peringatan penting: baru sahaja sila...

BAHAGIAN PERKHIDMATAN FARMASI

JABATAN KESIHATAN NEGERI …………………………

BORANG PERMOHONAN LESEN RACUN JENIS A / B / E /

PERMIT NATRIUM HIDROKSIDA (NaOH)

PERINGATAN PENTING:

BORANG INI HANYA UNTUK PERMOHONAN BARU SAHAJA

SILA PASTIKAN BORANG PERMOHONAN DAN DOKUMEN SOKONGAN ADALAH LENGKAP

PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPROSES

Kegunaan

Sila Tandakan [ √ ] Dalam Kotak Yang Berkaitan. Pilih SATU Sahaja Pejabat CPF

Lesen Racun Jenis A [Ahli Farmasi]

Runcit Borong Borong & Runcit

Lesen Racun Jenis B [Pemborong]

Import & Borong Import & Mengguna

Jualan Borong Import / Jual Makanan Ternakan (Feedmiller)

Lesen Racun Jenis E [Import & Mengguna Natrium Hidroksida (NaOH)]

Permit Membeli, Menyimpan dan Mengguna Natrium Hidroksida (NaOH)

A MAKLUMAT AM

1 Nama Pemohon: …………………………………………………………………………………………………………………….

2 No KP Pemohon: ……………………………………………………………………... Jantina: Lelaki / Perempuan *

3 No Passport *Bukan Warganegara Malaysia+ ………………………… Jantina: Lelaki / Perempuan *

4 Nama Syarikat / Perniagaan: ………………………………………………………………………………………………

5 Alamat Syarikat: ……………………………………………………………………………………………….......................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B MAKLUMAT PEMOHON

6 Kelayakan Akademik: ………………………………………………………………………………………………………………..

7 Jawatan Pemohon: ……………………………………………………………………………………………………………………

8 No Pendaftaran Ahli Farmasi (Lesen Racun Jenis A sahaja) : …………………………………………

9 No Sijil Pengekalan Tahunan Ahli Farmasi (Tahun Semasa): ……………………………………………

(Lesen Racun Jenis A sahaja)

10 Alamat Rumah : ………………..………………………………………………………………………………………………………….

………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….

11 No Tel (Rumah): …………………………… No Tel (Bimbit): ………..………………… E-mail: ……………………..

12

[Untuk Negeri Sabah dan Sarawak sahaja]

B MAKLUMAT SYARIKAT / PERNIAGAAN

13 Nama Pada Papan Tanda: ………………………………………………………………………………………..

14 No Tel: ……………………… No Faks: ……………………….. E-mail: …………………………………..

15 No Lesen Perniagaan Tahun Semasa dengan : ………………………………………………………

Pihak Berkuasa Tempatan

16 No Pendaftaran Syarikat / Perniagaan : …………………………………………………………………

17 Hari & Waktu Bekerja Syarikat / Perniagaan: ………………………………………………………...

* Potong yang tidak berkenaan

[ 1 ]

Gambar

pemohon

Tempoh Lesen/Permit: ……………… hingga ……….. Tahun …………………………

Fail Rujukan: ………………………………………………………………..

No Permit Kerja / Permastautin Tetap:…..……………………………………

C MAKLUMAT STOR

18 Alamat Stor Bahan Racun (Jika berlainan dari no 5) :

[Tidak boleh melebihi 3 stor berasingan]

i. ……………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

No Tel Stor: ……………………………… No Faks: ……………………..

ii. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………


iii. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….


19 Nama Pembantu / Penjaga Stor: …………………………………………………………………………..

D MAKLUMAT RACUN YANG DIPOHON

20 Senarai Racun Yang dipohon[ Hanya Untuk Lesen Racun Jenis B sahaja]

[Sertakan Lampiran Jika Ruang Tidak Mencukupi]

i. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

ii. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

iii. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

21 Permohonan Mengimport & Mengguna Natrium Hidroksida (NaOH) [Hanya untuk Lesen Racun Jenis E sahaja] /

Membeli, Menyimpan & Mengguna Natrium Hidroksida (NaOH) *

(a) Kuantiti NaOH Pepejal) : ……………………………………………… Kg / Tahun

(b) Kuantiti NaOH (Cecair) : ……………………………………………… Kg / Tahun

(c) Tujuan Penggunaan : …………………………………………………………………

E MAKLUMAT PEMILIKAN LESEN RACUN/PERMIT DAHULU (Jika berkaitan)

22 Syarikat/Perniagaan/Institusi Dahulu : ……………………………………………………………………………………..

23 Alamat : …………..…………………………………………………………………………………………………………………………

………….………………………………………………………………………………………………………………………………………

24 Jenis Lesen / Permit : A / B / E / Permit Natrium Hidroksida *

25 No Daftar Lesen / Permit Dahulu : ………………………………………………………………………………….

26 No Siri Lesen / Permit Dahulu : ………………………………………………………………………………………

27 Tarikh Kuatkuasa Lesen / Permit Dahulu : …………………………………………………………………………………

F PENGALAMAN KERJA SEMASA DI SYARIKAT / PERNIAGAAN /INSTITUSI KERAJAAN

28 Nama Syarikat/Perniagaan/Institusi Kerajaan ………………………………………………………………………

29 Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

30 Jawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

31 Tarikh Perletakan Jawatan *Bagi Institusi Kerajaan Sahaja+:..…………………………………………

(Sila sertakan surat kelulusan perletakan jawatan)


[ 2 ]

i. Nama …………………………………………………………….. No KP……………………………….

ii. Nama ……………………………………………………………..No KP……………………………….

iii. Nama …………………………………………………………….No KP……………………………..

G DOKUMEN SOKONGAN

1 Saya Sertakan Dokumen-Dokumen Berikut. [Sila Tandakan √ Pada Kotak Yang Berkenaan+

(a) Salinan Kad Pengenalan Pemohon / Pembantu / Penjaga Stor

(b) Salinan Passport [ Bagi Bukan Warganegara Malaysia]

(c) Salinan Surat Perlantikan Jawatan dari Majikan

(d) Salinan Sijil Pengekalan Tahunan (ARC) / Pendaftaran Penuh

[Bagi Lesen Racun Jenis A sahaja]

(e) Salinan Perakuan Perbadanan Syarikat (Borang 9 / Borang 13)

Sijil Pendaftaran Perniagaan (Borang A dan D)

(f) Salinan Return Giving Particulars in Register of Directors,

Managers and Secretaries (Borang 49)

(g) Salinan Return of Allotment of Shares (Borang 24)

(h) Salinan Lesen Perniagaan dengan Majlis Tempatan

(i) Salinan Pendaftaran Pertubuhan Perbadanan (Bodies Corporate) Tahun

Semasa (Seksyen 13 (3) Akta Pendaftaran Ahli Farmasi 1951) [Jika berkaitan]

(j) Pelan Lantai Premis Farmasi & Lokasi Stor Penyimpanan Racun

(k) Peta Lokasi Syarikat/Perniagaan

(l) Permit Kerja/Permastautin Tetap [Bagi Negeri Sabah & Sarawak Sahaja]

(m) Surat Kelulusan Perletakan Jawatan Institusi Kerajaan [Jika Berkaitan]

H BAYARAN DAN PERAKUAN

1 Bersama Ini Saya Sertakan Bayaran Berikut. Sila Tandakan [ √ ] Dalam Kotak Berkenaan

Percuma Untuk Lesen Racun Jenis A Sahaja (Ahli Farmasi)

RM 100. 00 Untuk Lesen Racun Jenis B / E *

RM 20.00 Untuk Permit Natrium Hidroksida (NaOH)

Dalam Bentuk Money Order / Wang Pos / Bank Deraf * Bernombor ………………………

Atas Nama 'PENGARAH KESIHATAN NEGERI ………………………………………..'

2 Saya dengan ini mengakui:

i (a) Menyediakan tempat khas untuk menyimpan bahan racun lengkap dengan papan tanda

RACUN' dalam Bahasa Malaysia dan Bahasa Inggeris

(b) Menyediakan semua rekod dan dokumentasi

(c) Merekod semua pembelian/import dan penjualan/eksport bahan racun mengikut Akta

yang berkuatkuasa.

ii Bahawa semua keperluan, peraturan, syarat serta kelulusan daripada Pihak Berkuasa Tempatan, Jabatan

Bomba dan Penyelamat, Jabatan Alam Sekitar, Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerja dan lain-lain

Agensi Kerajaaan telah dipenuhi dan dipatuhi berhubung dengan permohonan ini.

iii Bertanggungjawab sepenuhnya ke atas semua urusan berhubung dengan pengendalian bahan racun.

iv Saya adalah kakitangan yang bekerja di syarikat yang beralamat tersebut di atas. Saya tidak memegang

v Lesen/Permit asal akan diserahkan kepada Pegawai Pelesenan jika :-

(a) Tamat perkhidmatan

(b) Permohonan tambahan racun bagi Lesen Racun jenis B

(c) Permohonan tambahan kuantiti Natrium Hidroksida (NaOH)

vi Semua maklumat yang diberikan adalah benar dan pihak jabatan berhak menolak permohonan ini jika

didapati sebaliknya dan membatalkan lesen / permit sekiranya syarat permohonan tidak dipatuhi

Tandatangan Pemohon: ………………………………………… Tandatangan Majikan: ……………………………………………….

Nama Pemohon: ……………………………………………………. Nama Majikan: ………………………………………………………….

Tarikh: ……………………………………………………………………. Jawatan: …………………………………………………………………….

Cop Syarikat:

sebarang lesen racun dimana-mana syarikat/perniagaan lain

I KEPUTUSAN PERMOHONAN

Ulasan Ketua Penolong Pengarah Farmasi (Kuatkuasa) [KPP(K) / KPP]:

Permohonan DICADANG / TIDAK DICADANG *

Permohonan TIDAK DICADANG atas sebab: …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ulasan Timbalan Pengarah Kesihatan Negeri (Farmasi) [TPKN(F)]:

Permohonan DISYOR / TIDAK DISYOR *

TIDAK DISYOR atas sebab: ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………

(Nama & Cop Jawatan)

Keputusan Pengarah Kesihatan Negeri :

Permohonan DILULUS / TIDAK DILULUS *

TIDAK DILULUS atas sebab: ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………



[ 4 ]

………………………………………..


BAHAGIAN PERKHIDMATAN FARMASI

JABATAN KESIHATAN NEGERI …………………………………..

Tuan / Puan,

SLIP PENERIMAAN

Dimaklumkan Money Order/Wang Pos/Bank Deraf * Bernombor ………………………dan borang

permohonan telah diterima daripada ……………………………………...dari Syarikat …………………………...……….. bagi

Permohonan Lesen Racun Jenis (A / B / E ) /Permit Natrium Hidroksida (NaOH) *

Tandatangan Pegawai Penerima: ……………………………………..

Nama Pegawai Penerima : ……………………………………………………

Tarikh : ……………………………………………………


PERINGATAN KEPADA PEMOHON:

1 BAGI PERMOHONAN PEMBAHARUAN LESEN / PERMIT UNTUK TAHUN BARU, BORANG

PERMOHONAN PERLU DIKEMUKAKAN KE PEJABAT CAWANGAN PENGUATKUASA FARMASI NEGERI

SELEPAS 30 SEPTEMBER DAN SELEWAT-LEWATNYA PADA 31 OKTOBER SETIAP TAHUN BAGI

MEMASTIKAN LESEN/PERMIT TAHUN BARU DAPAT DIPROSES SEBELUM 1 JANUARI.

2 SILA PASTIKAN BORANG PERMOHONAN DAN DOKUMEN SOKONGAN ADALAH LENGKAP.

PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPROSES

[ 5 ]

peringatan penting: baru sahaja sila...

Documents