3

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kesalahan-kesalahan yang terjadi pada upaya pelayanan kesehatan sepertikesalahan

mendiagnosis, kesalahan menggunakan alat bantu penegakan diagnosis,kesalahan melakukan

follow up, pengobatan yang salah hingga terjadinya suatuinsiden yang tidak diharapkan

setelah pemberian pengobatan, dapat terjadi karenapenggunaan teknologi yang tidak

diimbangi kompetensi penggunanya,bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa

mengindahkan komunikasi antarindividu serta tingginyaangka kesakitanserta kecelakaan.

Mengacu pada Standar Keselamatan Pasien yang termuat dalam PermenkesNo.

1691/2011, maka semua rumah sakit harus merancang proses baru ataumemperbaiki proses

yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melaluipengumpulan data, menganalisis

secara intensif insiden dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta

keselamatan pasien. Suatu Rumah Sakit wajibmemastikan staf terkait telah terlatih untuk

melakukan kajian insiden secara tepatdan wajib mengembangkan kebijakan yang

menjabarkan dengan jelas kriteriapelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause

Analysis/RCA) yang mencakupinsiden yang terjadi.

Untuk itulah maka Rumah Sakit Aprilia Medika menyusun panduan AnalisaAkar

Masalah (Root Cause Analysis/RCA).

B. SASARAN

Sasaran dari pedoman Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) diRumah Sakit

Aprilia Medika adalah seluruh staf/pegawai RS Aprilia Medika.

C. TUJUAN

Sebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai kebijakandan prosedur

terkait dengan analisis akar masalah di Rumah Sakit Aprilia Medika.

D. LANDASAN HUKUM

Keputusan Menteri Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman AuditMedis di Rumah

Sakit.

4

BAB I

A. DEFINISI

Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis adalah setiap anailsis yangmengidentifikasi

kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemenkeselamatan yang jika dikoreksi, akan

mencegah kecelakaan yang sama dan serupadan terjadi (methods for accident investigation).

RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dan teknik

analitik inti untuk menentukan alasan yang paling penting untuk kecelakaan.Sedangkan

teknik analisis intinya harus memberikan jawaban atas pertanyaantentang apa, kapan, di

mana, siapa, dan bagaimana, RCA harus menyelesaikanpertanyaan mengapa. Analisis akar

penyebab membutuhkan sejumlah sanksi(Methods for accident investigation).

Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan masalahhingga

akarnya.

RootCauseAnalysis(RCA)adalahsalah satutool continuousimprovement danmetode problem

solving yang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalahtertentu yang muncul pada

sistem atau proses.

Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur

untukmengidentifikasi berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude,

lokasi, manusia, waktu terjadinya masalah dan kejadian-kejadian di masa lalu

untukmengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalahyang

sama terjadi kembali. RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yangdapat dipetik

untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.

B. KLASIFIKASI INSIDEN

Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap

RCA.Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas.Tujuannyaagar terjadi efisiensi dalam

pekerjaan.Hal ini karena prosedur lengkap RCAmemerlukan sumber daya yang khusus,

jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar.Sehingga,

organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah.Hanya masalah

yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah lain yang

tidak masuk kriteria, tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak

5

seluruh urutan prosedur lengkap RCA dilakukan. Yang dimaksudprosedur lengkap RCA

adalah seluruh tahapan prosedur dilakukan.

Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan Prioritas masalah

adalah membuat peringkat masalah berdasarkan konsekuensi (Consequence) dan

Likelihood.Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu.Sedangkan

Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi.Consequence dan Likelihood

diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai 5. Makin tinggi angka berarti makin berat

atau makin

Sering.Setelah angka nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka

tersebut dilakukan perkalian.Angka hasil perkalian itulah yang menentukan

peringkatnya.Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya.Kita dapat menggolongkan

peringkat menjadi empat golongan, yaitu ekstrim (15- 25), besar (8-12), sedang (4 -6), kecil

(1- 3).

organisasi dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang menuai peringkat

ekstrim (15-25) saja yang dilakukan prosedur RCA.

Contoh :

Perawat tertusuk jarum. Konsekuensi dan insiden ini adalah 4, karena dampak dari

tertusuk jarum adalah berat (dapat tertular penyakit HIV, Hepatitis B, C,dll). likehhood dari

insiden ini adalah 5, karena insiden ini terjadi setiap bulan. Sehingga, peringkat risikonya

adalah: 4x5 = 20 (ekstrim). Peringkat insiden ini memenuhi kriteria untuk dilakukan prosedur

RCA.

catatan:

untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5, tetapi sangatjarang terjadi,

peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.

membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting.tanpa tim yang

representatif, hasil aktifitas RCA tidak akan valid rekomendasi yang dihasilkannya pun tidak

tepat. Oleh karena itu, perlu khusus untuk menentukan siapa saja yang dipilih untuk menjadi

anggota tim.

6

sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam bidang

yang akan dibahas. Kemudian, mereka juga harus dalam posisinetral, bukan orang yang ada

sangkut-pautnya langsung dengan masalah yangakan dibahas. Jika diperlukan, dapat ditunjuk

seorang ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot dan timini. Jumlah anggota tim

jangan terlalu banyak.Ukuran yang normal adalah antara 5 sampai 8 orang.

Contoh:

Pada kasus tertusuk jarum di atass anggota tim RCA adalah: manajer keperawatan.

Manajer mutu, koordinator pengendalian infeksi, manajerpanunjang medis, koordinator K3.

C. MENGUMPULKAN DATA

Tim kemudian bekeja mengumpulkan data.Hal ini dilakukan untuk memperoleh gambaran

seobyektif mungkin atas peristiwa yang telah terjadi.ingat, yang dikumpulkan hanya data,

bukan asumsi, kesan, atau tafsiran.

Sumber data dapat diperoleh dari:

a. catatan madis

b. wawancara orang yang terlibat

c. wawncara dengan seluruh saksi

d. kunjungan ke lokasi kejadian

e. peraatan yang terlibat

f. dll

Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi. Disamping itu,

diperlukan juga pengumpulan data-data berikut ini:

a. kebijakan dan prosedur internal organisasi

b. peraturan atau perundang-undangan

c. standard mutu

d. referensi ilmiah terkini

e. dll

Data-data di atas diperlukan untuk melihat kesenjangan (gap) yang tarjadi antara fakta

yang terjadi dengan yang seharusnya dilakukan.

7

D. MEMETAKAN INFORMASI

Satelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan

mengunakan data-data yang tersedia.Seluruh data disusun menurut

urutan kejadian. Ada beberapa alat yang dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian ini,

misalnya:

a. Narrative Chronology

b. Time Person Grid

c. Timelines

d. Tabulares timelines

Informasi perihal kapan masing-masing alat tersebut dipakai, kelebihan,

kekurangandan contohnya dapat dilihat disini (halaman 7).

Padakasus tertusuk jarum seperti di atas, kita cukup menggunakan narrative

chronoiogy, karena insiden tersebut merupakan peristiwa tunggal danprosesnya tidak

ompleks.

E. IDENTIFIKASI DAN MEMPRIORITASKAN MASALAH

Setelah seluruh data dipetakan, mulailah kita masuk ke tahap awal analisa masalah

yaitu dengan mengidentiftkasinya. Identifikasi masalah ini sangat penting hanya dapat

dilakukan oleh orang yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi).

Caranya adalah dengan meneliti seluruh urutun informasi untuk mencari tahu apakah

kejadian-kejadian tersebut terjadi sesuai dengan seharusnya atau tidak.

Untuk menastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti:

Kebijakan dan prosedur internal organisasi, peraturan atau perundang-undand standard mutu,

referensi ilmiah terkini, dan lain-lain.Jika ditemukan ketidak sesuaian dengan kebijakan,

prosedur, standard, referensi ilmiah terkini, itulah yang disebut sebagai masalah.Setelah

Perawat mengambil

Sampel darah pasien

Untuk AGD

Setelah tindakan

jarum syringe

ditutup dan dibawa

keluar ruang

Saat dibawa tutup jarum

terlepas perawat secara

reflex berusaha

menangkap dan tertusuk

jarum suntik

8

masalah teridentifikasi, barulah kitalakukan prioritas masalah.Masalah-masalah kecil yang

tidak penting dan tidak berpengaruh besar pada terjadinya insiden kita singkirkan, dan kita

focus pada masalah-masalah utama.Pada kasus sederhana seperti tertusuk jarum di atas,

masaah tertusuk jarum dapat dipakai sebagai masalah itu sendiri.Tetapi jika

masalahnyakompleks dan melibatkan banyak pihak / departemen, masalahnya harus

diidentifikasi satu demi satu.

F. ANALISA UNTUK MENCARI FAKTOR YANG BERPERAN

Masalah-masalah yang telah diidentifikasi kemudian dianalisa untukmencari faktor yang

berkontribusi. Ada dua alat terkenal yang biasanya dipakai untuk analisa ini, yaitu 5 Why dan

diagram tulang ikan.

5 Why dilakukan dengan cara bertanya “Why” sampai 5 kali terhadapsuatu masalah sampai

tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan.Namun, 5Why mempunyai kelemahan

mendasar, yaitu bentuk pertanyaannyasangat terbuka dan tidak terarah.Sehingga, haslinya

sangat tergantung padalatar belakang penanya dan yang ditanya. Boleh jadi, untuk satu

masalah yangsama tapi dilakukan oleh dua orang yang berbeda, akan didapatkan hasil

yangberbeda.

Karena 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, maka yang dianjurkanadalah menganalisa

masalah menggunakan diagram tulang ikan.Diagram tulang ikan dirancang untuk mencari

faktor yang berperan dengan terarah.Untuk memudahkan mencari faktor yang berperan pada

diagram tulang ikan,dapat digunakan pertanyaan triase faktor yang berperan. Pertanyaan

triasetersebut dapat anda lihat lampiran 8. Anda juga dapat mencari faktor yangberperan

dengan menggunakan alat bantu tabel contributing faktor yang dikeluarkan oleh NPSA, yang

dapat anda lihat di lampiran 14.

Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, contoh diagram tulangikannya dapat dilihat

lampiran 22.

Hasil dan anailsa ini adalah didapatkannya faktor yang berperanterhadap insiden

tersebut.Untuk setiap faktor yang berperan, dilakukanprosedur pertanyaan “5 Why” sampai

tidak ada jawaban lagi yang dapatdikemukakan.Jawaban terakhir itulah yang biasanya

merupakan akarmasalah.

Pada kasus tertusuk jarum di atas, akar masalahnya adalah:

9

a. Belum dilakukan tinjauan keselamatan pada alat (faktor peralatan).

b. Belum ada prosedur yang aman (faktor kebijakan / prosedur).

c. Barrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf (faktor penghalang).

Sebagai bagian akhir dari analisa ini, kita mencoba membuat pernyataan

sebab akibat, untuk menguji apakah akar masalah yang kita dapatkanberhubungan sebab

akibat dengan insiden yang terjadi. Juga untuk menguji,apakah jika akar masalah

tersebut di atasi, insiden dapat dihindari.

Contoh pemyataan sebab akibat:

a. Karena belum dilakukan tinjauan keselamatan pada syringe AGD, makabelum ada

mekanisme yang menjamin keselamatan selama memakai alattersebut, yang

menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah terjadinya insiden tertusuk

jarum.

b. Belum ada prosedur yang aman menyebabkan jarum syringe AGD ditutup lagi

setelah digunakan dan dibawa keluar ruangan, yang mengakibatkanmeningkatnya

peluang terjadinya insiden tertusukjarum.

c. Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yangmenyebabkan

terjadinya insiden staf perawat tertusuk jarum.

G. MENYUSUN REKOMENDASI PENYELESAIAN MASALAH

Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dan aktifitas RCAini. Karena

tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat

10

BAB II

RUANG LINGKUP

RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisicontinuous improvement

merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukandengan RCA. Mereka adalah:

RCA satefy-based : merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan

keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernahterjadi dan penyebab-

penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dankeselamatan pekerja.

RCA production-based : berasal dari konsep quality control untuk manufaktur,RCA produksi

fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadipada proses produksi

mencakup mesin, operator, dan peralatan.

RCA process-based : pada dasarnya merupakan perluasan dan konsep RCA production-

based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasukanalisa penyebab masalah

yang terjadi pada business process.

RCA failure-based : berasal dan praktek failure analysis yang dilakukan padaproses

engineering dan maintenance, bertujuan untuk rnengetahui akar masalahyang menjadi

penyebab masalah pada kedua proses tersebut.

RCA systems-based : ini adalah pendekatan gabungan yang merangkulpendekatan-

pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasidan berbagai sudut

pandang, seperti change management, risk managementdan systems analysis.

Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnyaprinsipnya tetap

sama, yaitu menelaah sedalam-dalaMnya hingga ditemukan akardari suatu masalah yang teijadi.

RCA dapat dilakukan dengan menggunakanberbagai tools, seperti analisa 5 Whys, Fishbone

(Ishikawa) diagram, diagramsebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya

11

TATA LAKSANA

A. Metode RCA (root cause analysis)

1. Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Whys

Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis atau RCA adalah salah satutool yang

digunakan dalam inisiatif Lean Six Sigma di organisasi. RCA adalahsalah satu metode

problem solving yang berfungsi untuk mengidentifikasiakar masalah (root causes) dan

masalah yang terjadi dalam operasional. Praktek RCA fokus pada identifikasi akar

masalah dan bagaimana caramemperbaikinya, sehingga masalah akan tuntas secara

menyeluruh dan tidakakan kembali terjadi.

Alasan penggunaan RCA dengan utilisasi 5 Whys:

a. 5-Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah.

b. 5-Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yangberbeda.

c. 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana danmudah, tanpa

perlu melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dandiaplikasikan.

d. 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram)

e. 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dari diagram sebab

akibat (fishbone / Ishikawa diagram). Diagram ini akanmembantu anda

mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupunmasalah. Ketika anda telah

memasukkan semua input dalam diagramsebab akibat, anda bisa menggunakan teknik

5-Whys untuk menggali akarpermasalahannya.

f. Beberapa Tips dalam mengidentifikasi dengan RCA menggunakan 5-Whys;

g. Bergerak kepada aksi perbaikan terlalu cepat akan membuat andamenyasar

simptomnya saja, tidak menyelesaikan masalah hinggaakarnya. Dengan kata lain,

h. inisiatif problem solving terancam gagal dan masalah mungkin akankembali muncul.

Penggunaan teknik RCA seperti 5-Whys dan diagram fishbone (tulang ikan/sebab

akibat) akan menghindari anda dari resiko ini.

12

i. Jika anda tidak melontarkan pertanyaan yang tepat, maka anda takkan mendapatkan

jawaban yang tepat. Usahakan ketepatan pertanyaan yang diajukin dalam proses 5-

Whys.

Tata cara melakukan RCA dengan 5 whys adalah sebagai berikut :

a. Tuliskan masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah, anda akan

terbantu dalam pemetaan masalah dan mendapat deskripsi yang mendetail.

Selain itu, tim bias focus kepada masalah yang sama.

b. Lakukan brainstorming untung mencari tahu bagaimana masalah bias terjadi, dan

tuliskan juga jawabannya.

c. Jika jawab-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah ,

tanyakan „mengapa?‟ sekali lagi dan tulislah jawabannya.

d. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah

menemukan akar permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau

lebih pertanyaan „mengapa?‟

Langkah Deskripsi Note and Tools

1 Bentuk tim (organize team) Anggota tim kurangdari 10

2 Rumusan masalah (define the problem) Brainstorming, multivoting, FMEA

3 Pelajari masalah (study the problem) Brainstorm, flowchart, pareto,scatter,

affinity diagram,etc

4 Tentuksn apa yang terjadi (determine what

happen)

Flow chart, timeline

5 Identifikasi faktor penyebab (identify

contributing factors)

Control chart, tree analysis, FMEA

6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut

mendorong terjadinya insiden (identify

other contributing factors)

Brainstorm, affinity diag, cause effect

diagram

7 Ukur, kumpulan dan nilai data berdasarkan

penyebab utama dan terdekat.(measure,

collect and assess data on proximate and

Kembangkan indicator

13

underlying causes

8 Desain dan implementasikan perubahan

sementara (Desain and implementasi

interim changes)

Gantt chart

9 Identifikasikan system mana yang terlibat

(akar penyebab )(identify which system are

involved(the root causes))

Flow chart, cause effect diag,FMEA,

tree analysis (analisis pohon), barrier

analysis

10 Pendekan/kurangi daftar akar penyebab

(prune the list of root causes)

11 Pastikan/konfirmasikan akar

penyebab(confirm root causes)

12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan

risiko (Explore & identify risk-reduction

strategis)

FMEA

13 Formulir tindakan perbaikan (Formulate

improvement actions)

Brainstorm, flow chat, cause effect

diagram, (diagram sebab akibat)

14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan

(evaluate proposes improvement actions)

15 Desain perbaikan ( desain improvments) Gantt chart

Pastikan rencana diterima (ensure

acceptability of the action plan)

17 Terapkan rencana perbaikan (implement the

improvement plan)

PDCA, critical path

18 Kembangkan cara pengukur efektifitas dan

pastikan keberhasilannya ( develop

measures of effectiveness and ensure their

success)

19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan

(evaluate implementation of improvement

Run chart, control chart, histogram

14

plan)

20 Lakukan tindakan tambahan (take

additional action)

21 Komunikasikan hasilnya (communicate the

results)

2. Teknik RCA dengan Fishbone Diagram

Fishbone Diagram atau diagram tulang ikan, digunakan untuk mencari root cause dengan

menggunakan logika sebab akibat

Berikut adalah langkah-langkahnya.

a. Buatlah sebuah diagram tulang ikan seperti diatas.

b. Isikan sebagai berikut pada masing-masing bagian : 1. Pada Kotakdengan diberi label no. 1,

isikanlah isu/keadaan yang menjadi masalahyang akan diteliti. Contoh : Kita akan mencari

sebab gagalnya proyekskala nasional. Maka tuliskan : Gagalnya Proyek Skala nasional 2.

Padakotak yang diberi label no, 2 - 5 (tambahkan jika dianggapkurang), isikanlah faktor-

faktor utama yang berpengaruh, ada pun beberapa contoh:

Manusia, Mesin, Material, Money dan Metode

Tempat, Prosedur, Aturan, Manusia

Surroundings, System, Supplier c. Kita dapat mengisikan sesuai dengan keadaan organisasi kita, danmetode ini bersifat

fleksibel selama dapat menggambar kondisi nyata dari suatu organisasi. 3. Pada kotak warna

hijau, tuliskan penyebab danstatement diatasnya (no.1 atau 2-5). Begitu pula pada warna

Faktor Tim

Factor

Eksternal diluar

RS Faktor tugas Faktor staf

Faktor pasien

Faktor organisasi

& Manajemen

Faktor Lingkungan

kerja

Faktor Komunikasi

15

oranyemerupakan statemen penyebab dan statemen hijau. Lakukan lagipenambahan

tingkatan jika dirasa kurang.

d. Lakukan pengisian terus menerus secara brainstorming dalam kelompok,sehingga semuanya

merasa yakin tidak ada lagi penyataan yang dapatmenyebabkan isu utama dalam fishbone

diagram ini.

e. Anailsis semua pernyataan yang sudah ada, diskusikan dalam kelompok.

f. Urutkanlah pernyataan yang dianggap sebagai penyebab paling utamadan masalah yang ada

sampai kepada pernyataan yang paling dianggapbukan penyebab utama. Hilangkanlah

beberapa statemen yang setelahdidiskusikan dianggap layak dibuang dan bukan

merupakanbagian penyebab isu atau masalah yang ada.

g. Analisis solusi-solusi dan urutan pemyataan sebab tersebut, makadiperoleh urutan-urutan

prioritas penyelesaian masalah.

3. Teknik RCA dengan SWOT

SWOT analisis adalah sebuah metode untuk menganalisis kondisi suatuorganisasi, baik

itu lingkungan internal maupun lingkuangan eksternalterhadap suatu capaian atau tujuan.

Analisis SWOT selain menggambarkankondisi juga menghasilkan strategi. SWOT terdi dari 4

aspek yang akan dianalisis:

1. S atau Strenght atau Kekuatan :

Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dan dalam Organisasi.

2. W atau Weakness atau Kelemahan

Faktor yang menjadi penghalang pencapaian tujuan dari dalamOrganisasi.

3. O atau Opportunity atau Peluang

Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dari luar organisasi.

4. T atau Threat atau Hambatan

Faktor yang menghambat tujuan yang berasal dari luar Organisasi.Analisis kondisi

organisasi saat ini berdasarkan 4 aspek S, W, O dan T.

Buatlah daftar kondisi atau pernyataan pada masing-masing aspek.

Hal ini sebaiknya dilakukan dengan cara brainstorming

Langkah berikutnya, iangkah bobot dan rating, bisa dilakukan bisa pulatidak. Namun,

untuk menghasilkan analisis yang lebih tajam, sebaiknya digunakan.

Setelah itu dilakukan analisis strategi dengan mengkombinasikan antarfaktor-faktor yang sudah di daftar.

Teknik Analisis dan Pemecahan Masalah Anion Batara Ada banyakvariasi

daam melakukan sistem bobot dan rating. Variasi tersebut akanbergantung pada masing-

masing organisasi, namun konsep dasar dalammelakukan bobot dan rating sama. Berikut

salah satu sistem pembobotan danrating sederhana.Narnun, langkah ini sangat membantu

dalam penentuan prioritas strategi dan gambaran kondisi.Bobot Bobot adalah pemberian

nilaisecara subjektif (pengalaman) maupun objektif (didasarkan pada

data).Bobotmemberikan nilai seberapa penting pengaruh suatu faktor terhadappencapaian

tujuan. Rating Rating adalah pemberian nilai mengenai kondisifaktor tersebut saat ini.

Salah satu variasi pemberian bobot dan rating, serta contohnya.

Teknik analisis dan pemecahan masalah - anon batara.

16

Setelah semua daftar faktor sudah dituliskan, buatlah kolom nai bobot dan rating pada

masing-masing faktor. Pisahkan menjadi dua buah table Tabel pertama adalah kolom

S dan W, tabel kedua adalah kolom O dan T.

Mulailah pada pernyataan pertama pada kolom strenght dan weakness, lalu istilah

kolom bobot dengan nilai 0,0 sampai 1 semakin besar nilai bobot maka semakin

penting pernyataan tersebut kepada tujuan. Pastikan bahwa jika semua nilai pada

bobot di kolom s dan w jika dijumlahkan akan berjumlah 1. Maka, nilai bobot suatu

pernyataan akan mempengaruhi nilai bobot pernyataan yang lain.

Berikutnya adalah pemberian nilai rating, nilai rating dapat diberikan dengan

mengklasifikasinya kondisi suatu pernyataan. Untuk S dan O sesuai dengan angka

dibawah ini Namun untuk W dan T sebaliknya,semakin besar angka semakin lemah

kualitas hambatan dan kelemahan.

o Nilai 4: Sangat Besar / Sangat Baik

o Nilai 3: Besar / Baik

o Nilai 2: Cukup

o Nilai 1: Kurang

Contoh:

Faktor dan keberhasilan suatu organisasi adalah jumlah anggota yangsecara kuantitas.

Hal ini dianggap cukup penting dibanding dengan factor faktor lain. Misalkan sebuah

organisasi ini satu angkatannya sajaberjumlah 70 orang. Maka pernyataan ini dapat

saja diberi nilai,

o Bobot = 0,2 (cukup penting karena sekitar 20% dari keseluruhan faktor)

o Rating= 4 (Sangat besar, karena unit tetangga cuma 20 orang satuangkatannya)

o Lalu pada masing-masing pernyataan atau faktor, kalikan nilai bobot dan rating

nya.

o Jumlahkan semua nalai hasil perkalian bobot dan rating untukmendapatkan nilai

faktor internal dan faktor eksternal

o Tambahkan komentar jika dirasa perlu

o Sajikan nilai eksternal dan internal faktor dalam sebuah diagramkartesius.

Asasa

17

BAB IV

DOKUMENTASI

Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan

yangmendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atautempat

kerja. Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari

teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untukmenentukan alasan yang paling penting

untuk penyebab terjadinya kecelakaansecara menagemennya (prosedurnya).

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awalsampai

rekomendasi yang diberikan.Laporan ini kemudian disampaikan kepadapemimpin organisasi

untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa persetujuan, rekomendasi

tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

18

BAB V

REFERENSI

1. Harsono , Ari. 2008. Metode Analisis Akar Masalah dan solusi. Makara, SOSIAL

HUMANIORA, VOL. 12, no. 2, DESEMBER 2008: 72-81

19

LAMPIRAN - LAMPIRAN

20

LAMPIRAN 1

WAKTU KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI TAMBAHAN

Good Pratice

MASALAH PELAYANAN