trachomatisPrepubertas

N.gonorrhoeae:90% asimptomatisBergejala faringitis/tonsilitis (eritem, edema & eksudat purulen)C.trachomatis : asimptomatis

2Manifestasi klinisKriteria klinisKriteria diagnostikUretritisSekret uretra, disuria, gatal di meatus, sering miksi, pembesaran kelenjar getah bening inguinal yang nyeri.Dapat terjadi komplikasi lokal berupa tisonitis, litritis, cowperitis.Hapusan gram atau kultur atau NAATs positifEpididimitis Pembengkakan dan nyeri testis, demamKultur atau NAATs positifProktitisGejala minimal hingga berat, dimulai dengan pruritus anal minimal, sekret mukopurulen, perdarahan, tenesmus dan konstipasiKultur atau NAATs positifServisitisSekret vagina, abnormal bleeding, nyeri selama intercourse, eritema dan edema serviks. Komplikasi lokal yang sering terjadi yakni bartholinitis.Hapusan gram atau kultur atau NAATs positif Manifestasi klinis infeksi N.gonorrhoeae pada pria dan wanita3Manifestasi klinisKriteria klinisKriteria laboratorium Diduga DiagnostikNGUDisuria, sekret uretraHapusan Gram uretra: > 5 PMN (pembesaran 1000x); piuriaKultur atau NAATs positif (spesimen uretra atau urin)Epididimitis akutDemam, nyeri epididimis atau testis, massa epididimis.Sama dengan NGUKultur atau NAATs positif (spesimen aspirasi epididimis)Proktitis akut(non-LGV strain)Nyeri rektal, sekret, perdarahan; anoskopi abnormal (sekret mukopurulen, perdarahan spontan atau diinduksi).Hapusan Gram rektal: > 1 PMN (pembesaran 1000x)Kultur atau NAATs positifProktokolitis(LGV strain)Nyeri rektal berat, sekret, hematokesia; anoskopi abnormal (seperti proktitis) dengan lesi sampai di kolon; limfadenopati.Sama dengan proktitis akutKultur atau NAATs positifServisitis mukopurulenSekret serviks mukopurulen, edema serviks, perdarahan spontan atau diinduksi di serviks.Hapusan Gram serviks: > 30 PMN (pembesaran 1000x) Kultur atau NAATs positif (spesimen serviks atau urin)PIDNyeri abdomen bawah, adneksa nyeri pada pemeriksaan pelvis, sekret mukopurulen sering didapatkan.Sama dengan servisitis mukopurulenKultur atau NAATs (serviks, urin, epididimis, tuba)Manifestasi klinis infeksi C.trachomatis pada pria dan wanita4Diagnosis LaboratoriumPem. Lab. Direct immunofluorescence assay (DFA) Enzyme immunoassay (EIA) Nucleic acid amplifications test (NAATs)Mikroskopis langsungKultur5Pem. Mikroskopik langsungPositifRaguNegatifDiplokokus gr (-) di dlm & sekitar PMNDiplokokus gr (-) ekstraselatau intraselTidak ada diplokokus gr(-) Cepat, tidak mahal, cukup spesifik Kekurangan : subjektifitas & tidak untuk spesimen rektal dan faring Anak perempuan kurang berarti Mima polymorpha & MoraxellaN. gonorrhoeae

6Pem. Mikroskopik langsungC. trachomatis

Yodium

GiemsaBadan inisial (BI)Ungu tuaBadan inisial (BI)Coklat Tidak dianjurkan asimptomatik & inf. subakut 71Pem. Mikroskopik langsungSumber spesimenSensitifitasSpesifisitasWanita - Kanal endoserviks45-65%90-97% - VaginaBelum diteliti - Uretra16% - Kanal analTidak direkomendasikan - FaringTidak direkomendasikanPria - Uretra (simtomatik)95-99%97-98% - Uretra (asimtomatik)69%86% - Kanal anal (dengan sekret mukopurulen)57%87% - FaringTidak direkomendasikan8Kultur N. gonorrhoeaeStandar baku diagnosis GOKondisi optimal spesifitas & sensitifitas tinggiMedium padat selektif MTM, ML, NYC, GC-LectMedium non nutritif atau nutritifKultur

9Sumber spesimenSensitifitas diagnostikWanita - Kanal endoserviks86-96% - Vagina55-90% - Uretra60-86% - Kanal anal70-85% - Orofaring50-70%Pria Heteroseksual:Uretra (simtomatik)Uretra (asimtomatik)94-98%84% Homoseksual:Uretra (simtomatik)Kanal analOrofaring94-98%70-85%50-70%10Kultur C. trachomatisStandar acuan validitas tes baruT4 spesimen uretra anterior () & endoserviks()M4 transport medium, FlexTrans mediumKultur11Tes oksidase :larutan tetrametil-atau dimetilparafenilen-diamin 1% permukaan koloni bakteri (+) jika koloni berwarna merah muda/ungu /ungu kehitamanKoloni bakteri di potongan kertas (Bac-tident Oxidase) yang mengandung reagen/indikator naftol dan dimetilparafenilen-diamin (NaDi) 20-60 detik biru sampai biru tuaKelemahan tes oksidase ini adalah tidak spesifik untuk N.gonorrhoeaeTes oksidase positif Tes fermentasiMedium : modified cystine-tryptic digest agar-base (CTA) agar + karbohidrat (glukosa, maltosa, sukrosa)Tes ini tidak perlu diinkubator CO2

Metode Biokimiawi N.gonorrhoeae12Deteksi antigen: Enzyme immunoassay (EIA)Direct fluorescent antibody (DFA)Nucleic acid-based techniques:- Nucleic acid hybridization test (DNA probe)- Nucleic acid amplification test : PCR, LCR, SDA, TMA13MetodeNon kulturMikroskopisKulturDeteksi DNATes amplifikasi PCR LCRSensitivitas95%85-100%85%89-97%95-100%Spesifisitas98-100%100%98%98-100%KeuntunganCepat, murahBaku emas, dapat diketahui sensitifitas antibiotikCepat, tidak memerlukan adanya organisme hidupTidak dibutuhkan organisme hidup, sangat sensitif, pengambilan sample spesimen non-invasif dan dapat mendeteksi C.trachomatis dari spesimen yang sama.KerugianKurang sensitif untuk wanita, tidak efektif untuk spesimen faring dan rektalMemerlukan waktu 48 jam untuk tumbuh dan waktu tambahan untuk identifikasiMahal, sensitifitas antibiotik tidak dapat dilakukan, baik untuk spesimen uretra pria dan endoserviks Mahal, perlu tenaga ahli khusus dan tidak dapat dilakukan uji sensitifitas antibiotikNon kulturKarakteristik Pem. Deteksi N.gonorrhoeae14Cara PemeriksaanSensitifitasSpesifisitasUrin priaUrin wanitaEndoserviks wanitaCulture--40-85%100%Direct fluorescent antibody (DFA)40-95%-50-90%>95%Enzyme immunoassay (EIA)40-94%15-92%0-100%>99%Nucleic acid hybridization (DNA probe)--60-100%>99%Nucleic acid amplification tests (NAATs)75-100%44-100%56-100%>99%Non kulturSensitifitas & spesifitas metode diagnostik C.trachomatis 15PenatalaksanaanFasilitas diagnostik1.Resistensi antimikroba2.Efek samping rendah3.Harga murah, efektifitas 4.16Pasien yang terinfeksi oleh N.gonorrhoeae biasanya koinfeksi dengan C.trachomatis, direkomendasikan (CDC ) dual-antibiotic therapy (terapi gonore + klamidia)

Terapi anti-klamidia tidak diberikan jika diagnosis spesifik C.trachomatis telah disingkirkanPenatalaksanaan17Rekomendasi WHORekomendasi CDCRekomendasi US dan European STDRegimen pilihan:Ciprofloxacin 500 mg PO dosis tunggal, atauAzithromycin 2 gram PO dosis tunggal, atauCeftriaxone 125 mg IM dosis tunggal, atauSpectinomycin 2 gram IM dosis tunggalRegimen alternatif:Kanamycin 2 gram IM dosis tunggal, atauTrimethoprim (80 mg)/ sulfamethoxazole (400 mg) 10 tablet/hari PO selama tiga hari.Regimen pilihan:Ceftriaxone 125 mg IM dosis tunggal, atauCefixime 400 mg PO dosis tunggal, atauCiprofloxacin 500 mg dosis tunggal, atauOfloxacin 400 mg dosis tunggal, atauLevofloxacin 250 mg dosis tunggalRegimen alternatif:Spectinomycin 2 gram IM dosis tunggal, atauCeftizoxime 500 mg IM dosis tunggal, atauCefoxitin 2 gram IM ditambah probenecid 1 gram PO dosis tunggal, atauCefotaxime 500 mg IM dosis tunggal, atauGatifloxacin 400 mg PO dosis tunggal, atauNorfloxacin 800 mg PO dosis tunggal, atauLomefloxacin 400 mg PO dosis tunggalRegimen pilihan:Ceftriaxone 125 mg IM dosis tunggal, atauCefpodoxime 400 mg PO dosis tunggal, atauCiprofloxacin 500 mg PO dosis tunggal, atauCefixime 400 mg PO dosis tunggalRegimen alternatif:Spectinomycin 2 gram IM dosis tunggal, atauKanamycin 2 gram IM dosis tunggal, atauGentamicin 240 mg IM dosis tunggalGonore anogenital tanpa komplikasi18Rekomendasi CDCRekomendasi European STDRegimen pilihan:Ceftriaxone 125 mg IM dosis tunggal, atauCiprofloxacin 500 mg PO dosis tunggal.DitambahTerapi untuk klamidia jika infeksi klamidia belum disingkirkanRegimen pilihan:Ceftriaxone 250 mg IM dosis tunggalRegimen alternatif:Ciprofloxacin 500 mg PO dosis tunggal, atauAzithromycin 2 gram PO dosis tunggal.Infeksi faring N.gonorrhoeaeInfeksi anogenitalInfeksi faringRegimen pilihan:Ceftriaxone 125 mg IM dosis tunggal, atauCefixime 400 mg PO dosis tunggalDitambahTerapi untuk klamidia jika infeksi klamidia belum disingkirkanRegimen pilihan:Ceftriaxone 125 mg IM dosis tunggalDitambahTerapi untuk klamidia jika infeksi klamidia belum disingkirkanGonore anogenital/faring (MSM) + riw. bepergian19Cefixime 400 mg PO atau ceftriaxone 250 mg IM dosis tunggal

Tidak dianjurkan golongan quinolone dan tetracycline pada wanita hamil (!!!!)

Wanita yang intoleran terhadap cephalosporine spectinomycin 2 gram IM dosis tunggalGonore pada kehamilan20Rekomendasi WHORekomendasi CDCRekomendasi European STDRegimen pilihan:Ceftriaxone 50 mg/kg IM dosis tunggalRegimen alternatif:Kanamycin 25 mg/kg IM dosis tunggal (maksimum 75 mg), atau Spectinomycin 25 mg/kg IM dosis tunggal (maksimum 75 mg)Terapi topikal: irigasi dengan cairan salinHospitalisasiRegimen pilihan:Ceftriaxone 25-50 mg/kg IV/IM dosis tunggal (maksimum 125 mg)Terapi topikal: irigasi dengan cairan salinRegimen pilihan:Ceftriaxone 25-50 mg/kg IV/IM dosis tunggal (maksimum 125 mg), atauCefotaxime 100 mg/kg IM dosis tunggalTerapi topikal: irigasi dengan cairan salinGonococcal opthalmia neonatorum (GCON)21Aplikasi 1% silver nitrate solution, 0,5% erythromycin ointment atau 1% tetracycline ointment sekali aplikasi segera setelah lahirtidak tersedia 2,5% povidone-iodine sekali aplikasi sajaTerapi sistemik juga perlu diberikan.Rekomendasi WHORekomendasi CDCRegimen pilihan:Ceftriaxone 50 mg/kg IM dosis tunggal (maksimum 125 mg)Regimen alternatif:Kanamycin 25 mg/kg IM dosis tunggal (maksimum 75 mg), atauSpectinomycin 25 mg/kg IM dosis tunggal (maksimum 75 mg)Regimen pilihan:Ceftriaxone 25-50 mg/kg IV/IM dosis tunggal (maksimum 125 mg)Profilaksis GCON22Anak BB > 45 kgAnak BB < 45 kg dengan infeksi gonore non komplikataAnak BB < 45 kg dengan bakteremia atau arthritisAnak BB > 45 kg dengan bakteremia atau arthritisRegimen yang diberikan sama dengan regimen dewasaRegimen pilihan:Ceftriaxone 125 mg IM dosis tunggalRegimen alternatif:Spectinomycin 40 mg/kgBB IM dosis tunggal (maksimum 2 mg)Regimen pilihan:Ceftriaxone 50 mg IV/IM, sekali/hari (maksimum 1 gram), selama 7 hariRegimen pilihan:Ceftriaxone 50 mg IV/IM, sekali/hari, selama 7 hariInfeksi N.gonorrhoeae pada anak23Rekomendasi WHORekomendasi CDCRegimen pilihan:Doxycycline 2x100 mg PO selama 7 hari, atauAzithromycin 1 gram PO dosis tunggalRegimen alternatif:Amoxycillin 3x500 mg PO selama 7 hari, atauErythromycin 4x500 mg PO selama 7 hari, atauOfloxacin 2x300 mg PO selama 7 hari, atauTetracycline 4x500 mg PO selama 7 hariRegimen pilihan:Azithromycin 1 gram PO dosis tunggal, atauDoxycycline 2x100 mg PO selama 7 hariRegimen alternatif:Erythromycin base 4x500 mg PO selama 7 hari, atauErythromycin ethylsuccinate 4x800 mg PO selama 7 hari, atauOfloxacin 2x300 mg PO selama 7 hari, atau Levofloxacin 1x500 mg PO selama 7 hari.Infeksi C. trachomatis anogenital tanpa komplikasi24Rekomendasi WHORekomendasi CDCRegimen pilihan:Erythromycin base atau erythromycin ethylsuccinate 4x500 mg PO selama 7 hari, atauAmoxycillin 3x500 mg PO selama 7 hariKontraindikasi diberikan doxycycline, ofloxacin dan tetracycline.Regimen pilihan:Azithromycin 1 gram PO dosis tunggal, atauAmoxicillin 3x500 mg PO selama 7 hariRegimen alternatif:Erythromycin base 4x500 mg PO selama 7 hari, atauErythromycin base 4x250 mg PO selama 14 hari, atauErythromycin ethylsuccinate 4x800 mg PO selama 7 hari, atauErythromycin ethylsuccinate 4x400 mg PO selama 14 hariInfeksi C. trachomatis selama kehamilan25Rekomendasi WHORekomendasi CDCRegimen pilihan:Erythromycin syrup 50 mg/kg/hari, 4 dosis terbagi, selama 14 hariRegimen alternatif:Trimethoprim 40 mg dan sulfamethoxazole 200 mg PO, 2x/hari, selama 14 hariRegimen pilihan:Erythromycin base atau ethylsuccinate 50 mg/kg/hari PO, empat dosis terbagi, selama 14 hari.Anak BB < 45 kgAnak BB > 45 kgAnak umur > 8 tahunRegimen pilihan:Erythromycin base atau ethylsuccinate 50 mg/kg/hari, empat dosis terbagi, selama 14 hari.Regimen pilihan:Azithromycin 1 gram PO dosis tunggal.Regimen pilihan:Azithromycin 1 gram PO dosis tunggal, atauDoxycycline 2x100 mg selama 7 hari.Chlamydial opthalmia neonatorumInfeksi C. trachomatis pada anak26Komplikasi EpididimitisEpididimitis ringan - sedangEpididimitis beratRegimen yang direkomendasikan:Ceftriaxone 250 mg IM dosis tunggal, ditambah doxycycline 2x100 mg selama 10 hari, atauOfloxacin 2x300 mg PO selama 10 hari, atauLevofloxacin 500 mg PO selama 10 hari.HospitalisasiRegimen pilihan:Tobramycin atau gentamicin 1,5 mg/kg IV/8 jam, atauOfloxacin 400 mg IV/12 jam27PID ringan sedangPID beratIstirahat 1-3 hari atau sampai gejala hilang dan menghindari coitusRegimen pilihan:Levofloxacin 500 mg PO dosis tunggal, atauOfloxacin 2x400 mg PO selama 14 hariDengan atau tanpa Metronidazole 2x500 mg PO selama 14 hariRegimen alternatif:Ceftriaxone 250 mg IM dosis tunggal, atauCefoxitin atau cefotetan 2 gram IM, ditambah probenecid 1 gram dosis tunggal, atauCephalosporine generasi ketiga lainnya (seperti ceftizoxime, cefotaxime)Ditambah Doxycycline 2x100 mg selama 14 hari Dengan atau tanpaMetronidazole 2x500 mg selama 14 hari.HospitalisasiRegimen pilihan:Cefotetan 2 gram IV/12 jam, atauCefoxitin 2 gram IV/6 jamDitambahDoxycycline 2x100 mg IV/PO sampai 14 hariRegimen alternatif:Clindamycin 900 mg IV/8 jam, ditambah gentamicin 2 gram/kg IV atau IM kemudian diikuti dosis maintenance 1,5 gram/kg IV atau IM/8 jam, atauOfloxacin 400 mg IV/12 jam, atauLevofloxacin 500 mg IV, sekali sehariDengan atau tanpaMetronidazole 500 mg IV/8 jamAtauAmpicillin/sulbactam 3 gram IV/6 jam, ditambah doxycycline 2x100 mg PO/IVKomplikasi Pelvic inflammatory disease (PID)28

Manajemen penatalaksanaan uretritis pada pria29

Manajemen penatalaksanaan servisitis pada wanita30