'S' i{.idiH,l ;}-.1

. \ - .\{lclr'/,-Y.jt:r\ '-- ())-1r:1,"*," ! ^/kjr

.lA I] ;!T'A N lltll'IRIIIIKAN i'I1I{A I{.IAI,AN'f UN AIJI)LJi, ITAZAI{,

306..1 ti IPO I-t, I)lil{ A I< }},\ ii Li I- lt I D7i. i IA N.

'l"elclon : ()5-5()l 5000 lTuli.v :05 527 727:i

,,1 MALAYSIA: ITAI(YA.| DIDAHULUI(AN, PENCAI,AIAN I}I{JTAMNI(AN"

ItLri. i(arni

'l'arikh

: .i.Pel.Pl<.(Al\l)4882/21(

Sern ua Pengetu:rlGir rtr Ilesrl rSckolah Mencngth clan }f.entllhF{cgcri Peral<.

'l'u a n,

PERATURAN PERJALANAN PEGAWAI AWAruI KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN

PERSENDIRIAN

Dengarr lrormatnya perlcara di atas aclalah dirtriLrl<

Z. Sebagairnana tuln/puan sedia mal<[um, rlibawah Pekeliting I]crkhidrnatan Bilangan 8

l'alirrn 2004 dan SLrrnt llcl<eliling Arl Bilangan 3 'i-ahurr 2013, sernua l)egarvai Perl<hiclrnatan

Awa* termasul< lantil<arr lrertaraf kontrak atau sementara perlu mendapatlcrlrr lcebertaran cla|ipacla

KctLra jabatzrn untul< keluar Negara atas rtrttsan persendiriatr clengan menggunakan borang di

Lrrnpiran 1, Lampiran 2 dan.iuga Lampiran A-

3. Sefiubyngan itu, bagi mernastikan prosedr-rr lawatan clipatuhi senlur perlnohonirrt

Iely:rtan helu:rr Neglrl atrs rrrusan persendirian perlu dil<ernrrhirk:rrt tlirl* 3 stlinlrr ke lJnit

Ilcrl<hidrnatan,,Iabatan Pcntlitlikan Pcrak selturirng-kurangnyil 21 hari scbelunr taril<h

peguy,ai meninggall<tn Ncgrrrn. Permohonan yang diterimzrllewat clari tenlpoh bcrkenaan rrl<an

clikembalikan clan ticlal< akan cliproses tanpa sebarang raytlan. Sekiranya pegawai tetap

rne6eruslcan perfalanarr, pihak kerajaan tidal< al<an bertanggungiawab terhaclap perlindLrngzrrl

irsurzins l<esihatan pegawai berkenaan sekiranya lrerlal<u sebarang l<eiacliiin yang tidak cliingini

sepanjiing bcrada rlilr,rar Negara. Sul<acita dirnal<lr-rmlcan pcrjalirnan kelr-rar Negara tanpa

I<ebenaran tindal<an tataterlib boleh dil<enakan l<eatas pegar.vai.

4. Pegawai Penclidikan Daerah clan Pengetuzr/Curu Besar perln menra.stil<trn CLrti Rehat

l(has/ Cuti Rehat yang clilLrlLrskan aclalah rnengikr-rt tempoh perkhiclnratan yi'urg berlcelayakarr

sc:l<irarrya melibatkan se si persekolahan. Bersarna-salna ini dilepilkan :-

Scm uzr Pegarv* i l'cndid il<ir lt I)acrt hNcgeri Peralt

r.i. l.

4.2.

4.3

, o4o r /sa rP

Serrerai Scmak Permohorran l-awatan Keluar Negara

permohorran Perjalanan Pegawai Awam Ke Luar Neglra At;rs lJrtrslrn Persendirian --

Lanrpiran 1

13olang Pengisytiharan Per"jalanan Pegarvai Awam Keltrar Negara Atas Llrlrsan

Persendirian - I-ampiran 2

" C I N'lA I !.t\ l:{ B t\ l'f ,1,\ A K |-Ll "

(S i ! tt ur lat kt n rrrj t rli,tn p r.irt fu t I i tr i o pnlti lrt !tcrh r t b r u t14 )

l.;,*}-. trt&lW

*"ll:'i,e131'"",T;-*

4.4. Lampiran Peugesahan I(etua Jabatan

/ . Borang Pennohorran Ke [-uar Negara Dan Kemudnlran Perlindutrgatr Insttratrs'+ r' I(esihatan Di Lr-rar Negara Atas Urusan Pcrserrdiriatr - Lampiran A

j / Borang Perubahan Tarikh/Negara Atau Pembatalan Pertnohonan/Polisi Perlindlrngan4'o

InsLrrairs I(esihatan Berada Di Luar Negara Atas Urusan Persendit'ian - Lampirarl I)

5. Diatas segala kerjasamayang tr-ran/puan berikan dalam hal ini adalah sangat-sangat dihargai clarr

didahului ucapari ribuan terirna kasih.

Sekian, teritna kasih.

..BBRIC.IIDMAT UNTUI( NIIGAIIA"

Saya yang menurut

s.k-

Semua Ketua Sektor

ffiA.Ir MUHAMA'r ROLI BIN HA.II I-IASS.,|N. P[{P-,AMN.,Al\{P.)

Pcngarah Pendidikan Ncgeri I'crak

SENARAI SEMAI{ PER&TO HONAN

LAWATAN KELUAR NEGARA

1)

2)

Pengarah Pendidikan,

Jabatan Pendidikan Negeri Perak,

Jalan Tun Abdul Razak,

30640 lpohPeral< Darul Ridzuan

(u.p: Unit Perjawatan dan Perkhidmatan - Zon Tengalr)

Tua n,

PERMOHONAN LAWATAN KELUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

NO. FAIL PERIBADI :

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN :

TARIKH & TEMPOH LAWATAN :

*KEKERAPAN LAWATAN i

Bersama-sama ini dil<emukakan permohonan lawatan keluar Negara atas urusan persendirian yang telah

lengl<ap seperti beril<ut :-

Sila tandakan (V)

i--1il

T_-ttIi

3)

4\

Tandatangan & coP sekolah

Ketua jabatan/ pengetua/ Guru Besar

3 salinan

3 salirran

l- salinan

l salinan

Nota :+ isikan kekeraPan

Borang Permohonan Lampiran 1,, Lampiran 2 Dan

Lampiran Pengesahan Ketua Jabatan

Borang Permohonan Ke Luar Negara Dan Kernurlahan

Pertindungan lnsurans Kesihatan Di Luar Negara Atas

Urusan Persendirian - LamPiran A

{ Bagi Yang Telah Menggunakan Kemudahan lnsurans

Pada Tahun lni, Lampiran lni Tidak Perlu Dikepilkan)

Surat Kelulusan Cuti Yang Berkaitan

(Cuti Rehat/ Cuti Rehat Khas/CutiTanpa Gajil Cuti Haji)

Borang Perubahan Tarikh.lNegara Atau Pembatalan

Permohonan/Polisi Perlindungan lnsurans Kesihatart

Berada Di Luar Negara Atas tJrusan Persendirian -Lampiran B

lawatan dalam tahun semasa.

Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAIAWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERsENDIRIAN

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

Jawatan /Gred

Jabata n/Kementerian

Tarikh Terima lnsurans* *

I

Tempoh Lawatan

Negara yang Dilawati

Tujuan Lawatan

Alamat Semasa Bercuti

No. Telefon

Hingga

Tarikh Mula Cuti

Jumlah Hari Cuti fl-=In,'.'

Tarikh Akhir cuti

Tarikh Kembali Bertugas

Saya Cengan ini mematuhi segala peraturan yang clitetapkan di perenggan 6 (i), (i,) dan perenggan 10 Surat Pekeliling

Am Bilangan 3 Tahun 2012-.

iandata nga n I-- _---lTa rik h

+potong fftano ydng tidok berkenoon

+* j-orikh Terimo lnsurans adoloh [orikh pegowoi rnenerima insurans yong ditonggung oleh Kerojoan poda tahun semosd

Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAIAWAM KE LUAR FIEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

tII

II

Nama Pegawai

No. Kad Pengenalan

.)awatan /Gred

J abatan/Kemente ria n

Nama

llr.rbunga n

Alamat

No. Telefon E-mel (Jika ada)

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang!]lL!9 n:93"

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah henar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak

benar. saya boleh diambii tindakan mengikut peraturan sedia ada'

Tandata nganTarikh

Permohonan pegawai di atas *disokong/tidak disokong'

UIasan

Tandatangan

Nama Ketua Bahagian

Jawatan /Gred

J a batan/Kementerian

Tarikh

*potong yang tidok berkenaon.

Cap Rasmi Jabatan

rll-

-,tr

Cap Rasrni Jabatan

Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan

Ta ndata ngan

Nama Pegawai Pelultrs

Jawatan /Gred

ia batan,/kementeria n

Tarikh

*potong yonq tidok berkenoon

BOT{ANG PERit{OtIONAN I(E LUAIT NBCARA T]AN KEMTJDAIIAN PERT-INTJI.]NGAN

INSUILINS KI]SIL{ATAN DT LUAR NECARiT A'['AS URUSAN i'ERSENDIRIAN

I Pekelil ing Perkhittnratnn llilarr gnn 8'lahurr 20041

l. llutir Diri l'cgitwai

(i) Nanra l)cgarviri:

(iii) No. Kad Pcngenalan:

(ii).las,atan:

(v) No. l)aspolt Antalabangsa:

(vi) Alanrat Jabatan dan No '['ele liln: (vii) Alarnat Rttmah tlan No. Telcl'on:

2. llutir Lirwittlrn

(i) Ntqalir dilawati:(ii) 'f Lriuan Iawirtan:

(iii) jika Degarit l(onrtlnis/'lair'van, nyalakan rLr-iukan strrat kclulusan

Kcrncntcriirrr Kcsclatnatan l)alanl Negeri/Kenlcntcrian'l-uilr Ncgcri sckiranyzl

(v) Jtrnilrh ltitri larvat'n: [--l t',"i

3. Perntohonrtn Pcglwai

Szryir rncngakLr bahawa rnalclurnat tli I rian 2 cli atas adalah benar tlitn tncnrolton kcltrlLrsirtl t:ntul< kc lrt:tt'ncgarit'

'l'arikh Natla pcnuh 'l'arrd:tlattgatt

,I. I(e1;trtrrs:rrr I(ctun Jabltan

l)errtrohonatr kc luar negarzr di ILrluslcan/t idak d i lulrr'^kan

-l-:rrikli Nanta pcntttt 'l'arrclatangan dan Cop Jabatnn

porlintltrn gtrr ittstrrntts ltcsillltan tlallr m tahrrn ini)

insumns adalah sepcrti bcrikrrt:

(:r) Rutir Diri Waris

(i) Namir Waris:

--l

(ii) Nr.,. Krrl l)engenalr'n, I I

(iii) Ilubungan dengan Pegarvat:

(iv) Al:rnrirt Rttmalt dirn No.

(b) Sila kernrrl<alran tunttrtan brynran premitrnr insurrns l<esilratln l<epada al:rtnat di baw'th:

LAMPIRAN B

BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATALANPERT\/iOHO NAN/POLISI PERLIN DU NGAN I NSURANS KESI HATAT{

BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan I Tahun 2004)

Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikhlnegara atau perenggan 3 jikamembatalkan urusan ke luar negara

1_

(i)

Butir Diri Pegawai

Nama Pegawai

Jawatan

No. Kad Pengalan Pegawai

Alamat Jabatan dan No. Telefon

/ ii)

(iii)

(iv)

2. Perubahan Tarikh/Negara

a. Butir Lawaian Larna

(i)

( ii)

Negara dilawati

Tarikh lawatandaripada

('ii) Jumlah Hari Lawatan

b- Butir Lawatan Baru

(i)

(ii)

Negara dilawati

Tarikh lawatandaripada

(tarikh tiba diMalaysia)

(tarikh tiba di

L Malaysia)

[---ln",

t__l

(iii) Jumlah Hari L-awatan

Saya mengaku bahawa rnaklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar

(tarikh bertolak dari Malaysia)hingga

hari

(tarikh bertolak dari Malaysia)hingga

Tarikh Nama Penuh Tandatangan

3. Pembatalan Permohonan/Polisi Perlindungan lnsurans Kesihatan (Sila tandakan ^/ Oi mana berkenaan)

Saya ingin membatalkan .

(i) n Permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam yang

l_ ] berada di luar negara atas urusan persendirian ( sekiranya polisi belum dikeluarkan); atau

(ii) i--l Polisi perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam yang berada di

t l luar negara atas urusan persendirian. No. Sijil .

Tarikh Nama Penuh Tandatangan