1

LEMBAGA PELABUHAN JOHOR JALAN MAWAR MERAH 2 PUSAT PERDAGANGAN PASIR GUDANG 2 81700 PASIR GUDANG JOHOR DARUL TA’ZIM

Tel : 07 - 253 4000 Faks : 07 - 252 3730 Web : www.lpj.gov.my

(Diisi oleh pemohon)

HAD PELABUHAN PASIR GUDANG HAD PELABUHAN TANJUNG PELEPAS

1. NAMA SYARIKAT :

2. ALAMAT SYARIKAT :

3. NAMA WAKIL :

4. NO. TEL PEJABAT / (HP) :

5. NO FAKS :

6. PERMOHONAN BARU (NEW) :

7. MEMPERBAHARUI LESEN (RENEW)

:

*NOTA Syarikat pemohon wajib mempunyai alamat yang beroperasi di negeri Johor. Kelulusan permohonan ini tertakluk pada budi bicara pengurusan Lembaga Pelabuhan Johor.

PERMOHONAN LESEN PERKHIDMATAN SOKONGAN

BAHAGIAN 1

LPJ/M-BLS

2

(Diisi oleh pemohon) ARAHAN: Sila tanda (√) diruang yang disediakan

*PEMBEKALAN PERKHIDMATAN HANYA DIBENARKAN DIKAWASAN PELABUHAN (P.G & PTP) SAHAJA

KOD JENIS PERKHIDMATAN PERMOHONAN BARU DOKUMEN

YANG DIPERLUKAN

MEMPERBAHARUI PERMOHONAN DOKUMEN YANG

DIPERLUKAN

CAJ LESEN 6 BULAN –

LESEN BARU (RM)

CAJ LESEN 1 TAHUN

(RM)

1 Ejen Fret (Freight Forwarders) Surat Permohonan Syarikat

Borang Permohonan (LPJ/M-BLS)

SSM Beralamat Operasi Di Johor

Borang 49 Dan 24 Terkini

Profile Syarikat

Salinan surat berdaftar dengan Kastam (GST) dan No GST dari Kastam

Nota:

Kod 1-17 tertakluk kepada perintah cukai barang dan perkhidmatan (0 GST) [P.U. (A) 272/2014] – 13 Okt 2014

Surat Permohonan Syarikat

Borang Permohonan (LPJ/M-BLS)

Butiran Prestasi Syarikat (Salinan Inbois)

Penyata Kewangan Syarikat 3 Bulan Terkini

Lesen Lama LPJ

SSM Beralamat Operasi Di Johor

Borang 49 & 24

Surat Pengesahan Daripada Kastam dan No GST dari Kastam Atau Operator Johor Port Berhad / Pelabuhan Tanjung Pelepas

Nota:

Kod 1-17 tertakluk kepada perintah cukai barang dan perkhidmatan (0 GST) [P.U. (A) 272/2014] – 13 Okt 2014

525 1025

2 Operator Gudang (Warehouse Operators)

525 1025

3 Operator Intolasi (Installation Operators)

525 1025

4 Operator Depoh Kontena Kosong Di Dalam Pelabuhan (On-Dock Depot)

525 1025

5 Cargo Surveyor 525 1025

6 Kerani Hitung Banding (Tally Clerk) 525 1025

7 Stevedoring / Cargo Handling / Trimming Gang

525 1025

8 Lashing Dan Unlashing 525 1025

9 Pewasapan Kontena (Fumigation) 525 1025

10 Pembekalan Perkhidmatan Stevedoring Gears / Pembekalan Perkhidmatan Safety Net

525 1025

11 Pembekalan Perkhidmatan Jentera Punggah

525 1025

12 Pembersihan Tumpahan Dagangan Berbahaya

525 1025

13 Pembekalan Perkhidmatan Jentera Kren 525 1025

14 Pembekalan Perkhidmatan Jentera Konveyor

525 1025

15 Pengendalian Dagangan Pukal 525 1025

16 Packing / Unpacking 525 1025

17 Membekalkan Perkhidmatan Pemandu Kenderaan Dari / Ke Kapal – Kapal RoRo

525 1025

18 Ship Chandling

275 525

19 Stuffing And Unstuffing 275 525

20 Penyelaman 275 525

21 Bekalan Air Tawar 275 525

22 Bunkering 525 1025

23 Pembaikan & Pembekalan Alat Ganti Kapal

275 525

24 Pembaikan Dan Pembekalan Alat Ganti Jentera (Crane, Conveyor, Rtg Dan Lain2 Jentera Punggah)

525 1025

25 Sisa Buangan Sampah Domestik 275 525

26 Mooring 275 525

27 Pembuangan & Penerimaan Sisa Kapal

275 525

BAHAGIAN 2

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN

3

DOKUMEN TAMBAHAN BAGI KOD YANG BERKAITAN

28 Penyelaman Senarai penyelam yang mempunyai

lessen daripada badan yang diktiraf Senarai penyelam yang

mempunyai lessen daripada badan yang diktiraf

29

Bunkering Kaedah Operasi Bunker: a) Road Tanker

b) Barge

c) Saluran paip – Barge

Pelan Kecemasan Tumpahan Minyak (Oil Spill Response Plan)

Lesen PDA 2-Bunkering daripada KPDNKK

Maklumat lengkap kapal – (b) dan (c)

Surat Pengesahan / sokongan daripada pembekal utama minyak (PETRONAS, SHELL, PETRON, CHEVRON, BHP dan setaraf)

Lesen “Domestic Shipping Licence” – (b)

Pendaftaran kapasiti muatan dan no. plat kenderaan – (a)

Lesen jeti yang dibenarkan – (c)

Lesen PDA 2-Bunkering daripada KPDNKK

Maklumat lengkap kapal – (b) dan (c)

Surat Pengesahan / sokongan daripada pembekal utama minyak (PETRONAS, SHELL, PETRON, CHEVRON, BHP dan setaraf)

Lesen “Domestic Shipping Licence” – (b)

Pendaftaran kapasiti muatan dan no. plat kenderaan – (a)

Lesen jeti yang dibenarkan – (c)

Salinan Permit Petroleum (Jabatan Laut) – (b)

30 Pembuangan & Penerimaan Sisa Kapal

Lesen / Permit Kementerian Alam Sekitar

Lesen / Permit Kementerian Alam Sekitar

31

Sisa Buangan Sampah Domestik

Sisa sampah sarap / bukan sisa berjadual – Lesen Daripada Pihak Berkuasa Tempatan

Sisa sampah sarap / bukan sisa berjadual – Lesen Daripada Pihak Berkuasa Tempatan

32

Gargo Survey Syarikat Ukur (Survey Company) dan pegawai hendaklah berlesen daripada badan yang diktiraf

Syarikat Ukur (Survey Company) dan pegawai hendaklah berlesen daripada badan yang diktiraf

33

Pembersihan Tumpahan Dagangan Berbahaya

Surat pengesahan / sokongan daripada Jabatan Laut

Surat Lantikan daripada Operator Pelabuhan / Terminal

Surat pengesahan / sokongan daripada Jabatan Laut

Surat Lantikan daripada Operator Pelabuhan / Terminal

PERAKUAN PEMOHON

Bahawasanya saya/kami mengakui bahawa segala butiran maklumat yang dinyatakan di atas dan dokumen sokongan yang dikemukan adalah benar serta ianya maklumat terkini syarikat. Saya/kami akan mematuhi syarat-syarat yang terkandung di dalam dokumen TERMA & SYARAT LESEN PERKHIDMATAN SOKONGAN (LPJ/M/0002) dan undang-undang yang dikuatkuasakan dari semasa ke semasa oleh Lembaga Pelabuhan Johor dan penggendali pelabuhan. Saya/kami faham sekiranya maklumat yang dikemukan adalah tidak benar/palsu, pihak Lembaga Pelabuhan Johor Berhad mengambil apa-apa jua tindakan yang bersesuaian.

COP SYARIKAT (NAMA & TANDATANGAN SAKSI (1))

Tarikh:

(NAMA WAKIL PENGURUSAN SYARIKAT

DAN TANDATANGAN)

Tarikh:

4

(Diisi oleh pemohon) ARAHAN: Sila tanda (√) diruang yang disediakan

HAD PELABUHAN PASIR GUDANG HAD PELABUHAN TANJUNG PELEPAS

KOD JENIS PERKHIDMATAN JENIS

PERMOHONAN

KOD JENIS PERKHIDMATAN

JENIS PERMOHONAN

PG01 Ejen Fret (Freight Forwarders) TP01 Ejen Fret (Freight Forwarders)

PG02 Operator Gudang (Warehouse Operators)

TP02 Operator Gudang (Warehouse Operators)

PG03 Operator Intolasi (Installation Operators)

TP03 Operator Intolasi (Installation Operators)

PG04 Operator Depoh Kontena Kosong Di Dalam Pelabuhan (On-Dock Depot)

TP04 Operator Depoh Kontena Kosong Di Dalam Pelabuhan (On-Dock Depot)

PG05 Cargo Surveyor TP05 Cargo Surveyor

PG06 Kerani Hitung Banding (Tally Clerk) TP06 Kerani Hitung Banding (Tally Clerk)

PG07 Stevedoring / Cargo Handling / Trimming Gang

TP07 Stevedoring / Cargo Handling / Trimming Gang

PG08 Lashing Dan Unlashing TP08 Lashing Dan Unlashing

PG09 Pewasapan Kontena (Fumigation) TP09 Pewasapan Kontena (Fumigation)

PG10 Pembekalan Perkhidmatan Stevedoring Gears / Pembekalan Perkhidmatan Safety Net

TP10 Pembekalan Perkhidmatan Stevedoring Gears / Pembekalan Perkhidmatan Safety Net

PG11 Pembekalan Perkhidmatan Jentera Punggah

TP11 Pembekalan Perkhidmatan Jentera Punggah

PG12 Pembersihan Tumpahan Dagangan Berbahaya

TP12 Pembersihan Tumpahan Dagangan Berbahaya

PG13 Pembekalan Perkhidmatan Jentera Kren

TP13 Pembekalan Perkhidmatan Jentera Kren

PG14 Pembekalan Perkhidmatan Jentera Konveyor

TP14 Pembekalan Perkhidmatan Jentera Konveyor

PG15 Pengendalian Dagangan Pukal TP15 Pengendalian Dagangan Pukal

PG16 Packing / Unpacking TP16 Packing / Unpacking

PG17 Membekalkan Perkhidmatan Pemandu Kenderaan Dari / Ke Kapal – Kapal RoRo

TP17 Membekalkan Perkhidmatan Pemandu Kenderaan Dari / Ke Kapal – Kapal RoRo

PG18 Ship Chandling TP18 Ship Chandling

PG19 Stuffing And Unstuffing TP19 Stuffing And Unstuffing

PG20 Penyelaman TP20 Penyelaman

PG21 Bekalan Air Tawar TP21 Bekalan Air Tawar

PG22 Bunkering TP22 Bunkering

PG23 Pembaikan & Pembekalan Alat Ganti Kapal

TP23 Pembaikan & Pembekalan Alat Ganti Kapal

PG24 Pembaikan Dan Pembekalan Alat Ganti Jentera (Crane, Conveyor, Rtg Dan Lain2 Jentera Punggah)

TP24 Pembaikan Dan Pembekalan Alat Ganti Jentera (Crane, Conveyor, Rtg Dan Lain2 Jentera Punggah)

PG25 Sisa Buangan Sampah Domestik TP25 Sisa Buangan Sampah Domestik

PG26 Mooring TP26 Mooring

PG27 Pembuangan & Penerimaan Sisa Kapal

TP27 Pembuangan & Penerimaan Sisa Kapal

BAHAGIAN 3

JENIS PERKHIDMATAN

5

COP & TARIKH DOKUMEN LENGKAP : / /

DISEMAK OLEH :

__________________________________________

PERMOHONAN DISOKONG / TIDAK DISOKONG

Cop Nama dan Pengesahan Ketua Unit :

Tarikh :

ULASAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KELULUSAN PENGURUS BESAR

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

…………………………………………………………….

PENGURUS BESAR

LEMBAGA PELABUHAN JOHOR

Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

ASAS PERTIMBANGAN