PENGAJ,UAN NPSN BARU(diisi dengan huruf kapital)

I. Yang mengajukan

Form"I;, Al-l

a. Nama Kepala Sekolah

II. Identitas Sekolah

a. Nama Sekolah

b.Alamat

5 M ll- l T H I () A Y A T U L. F A L AJ L. M 0 H N 0 H ~ 0 E £ ~ M r f~ P (; u N V N 6 P A ~ ( U ~

H

c. Jenjang Sekolah

d. Status Sekolah

:0TK/RA

:0 Negeri

o SD/MI

B Swasta

o SMP/MTs ~ SMA/MA/SMK 0 SLB

e. Propinsi

f. Kabupaten/Kota

g. Kecamatan

h. Kelurahan

i. Email

III. Legalitas Sekolah

...J A W A 1> 4 f2 A T& 0 " 0 ~L.- E; tJ W ( L. , A N GlL A It y A ~ 4 ta (

y A- n f r a Iz I d t:I :t a f u L F A I &l A S') y.

a. No. SK/lzin Pendirian Sekolah

b. Tanggal

c. No. SK/lzin Operasional Sekolah

d. Tanggal

Operator Dinas Pendidikan,

Keterangan :

1. Harap melengkapi dan menandatangani formulir ini,2. Formulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.3. Melampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.4. Pastikan Anda menerima CETAKTANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru.5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email: pdspl!!!kemdikbud.go.ld6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.

----- ------ ---- -----------------------------------~

YAYASANPONDOK PESANTREN HIDAYATUL FALAR< .....•....~ ~ - -.- --.--~ ~ >~ ~- -- -- -- - ~

Akta Notaris : Hj. Tuti Sriwahyuti, SH., M.Kn. Tanggal25 m.n 2007. No. 03~ Mob Noh Nur KM 11 Kp. Ououog PIriuk Rt. OUlO KJryISIri I..ciuwiIiaDs Bop. No. HP. 0857 1752 8997

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii ••:~;iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

SURAT KEPUTUSANKETUA YAYASAN PONDOK PESANTRENHIDAYATUL FALAHKARYASARI KECAMATAN LEUWllIANG KABUPATEN BOGOR

Nomor: OB5/SK-YAHIFA/VI1/2014

TENTANGPendirian Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) IT Hidayatul Falah

Karyasari - Leuwiliang - Bogor.

Bismillahir rahmanir rahim.Dengan memohon petunjuk serta ridlo Allah SWT. Kami Yayasan Pondok Pesantren Hidayatul Falah(Yahifa) :

Menimbang

Mengingat

Memperhatikan

MenetapkanPertama

Kedua

Kedua

1. Bahwa dalam rangka pengembangan Misi Yayasan Hidayatul Falah(Yahifa), Karyasari leuwiliang Bogor, untuk berperan aktif didalamdunia pendidikan, baik formal maupun non formal.

2. Bahwa di Desa Karyasari belum ada sekolah setingkat SLAyang berbasisPesantren, terlebih sekolah kejuruan, maka sesuai harapan dan aspirasiyang berkembang dan masukan dari berbagai kalangan, YayasanHidayatul Falah perlu mensikapi dan mengaplikasikan harapan tersebutdengan peran aktif Yayasan sebagai Lembaga Pengembangan Masyarakat.

1. Pasal 31 Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 19452. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003, Tentang Sistem Pendidikan

Nasional.1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan Hidayatul Falah2. Hasil Rapt Kerja Badan Pengurus Yayasan Hidayatul Falah pada tanggal

13 Juli 2014.

MEMUTUSKAN

Mengangkat JOHAN WAHYUD/,S.Pd./ sebagai kepala (SMK) IT HidayatulFalah dan memegang mata pelajaran Pengembangan diri, yang selanjutnyabertanggung jawab secara teknis bidang edukatif.Masa bhakti sebagai Kepala Sekolah adalah 3 (tiga) tahun terhitung dariTanggal pengangkatan, dan sesudahnya dapat diangkat kembaliKeputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabiladikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusa ini akan diadakan perbaikan sebagaiman mestinya.

Tembusan1. Yth. Kepala Dinas Kemendiknas Kabupaten Bogor2. Yth. Ketua BMPS/BMKS Kabupaten Bogor3. Yth. Pengawas SMK Kabupaten Bogar4. Yth. Kepala SMK IT Hidayatul Falah

PEMERINTAH KABUPATEN BOGaRDINAS PENDIDIKAN

JI. Nyaman NO.1 Ket Tengah Kec. Cibinong Telp. 0218753191

__ OiiiiiiiOiiiiiiiOiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii/iliiiiiiii ••• OiiiiiiiOiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiOiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiOiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

"

Menimbang

Mengingat

KEPUTUSANKEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGaR

Nomor : 421.4/1<J~-Dikmen

TENTANG:DIN PENDIRIAN ....

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) HIDAYATUL FALAHlALAN MOHAMMAD NOH NUR KM.ll RT.Ol/l0 DESA KARYASARI

KECAMATAN LEUWILIANG KABUPATEN BOGOR

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGaRa. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan dan pemerataan pendidikan

kepada masyarakat, serta meningkatkan partisipasi masyarakat dibidangpendidikan, perlu memberikan Ijin Pendirian Sekolah Menengah Kejuruan(SMK) HIDAYATUL FALAH yang berlokasi di Jalan Mohammad Noh NurKm. 11 Rt.Ol/10 DesaKaryasari, KecamatanLeuwiliang Kabupaten Bogor;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogortentang Ijin Pendirian (sekolah Menengah Kejuruan) SMK HIDAYATULFALAHBidang Studi KeahlianTeknologi Informasi dan Komunikasi;1. Program Keahlian : Teknik Komputer dan Informatika;2. Paket Keahlian : Multimediayang berlokasi di Jalan Mohammad Noh Nur Km. 11 Rt 01/10 DesaKaryasariKecamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor;

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950, tentang Pemerintah DaerahKabupaten Dalam Lingkungan Jawa Barat (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 1950 Nomor : 8);

2. Undang-Undang Nomor : 20 Tahun 2003 tentang, Sistem PendidikanNasional ( Lembaran Negara Tahun 2003, Nomor 78 Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4301);

3. Undang-Undang Nomor : 32 Tahun 2004 tentang, Pemerintahan Daerah( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); sebagaimana telahdiubah dengan Undang-Undang Nomor : 8 tahun 2005 tentang penetapanPeraturan Pemerintah Pengganti Undang Undang;

4. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005tentang, Perubahan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang,Pemerintanan Daerah menjadi Unc;lang-Undang(Lembaran Negara RepublikIndonesia Tilhun 2005 Nomor 108, T~mbahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4548); ',<:,1 •

5. Peraturan Pemerintah Nompr 29 Tahuri~1990tentang, PendidikanMenengah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 37, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3413); sebagaimana telahdiubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 1998 (LembaranNegaraRepublik Indonesia Tahun 1998 Nomor 91, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 3764);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang, Standar NasionalPendidikan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41);sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun2013, tentang Standar PendidikanNasional;

Memperhatikan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007, tentang Pembagian UrusanPemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, danPemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

/' "Indonesia Nomor 4737);8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007, tentang Organisasi Perangkat

Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4741);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008, tentang PendanaanPendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 194,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4769 );

10. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010, tentang Penngelolaan danPenyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indooesia Tahun2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5105 ) sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun2010 tentang Pengetolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5157);

11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor :.060/U/2002 Tanggal, 26 April 2002 tentang Pedoman Pendirian Sekolahi

12. Peraturan Menteri. Pendldlkan Nasional Republik Indonesia Nomor 19 Tahun2007, tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh satuan Pendidikan Dasardan Menengah;

13. PeraturanMenteri Pendidlkan Nasional Republik Indonesia Nomor 50 Tahun2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh Pemerintah Daerah;

14. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 36Tahun 2014 tentang Pedoman Pendirian, Perubahan, dan Penutupan SatuanPendidikan Dasar dan Menengah;

15. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 5 tahun 2006, tentangPenyelenggaraan Pendidikan;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 9 Tahun 2008, tentang Susunandan Kedudukan Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah KabupatenBogor Tahun 2008 Nomor 9);

17. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 11 Tahun 2008 tentangPembentukan Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Nomor 11Tahun 2008);

18. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6 Tahun 2011, tentangPenyelenggaran Pendidikan (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Nomor 6Tahun 2011, Tambahan Lembaran Daerah kabupaten Bogor Nomor 56).

19. Keputusan Bupati Bogor Nomor 11 Tahun 2004 tentang Pedoman IjinPendirian 5ekolah;

20. Keputusan Bupati Bogor Nomor 061/188/Kpts/HUK/200S, tanggal 30 Mei2005 tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan AdministrasiPelayanan Umum Kepada Kepala Dinas Pendidikani

21. PeraturanBupati Bogor Nomor 41 Tahun 2013, tentang Tata Cara Pendirian,Penggabungan, Perubahan Nama, dan Pencabutan ijin 5ekolah.

-- , ~ J

1. Surat Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia,Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor : AHU-8211.AH.01.04Tahun 2011, tanggal 06 Desember 2011, tentang Pengesahan Yayasan;

2. Surat Keputusan Ketua Yayasan Pondok Pesantren Hidayatut Falah, Nomor :084/SK-YAHIFA/XI/2013, tanggal 02 Juli 2013, tentang Pendirian SekolahMenengah Kejuruan (SMK) IT Hidayatul Faalah Karyasari-Leuwiliang-60gori

3. Surat dari Yayasan Pondok Pesantren Hidayatul Falah, Nomor :060/B/YAHIFA/XI/2013, tanggal 06 November 2013, perihal PermohonanIjin Operaslonal;

4. Surat Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Bogor Nomor:563/6410-Penlatkertrans/2013, tanggal 15 November 2013, perihal

Rekomendasi;

I .

MenetapkanPERTAMA

KEDUA

6. Surat Kamar Dagang dan Industri (KADIN) Kabupaten Bogor Nomor :014/RekjK/20-XI/2013, tanggal, 20 November 2013, perihal RekomendasiIjin Pendirian SMK;

7. Surat Dinas Komunikasi dan Informasi Kabupaten Bogor, Nomor : 422/163-TI, tanggal 17 Maret 2014, perihal Rekomendasi;

fl.; "Surat Rekomendasi/Dukungan Dunia Usaha dan Dunia Industri / Mitra kerjaPrakerin, dari

- PT. PRIMA ADI DIGDAYA, Nomor: 10/YAHIFA/SMK IT/II/201S, tanggal11 Februari 2015, tentang : Naskah Kerjasama Peningkatan MutuPendidikan;

- SONY MULTI KARYA, Nomor : 13/YAHIFA/SMK IT/II/201S, tanggal 12Februari 2015, tentang Naskah Kerjasama Peningkatan Mutu Pendidlkan;

9. Surat camat Leuwiliang, Nomor 00S/07-Kee, tanggal, 10 November 2013,Perihal Permohonan/Rekomendasi;

10. Surat Kepala Desa Karyasari, Nomor : 017/RekjKpts-Ds.Karyasarij14 -XI/2013, tanggal 18 November 2013, peri hal Rekomendasi Izin Pendirian -.SMK;

11. Berita Aeara Musyawarah lim Penilai Ijin Pendirian 5ekolah MenengahKejuruan (SMK) Hidayatul Falah, hari Rabu, tanggal12 November 2014;

MEMUTUSKAN :

Memberi Ijin kepada,Nama Yayasan PONDOK PESANTRENHIDAYATUL FALAH

Alamat : Jalan Moh Noh Nur Km. 11 Rt.01/1O DesaKaryasari,Keeamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor;

Untuk mendirikan dan menyelenggarakan Sekolah Menengah Kejuruan :N a m a SMK HIDAYATUL FALAHAlamat 5ekolah Jalan Moh Noh Nur Km.ll Rt 01/10 Desa Karyasari,

Keeamatan Leuwiliang Kabupaten Bogor;

Bidang Studi Keahlian Teknologi Informasi dan KomunikasiiProgram Keahlian Teknik Komputer dan InformatikaiPaket Keahlian OMultimedia;Mulai Tahun Ajaran 2014/2015

Pemberian ijin sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA, berlakusepanjang mematuhi sernua ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku dan wajib melakukan daftar ulang (Her Registrasi) setiap awal TahunPelajaran kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor, penyelenggara Pendidikanatau Satuan Pendidikan diharuskan :

a. menjamin peserta didik memperoleh akses pelayanan pendidikan bagi pesertadidik yang orang tua / walinya tidak mampu membiayai pendidikan, baikpeserta didik pendidikan berkebutuhan khusus, maupun peserta didik didaerah khusus; ....

b. melakukan .d~m/atau memfasilitasi- penjaminan mutu pendidikan di satuanatau program pendidikan dengan berPedoman kepada Standar NasionalPendidikan; •.

c. memfasilitasi pembinaan berkelanjutan kepada peserta didik yang memilikipotensi keeerdasan dan/atau bakat istimewa untuk meneapai prestasi puneakdi bidang i1mu pengetahuan, teknologi, seni, dan/atau olahraga pada tingkatSatuan Pendidikan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional danIntemasionaJ.

d. mengembangkan dan melaksanakan sistem informasi pendidikan pada satuanpendidikan yang berbasis teknologi informasi dan komunikasi;

e. menjamin jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidlkan sesuaidengan Standar Nasional Pendidikan;

._-.~ ..~._-_ ..~..._~..~~~~~~~-----------------'

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

KEENAM

KETUJUH

f. menjamin sarana dan prasarana pendidikan yang didirikan di atas tanah miliksendiri atas nama yayasan dan atau cara lain yang sesuai denganperaturan/perundang-undangan yang berlaku, tidak sengketa, dan tidak9!9\1nakanuntuk kegiatan lain selain kegiatan proses pembelajaran;

Datam hal pelaksanaan kegiatan pendidikan, satuan pendidikan dimaksud pindahalamat, berganti yayasan dan atau dipindahtangankan kepada yayasan lain,maka keputusan ini batal dengan sendirinya dan harus mengulang mengajukanijin pendirian sekolah baru;Dalam hal petaksanaan kegiatan pendidikan temyata timbul kerugian terhadappihak lain atau peserta didik yang mengakibatkan terhentin)la kegiatanpendidikan, maka segala resiko yang timbul sepenuhnya menjadi tanggungjawab pihak pemegang ijin dan keputusan ini dapat dibatalkan dan/atau bataldemi hukum.Segala penyimpangan dan/atau kelalaian atas diktum KEDUA, KETlGA danKEEMPAT keputusan ini, baik disengaja maupun tidak disengaja sehinggamerugikan kewibawaan Pemerintah KabLJpatenBogor, maka Surat Keputusan inibatal demi hukum;Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini, menjadl bebandan tanggung jawab pihak penyelenggara Satuan Pendidikan;Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruandalam penetepan Keputusan ini akan diperbalki sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : CibinongpadacTf!!Q~ll : * -t)~ 2015'. "~" Pl:t'~ J'-'.::> .~>'-~~'iK=PALA. •... "'" ,

, I .•..'.,.t

Tembusan:1. Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikandan

Kebudayaan.Republik Indonesia;2. Yth. Gubernur Jawa Barat;3. Yth. Bupati Bogor Melalui Sekretaris Daerah (sebagai laporan);4. Yth. KepalaDinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;5. Yth. Ketua,DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten.Bogor;6. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor;7. Yth. Camat Leuwiliangi8. Yth. KepalaUPTPendidikan KecamatanLeuwillang;9. Yth. KepalaDesaKaryasari, KecamatanLeuwiliang.

PROFIL SEKOLAH

1. Nama Madrasah

2. Nama Penyelenggara

3. NSS/ NPSN

4. Alamat Sekolah

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

5. Tahun Didirikan

6. Nomor Izin Operasional

Bulan dan Tahun

7. Status

: SMK IT HIDAYATUl FALAH

: YPP.Hidayatul Falah

: Jln. Moh Noh Nur Kp. Gunung Pariuk Rt 01/10

: leuwiliang

: Bogor

: Jawa Barat

: 2013

: 421.4/498 - Dikmen

: 31 Maret 2015

: Belum Terakreditasi

: yahifahidayatulfalah@yahoo.co.id

: Wakaf

:1

:1

: 2.601 M2

: 180 M2

: 2.421 M2

8. Email

9. Status Tanah

8.1 luas Tanah

8.2 luas Bangunan

8.3 luas Halaman

10. Jumlah Rombel

9.1 Kelas VII / X

9.2 Kelas VIII / XI

9.3 Kelas IX / XII

11. Jumlah Siswa

10.1 Kelas VII / X

10.2 Kelas VIII/XI

10.3 Kelas IX / XII

12. Jumlah Guru

11.1 PNS

11.2 Non PNS

: l = 11

: l = 15

:l = ...

Jumlah: l = 26

: L = ---

: l= 8

Jumlah: L = 8

P = 14P = 16P = ...P = 30

P = ---

P = 6

P = 6

Jumlah = 25 siswa

Jumlah = 31 siswa

Jumlah = ... siswa

Jumlah = 56 siswa

Jumlah = --- orang

Jumlah = 14 orang

Jumlah = 14 orang

Bogor, 13 Juli 2014

K

-\

1

Yayasan yang didirikan dengan -

.' .

AKTA PENDIRIAN

YAYASAN PONDOK PESANTREN HIDAYATUL FALAH

Nomor : 03.-

- Puku116.00 WIB (Waktu Indonesia Bagian Barat). -----

- Pada hari ini, S-enin, tanggal 25-06-2007 (dua .puluh -

lima Juni dua ribu tujuh). -----------------------.-----

- Berhadapan dengan saya, Hajjah TUTI SRIWAHYUTI, -----

Sarj ana Hukum', Magister Kenotariatan, Notaris di ------

Kabupaten Bogor, dengan dihadiri oleh para saksi ..----

yang saya, Notaris, kenaI, dan akan disebut pada -.------

bagian akhir akta ini: -------------------------------

Nyonya Ustadjah ENUR NURHAYATI, lahir di Bogor, ----

pada tanggal 12-08-1964 (dua belas Agustus seribu --,

sembilan ratus enam puluh empat), Warga Negara-----

Indonesia, guru, bertempat tinggal di Kampung ------

Gunung Pariuk, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 010,-

Desa Karyasari, Kecamatan Leuwiliang, Kabupaten ----

Bogor, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: --------

3201145208640001; ----------------------~-----------

- Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. ---------

- Penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas, ------

dengan ini menerangkan terlebih dahulu dalam akta ini:-

A. Bahwa dengan tidak mengurangi pertimbangan dari ~~--

intansi terkait jika diperlukan oleh Menteri, ------

mendirikan suatu Yayasan dengan memisahkan sebagian-

harta kekayaan penghadap menjadi kekayaan Yayasan --

sebagai kekayaan awal Yayasan berupa uang tunai, ---

dan; -----------------------------------------------

~ahwa akta pendirian

,"

akta ini dengan anggaran dasar dan keterangan lain -

sebagaimana yang termuat dalam akta pendirian ini, -

untuk selanjutnya cukup disingkat dengan Anggaran --

Dasar sebagai berikut : ----------------------------

-------------- NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN --------------

------------------------ Pasal 1 ----------------------

1. Yayasan ini bernama : YAYASAN PONDOK PESANTREN -----

HIDAYATUL FALAH (selanjutnya dalam Angaran Dasar ---

ini cukup disingkat dengan Yayasan), berkedudukan --

di Bogor. ------------------------------------------

2. Yayasan dapat membuka kantor cabang atau kantor

perwakilan di tempat lain, baik di dalam maupun di -

luar wilayah Negara Republik Indonesia, sebagaimana-

yang ditetapkan oleh Pengurus dengan persetujuan ---

Pembina. -------------------------------------------

------------------- MAKSUD DAN TUJUAN ----------------

------------------------ Pasal 2. ---------------------Yayasan mempunyai maksud dan tujuan di bidang sosial, -

keagamaan dan kemanusiaan. ----------------------------

----------------------- KEGIATAN ----------------------

------------------------ Pasal 3. ---------------------Untuk mencapai maksud dan tujuan. tersebut di atas, ----

yayasan menjalankan kegiatan sebagai berikut: ---------

a. membangun sarana-sarana pendidikan, dengan ---------

menyelenggarakan kegiatan-kegiatan pendidikan ------

meliputi pendidikan formal (baik umum maupun khusus)

dari tingkat kelompok bermain sampai dengan --------

Perguruan Tinggi, mendirikan sekolah lemah mental --

pendidikan, pendidikan informal seperti kursus- ----

2

," ..

~-------_.~-~'---~"p_'-------------- IIIlMIIIl••••!!ll!"""""'=,-::.!

kursus keterampilan, kesenian, olahraga, yang --_l__

bertujuan untuk meningkatkan sumber daya manusia; --

I b. mendirikan sarana-sarana kesehatan antara lain yaitu

mendirikan rumah sakit, mendirikan poliklinik,

mendirikan laboratorium,; -------------- _

c. memberikan pendidikan dan keterampilan serta ---- _

pelatihan ketenagakerjaan; ----------------- _

d. mendirikan panti asuhan, mendirikan panti jompo, ---

mendirikan panti wreda; ---------------------------_

e. penelitian di bidang ilmu pengetahuan, studi -------

I banding, serta kegiatan usaha lainnya yang terkait;-

f. mendirikan/menyelenggarakan kegiatan usaha dalam ---

bidang keagamaan yang meliputi rumah ibadah seperti-

mesjid, pesantren, madrasah, majelis taklim, -------

g. menerima dan menyalurkan amal zakat, infaq, --------

sedekah; -------------------------------------------h. meningkatkan pemahaman keagamaan, melaksanakan syiar

keagamaan seperti penyuluhan, penerangan, seminar

dan ceramah, karya-karya keagamaan, penelitian di

bidang agama serta studi banding keagamaan; --------

i. mendirikan/menyelenggarakan kegiatan usaha dalam ---

bidang kemanusiaan yang meliputi memberikan bantuan-

kepada korban bencana alam, memberikan bantuan -----

kepada pengungsi akibat perang, memberikan bantuan -

kepada tuna wisma, fakir miskin, dan gelandangan, --

mendirikan rumah singgah dan rumah duka, pelayanan -

jenazah, memberikan perlindungan konsumen, Hak Asasi

Manusia dan melestarikan lingkungan hidup serta ----

kegiatan usaha lainnya yang terkait; ---------------3

--------------- JANGKA WAKTU BERDIRINYA ----------~r--------------------------- Pasal 4 ----------------------- Yayasan ini didirikan untuk jangka waktu tidak ------

tertentu. ---------~-----------------------------------

-------------------- JUMLAH KEKAYAAN ------------------

----------------------- Pasal 5 --------~--------------1) Yayasan mempunyai kekayaan awal yang berasal dari --

kekayaan Pendiri yang dipisahkan, terdiri dari uang-

yang berjumlah sebesar Rp.30.000.000,- (tiga puluh -

juta rupiah). --------------------------------------

I 2) Selain kekayaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)-

pasal ini, kekayaan Yayasan dapat juga diperoleh ---

dalam bentuk uang dan atau benda berwujud dan benda-

tidak berwujud yang dapat dinilai dengan uang-------berupa: -------------------------------------------- }

a. sumbanganatau bantuan yang tidak mengikat atau -

sukarela yang diterima Yayasan baik dari Negara -

." .. Republik Indonesia, maayarakat maupun dari pihak-

lain yang tidak bertentangan dengan peraturan ---

perundang-undangan yang berlaku; ----------------

b. wakaf dari orang atau badan hukum; --------------

c. hibah dari orang atau badan hukum; --------------

d. hibah wasiat yang diserahkan kepada Yayasan yang-

I tidak bertentangan dengan hukum waris, dan; -----

I e. perolehan lain yang tidak bertentangan dengan ---

Anggaran Dasar Yayasan dan atau peraturan -------

perundang-undangan yang berlaku. ----------------

3) Semua kekayaan Yayasan harus dipergunakan untuk ----

~pai maksuddan tUjua:Yayasan.----------------

•

••

~~------------------------- ",,',,:mD",,",,''''''''=''-,

~ Sindangbarang, Kecamatan Bogor Barat, Kabupa~n-

Bogor, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: ----

PengurusYayasan dan anggota ~Emgawas Yayasan

i

" C>

tersebut telah diterima oleh masing-masing yang ---

bersangkutan dah harus disahkanejalam Rapat Pembina~ .::Z"::,~

pertama kali diadakan, setelah Akta Pendirian ini -

mendapat pengesahan atau didaftarkan pada Instansi-

yang berwenang. -----------------------------------Pengurus Yayasan dan

baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan hak

untuk memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain -

dikuasakan untuk memohon pengesahan dan atau

pendaftaran atas Anggaran Dasar ini kepada instansi

yang berwenang dan untuk membuat pengubahan dan ---

atau tambahan dalam bentuk yang bagaimana pun juga-

yang diperlukan untuk memperoleh pengesahan -------

tersebut dan untuk mengajukan serta

menandatangani semua permohonan dan

dokumen lainnya untuk memilih tempat --------------

kedudukan dan untuk melaksanakan tindakan ---------

lain yang mungkin diperlukan. ---------------------

Para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan ------

kebenaran identitas para pihak sesuai tanda pengenal --

yang disampaikan kepada Saya, Notaris, dan bertanggung-

jawab sepenuhnya atas hal ~tersebut dan selanjutnya ----

para pihak juga menyatakan telah mengerti dan memahami-

.,..

39

,//.-

{

.isi ...akta .i-ni-.-.---.------.,.. ---.,..------- _

------------------- DEMIKIAN AKTA INI ---------- _- Dibu~t sebagaiminuta dan dilangsungkan - _

.di Bogor, pada had, dan :tanggal tersebut pada awal _

••

-';'.0,:. . .akta ini, denganqihaciirj. oleh: --------- _.-.,

1. Nona SRI, BUDIAWA'.p,)ahir di Sukabumi, pada tanggal-

! '-'.-. 20-11-1979 (dua puluh Nopember seribu sembilan

ratus tujuh puluh sembilan), karyawan notaris,

bertempat t~nggal d~ Kampung Cikaret Kavling Taruba-

npm.or.04,.Rukun.Tet<ingga 04, Rukun Warga 06, Desa __: '.' - . ~ . - :'.' ;.

Harapan Jaya, ~ecamatan Cibinong, Kabupaten Bogor, _pemegang Kartu Tancia Penduduk nomor: - .,.. _

32.03.17.2007/1555/3008511, dan; -------- _'. . - i" ', ..

2. Tuan AMANRUSTAMAN, Sarjana Teknologi Pertanian, _...... . -... ; ~. ; . - ~~;.i ! '. .

lahir ~iCi~is, pad<i tanggal 09-01-1977 (sembilan _

Januari seribu ~embilan ratus tujuh puluh tujuh), __

pegawai swasta,,1?er1:empat tinggal di Dusun Cariang _

.hilir,. Rukun Tetangga.07, Rukun Warga 10, Desa

.Sukaznulya, Kecamatan, Ciamis, Kabupaten Ciamis,

pemegang Kartu Tanda.Penduduk nomor: --- _

09~ 01..30~1(0758/01685 81; ------ _

-:-~ebagaisaksi:-saksi. -------- _

.;..Setelah saya Notaris, .membacakan akta ini --------- __, . - :. '.', .:...... - ,,:~' . -

kepada para penghadap d?n para saksi, maka -------- _

s~ge~a Para pepghadaP, Para saksi dan saya, Notaris ---

menandatangani akta ini~ ------------------------------- Dibuat dengan tanpa perubahan.

40

r:'."

•

.'

.' ..

~uta akta ini telah ditandatanqanidenqan sempdrna.

S.H., M.Kn.

41

.""

•••

"•.