BORANG PERMOHONAN USAHAWAN KECIL (PENJAJA)

1. Pemohon mestilah warganegara Malaysia.

2. Pemohon berumur dari 18 tahun hingga 65 tahun sahaja yang layak memohon.

3. Proses kelulusan tapak adalah bergantung kepada kekosongan petak / laporan teknikal.

4. Keutamaan akan diberi kepada warga Shah Alam.

5. Pemilihan juga adalah berdasarkan kepada kriteria atau kelayakan yang ditetapkan oleh Majlis.

6. Semua permohonan akan diproses berdasarkan prosedur yang telah ditetapkan melalui Mesyuarat Jawatankuasa Mengkaji &Memproses Permohonan Lesen pada setiap bulan.

7. Permohonan dianggap gagal sekiranya pemohon tidak menerima apa-apa jawapan daripada Majlis selepas tiga (3) bulan daritarikh permohonan diterima.

MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Jabatan Pelesenan, Tingkat 13 (Lif A) Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. TEL: 603-5505133 Ext : 1317 dan 1486 FAKS: 603-55120226 E-MEL: mbsa@mbsa.gov.my LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my

1. Borang ini hendaklah diisi dengan terang menggunakan HURUF BESAR

2. Sila tanda () dalam kotak-kotak yang berkenaan sahaja

3. Sila kembalikan borang ini beserta satu (1) salinan dokumen-dokumen berkaitan

4. Bayaran proses permohonan adalah berjumlah RM10.00 dan perlu dijelaskan semasa menghantar borang permohonan

Pasar Malam Gerai

Pasar Pagi Pasar

Bazarena Shah Alam Kiosk

Penjaja Sementara Lain-lain. Nyatakan;

Trak Bergerak (Food Truck)

Sila tanda (√) bagi dokumen yang berkaitan.

1. Salinan Kad Pengenalan Pemohon 5. Salinan Kad Pengesahan Orang Kelainan Upaya(OKU) Daripada Jabatan Kebajikan Masyarakat(Jika Berkaitan)

2. Salinan Pendaftaran Perniagaan/ Syarikat

(ROB/ ROC) (Jika ada)6. Salinan Surat Kebenaran/ Perjanjian Penyewaan

(Bagi Premis/ Gerai/ Pasar Bukan Milik Majlis)

3. Salinan Dokumen Pengesahan Tempat

Tinggal;

7. Pelan Lokasi Bagi Permohonan Penjaja;

a) Pelan Lokasi Tapak

a) Bil Cukai Taksiran Terkini

(Dalam Kawasan Shah Alam)b) Gambar Tapak, Pandangan Hadapan Dan Sisi

b) Bil Elektrik/ Air

(Luar Kawasan Shah Alam)

8. Salinan Pengesahan Pendapatan;

a) Slip Gaji (Bekerja Dengan Majikan)

c) Perjanjian Penyewaan/ Surat

Pengesahan Tuan Rumah

(Bagi Penyewa Dalam Kawasan Shah

Alam)9.

b) Penyata Bank Terkini (Bekerja Sendiri)

Resit Bayaran Proses Permohonan (Untuk Kegunaan Pejabat)

4. Salinan Sijil Kematian/ Surat Cerai

(Bagi Status Janda/ Duda)

10. Salinan Pendaftaran Kenderaan

`Food Truck’ (Jika ada)

BPLP.PIN.5/PRO/LS-06B/LAM1

KATEGORI PERNIAGAAN YANG DIPOHON

Permohonan Baru Permohonan kali ke -

DOKUMEN LAMPIRAN (1 Salinan Dalam Saiz A4)

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

No. Rujukan Permohonan: ____________________

_____________________

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

8. Permohonan yang berjaya akan dimaklumkan melalui surat.

9. Bagi permohonan penjaja sementara dan penjaja statik bermotor, lokasi yang tidak dibenarkan adalah di simpang jalan, tempat letak kereta, jalan persiaran, hadapan sekolah, jalan utama dan lorong belakang.

10. Jenis jualan yang dibenarkan bagi permohonan tapak penjaja sementara dan penjaja statik bermotor adalah makanan dan

minuman yang berbungkus sahaja.

11. Satu permohonan untuk satu jenis jualan sahaja.

12. Jenis jualan yang tidak dibenarkan bagi tapak penjaja sementara dan penjaja statik bermotor adalah:

a) Makanan bergoreng

b) Minuman air tebu/air kelapa

c) Makanan berbakar (Ayam percik/Kambing bakar/Ikan bakar/Kepak ayam/Sate)

d) Ayam golek/Kambing golek/Itik golek

e) Nasi Campur

13. Pemohon yang mempunyai tunggakan kompaun/ tidak menjelaskan bayaran cukai pintu tidak akan dipertimbangkan.

1. Nama Pemohon :

2. No. Kad Pengenalan : - - -

3. Bangsa : Melayu Cina India Lain-lain Nyatakan:……………………..

4. Tarikh Lahir : 4. Umur : Tahun 5. Jantina : Lelaki Perempuan

6. Status : Bujang Berkahwin Duda/Janda Orang Kelainan

Upaya (OKU)

7. Negeri Kelahiran :

8. Alamat Tempat Tinggal :

9. Status Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Menyewa Keluarga

10. No. Telefon Rumah : 11. No. Telefon Bimbit :

12. Email :

B. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN YANG DIPOHON

13. Pekerjaan Sekarang :

14. Jenis Pekerjaan :

(Nyatakan Jika Bekerja Sendiri)

15. Alamat Majikan :

16. No. Tel. Majikan :

17. Pendapatan Sebulan : 18. Nama Suami / Isteri :

19. No. Kad Pengenalan Suami/ : - - Isteri

20. Status Kewarganegaraan : Warganegara Bukan Warganegara Suami/ Isteri 21.Pekerjaan Suami/Isteri : 22. Pendapatan Sebulan : 23. Jumlah Tanggungan : 24. Senarai Nama Tanggungan :

Bil.

Nama

No. K / P

Bersekolah / Bekerja

Umur

Hubungan

1. Jenis Jualan Yang Dipohon : ………………………………………………………………

2. Lokasi / Alamat Dipohon :

R M .

R M .

C. PENGAKUAN PEMOHON

Berjaya Gagal

3. Masa Perniagaan Dipohon : Pagi (7.00am-12.00pm) Petang (1.00pm-6.00pm)

Malam (7.00pm-12.00am)

4. Jenis Premis Perniagaan : Gerai Pasar Kiosk

Kediaman Tanah Lapang

Lain-lain (nyatakan) ……………………………….

5. Lesen sedia ada yang dikeluarkan oleh MBSA (termasuk yang dimiliki oleh suami/ isteri) :

Bil. Jenis Lesen Tahun diperolehi Jualan Seksyen/ kawasan No. Lesen

6. Pengalaman berniaga : tahun

Dengan ini saya........................................................... No. Kad Pengenalan ................................... mengaku bahawa semua maklumat yang tercatat di dalam borang ini dan lampiran-lampiran yang disertakan adalah benar belaka.

...................................... Tandatangan Pemohon Tarikh :

KEGUNAAN PEJABAT

1. No. Rujukan : ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………

2. Tarikh Mesyuarat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Keputusan : KIV : ………………………………………………………………………………………….

4. Tarikh Surat Dikeluarkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. No. Rujukan Surat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. No. Akaun Lesen : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

GAMBAR DARI HADAPAN LOKASI GAMBAR DARI BELAKANG LOKASI

GAMBAR DARI SISI LOKASI GAMBAR SEKITAR LOKASI

MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Jabatan Pelesenan, Tingkat 13 (Lif A) Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan TEL: 603-5505133 Ext : 1317 / 1486 / 1699 / 1700 FAKS: 603-55120226 LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my