Borang KT 1/Pin.98

BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI KURSUS INDUKSI / MENGULANG UJIAN AKHIR

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA A. BUTIR-BUTIR PERIBADI No. Fail Peribadi :

1. Nama : 2. No. KP: (Lama) (Baru) 3. Jantina : 4. Bangsa : 5. Tarikh & Tempat Lahir : *6. Status Bujang 7. No. Tel.: Kahwin 8. Alamat Pejabat / Sekolah : 9. Alamat Rumah :

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. Gelaran Jawatan : 2. Gred Jawatan : 3. Tarikh Lantikan tetap (Ke Skim Sekarang) : 4. No. Rujukan SPP.: *5. Lantikan : Biasa KPSL 6. Jika lantikan KPSL (Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan )

*7. Kumpulan Perkhidmatan :

Pengurusan dan Profesional

Sokongan

Mahir / Separuh Mahir / Tidak Mahir ( Sertakan salinan fotostat Surat Pelantikan ke Jawatan Tetap bersama-sama dengan borang permohonan )

C. BUTIR-BUTIR KELAYAKAN PERGURUAN ;

1. Nama Institusi Berkursus (Maktab Perguruan / Universiti) 2. Kelulusan Perguruan (KPLI / Dip. Pendidikan / KPLD / Dip. Perguruan Malaysia)

D. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI :

1. Tarikh : Dari Hingga 2. Anjuran : *3. Keputusan : Lulus Gagal Belum Diketahui *4. Jika gagal nyatakan Bahagian :

PSK UAK

( Untuk Kumpulan 1 sahaja. Sertakan salinan slip keputusan gagal )

Tarikh : (Tandatangan Pemohon)

* (Sila tandakan √ pada petak yang berkenaan) E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Tandatangan Ketua Jabatan : Nama :

Tarikh : Cop Jabatan :