pas photo hitam putih203.190.36.235/file/hasilskb/lampiran iv daftar riwayat hidup.pdf · 1 nama...
TRANSCRIPT
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
*) Coret yang tidak perlu
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat lahir / Tanggal lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6 Agama
7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
8 Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e .Provinsi
9 Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
Pas photo
Hitam Putih
3x4
Lampiran IV
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN/
PROGRAM
STUDI
STTB/TAND
A
LULUS/IJAZ
AH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTORAT
/DEKAN/PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III /
AKADEMI
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
…………..
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT
GOL.
RUANG
PENG
GAJIAN
BERLAKU
TERHITUNG
MULAI TGL
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA
TGL/BLN/THN
S.D
TGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan
NO JABATAN/PEKERJAAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL
RUANG
PENGGA
JIAN
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYALENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI 1 2 3 4
V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara kandung
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan SLTA kebawah
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S.D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S.D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM TAHUN
S.D TAHUN TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIAGGAP PERLU
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
……………….., ……………………………….
Yang membuat
( ............................................ )