PANDUAN MENGISI DOKUMEN PERJANJIAN PENGAMBILAN

DAN PEMBIAYAAN PELAJAR PROGRAM MATRIKULASI,

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

1.Gunakan pen berdakwathitam @ biru sahaja.

2.Sekiranya berlaku kesilapan,jangan dipadamkan tetapigaris pada perkataan yang salah dan pelajar serta penjamin perlu tandatangandi bahagian tepi (kiri borang) selari dengan kesilapan tersebut.

3.Semua perkataan mesti ditulisdengan HURUF BESAR.

1. Lekatkan setem hasil RM10.00

2. Isikan tarikh perjanjian dengan perkataan dan angka.

Contoh ;

pada DUA PULUH EMPAT haribulan MEI

tahun DUA RIBU LIMA BELAS ( 24/5/2015 )

Halaman @ Muka Surat 1

3. Isikan nama penuh penjamin seperti yang terdapat dalam kad pengenalannya.

4. Isikan nombor kad pengenalanpenjamin anda.

5. Isikan alamat tetap penjaminseperti yang terdapat dalam kad pengenalannya.

6. Isikan tarikh lahir penjamin.

(26/04/1955)

7. Contoh…

4

(PPM/BM.1/99.Pin.1)

PERJANJIAN PENGAMBILAN DAN PEMBIAYAAN

PELAJAR MATRIKULASI, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PERJANJIAN ini dibuat pada DUA PULUH EMPAT haribulan________MEI______

tahun DUA RIBU LIMA BELAS ( 24/05/2015 ) ANTARA

AHMAD FIRDAUS BIN YAACOB No. K/P 940505-59-5569 _

yang beralamat di NO 74, JLN JASA 4, TMN JASA, 68100 BT CAVES, SELANGORR

dan yang dilahirkan pada 05/05/1994 (kemudian daripada ini dipanggil PELAJAR’)

sebagai pihak yang pertama DENGAN Kerajaan Malaysia diwakili oleh Bahagian Matrikulasi

Kementerian Pelajaran Malaysia beralamat di Bahagian Matrikulasi, Kementerian Pelajaran

Malaysia, Aras 6-7, Blok E15, Kompleks Kerajaan Parcel E, Pusat Pentadbiran Kerajaan

Persekututan, 62604 Putrajaya, (kemudian daripada ini dipanggil ‘KERAJAAN’’) sebagai

pihak yang kedua, DAN

ALANG TERAWIS BIN ALANG TENGAH No.K/P 500426-05-3475___________

(Nama Penjamin/Ibubapa) (No.K/P Penjamin/Ibubapa)

yang beralamat di NO 4F, JALAN BABA 4, TAMAN BABU,26000 IPOH, PERAK _______

(Alamat tetap Penjamin/Ibubapa)

dan dilahirkan pada26/04/1950(kemudian daripada ini dipanggil ‘PENJAMIN,) sebagai pihak

(Tarikh Lahir Penjamin/Ibubapa)

yang ketiga adalah MENYAKSIKAN seperti berikut:

BAHAWASANYA Kerajaan telah bersetuju mengadakan suatu Program Matrikulasi (kemudian

daripada ini dipanggil ‘PROGRAM’) bagi pelajar ini dan pelajar ini telah bersetuju mengikuti

program ini sehingga tamat. DAN BAHAWASANYA penjamin ini telah bersetuju menjamin

penyempurnaan kewajipan-kewajipan pelajar ini.

JANGAN MATIKAN SETEM

M/S 1

1

2

3 4

5

6

1. Turunkan tandatangan penuh pelajar.

2. Isikan nama penuh saksi anda.

3. Isikan nombor kad pengenalan saksi anda.

4. Isikan alamat tetap saksi seperti yang terdapat dalam kad pengenalannya.

5. Isikan pekerjaan saksi anda.

6. Minta saksi turunkan tandatangan.

7. Minta saksi turunkan cap rasmi jawatan dan jabatan. Contoh…

Halaman @ Muka Surat 6

Dengan ini diakui dan dipersetujui bahawa Surat Tawaran BahagianMatrikulasi, Kementerian Pendidikan Malaysia, Rujukan Nombor

KP (BM) (34757) bertarikh 25 April 2012 dan Syarat Tawaran ProgramMatrikulasi hendaklah dibaca bersama dan menjadi sebahagian daripadaPerjanjian ini. Sekiranya terdapat percanggahan antara Surat Tawaran danSyarat Tawaran Program Matrikulasi dengan Perjanjian ini, maka Perjanjianini hendaklah terpakai.

PADA MENYAKSIKAN HAL DI ATAS pihak-pihak yang tersebut dalamPerjanjian ini telah MEMBACA DAN MEMAHAMI dengan menurunkantandatangan serta meteri mereka pada haribulan yang mula-mula tertulis diatas.

Ditandatangani……………………………………………….……………………. (Tandatangan Pelajar)

Oleh AHMAD FIRDAUS BIN YAACOB ____ PELAJAR tersebut (Nama Penuh Pelajar Dengan Huruf Besar)

di hadapanNama Saksi SULAIMAN BIN DAUD_________________

(Nama Penuh Saksi Dengan Huruf Besar)

No. K/P Saksi 501119-01-5589___________________

Pekerjaan SaksI PEGAWAI PENDIDIKAN PERKHID.SISWAZAH______

Alamat Tetap Saksi NO. 1365, JALAN BSS 2/4, BANDAR SEREMBAN___

SELATAN, SUNGAI GADUT, 73100 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN__

Tandatangan Saksi ………………………………………………………….......

Cap Jawatan & Jabatan:

M/S 6

1

2

3

4

5

6

7

1. Tandatangan penjamin anda.

2. Isikan nama penuh penjamin.

3. Isikan nama penuh saksi anda.

4. Isikan nombor kad pengenalansaksi anda.

5. Isikan pekerjaan saksi anda.

6. Isikan alamat tetap saksi.

7. Tandatangan saksi.

8. Minta saksi turunkan cap rasmi jawatan dan jabatan CONTOH…

Halaman @ Muka Surat 7

PENJAMIN

Ditandatangani …………………………………………………………………………(Tandatangan Penjamin)

Oleh ALANG TERAWIS BIN ALANG TENGAH PENJAMIN TERSEBUT(Nama Penjamin dengan Huruf Besar)

di hadapanNama Saksi SULAIMAN BIN DAUD _________

(Nama Penuh Saksi Dengan Huruf Besar)

No. K/P Saksi 501119-01-5589 _________

Pekerjaan SaksI PEGAWAI PENDIDIKAN PERKHID.SISWAZAH __

Alamat Tetap Saksi NO. 1365, JALAN BSS 2/4, BANDAR SEREMBAN __

SELATAN, SUNGAI GADUT, 73100 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.

Tandatangan Saksi …………………………………. Cap Jawatan & Jabatan

KOSONGKAN RUANGAN

BERMULA DENGAN AYAT…

Ditandatangani bagi pihak KERAJAAN MALAYSIA oleh :

M/S 7

7

6

5

3

4

2

1

1. Penjamin dan pelajar mesti menurunkan tandatangan secara ringkas di sebelah tepi (kanan bawah).

2. Contoh…

Pada Setiap Halaman

Tandatangan Penjamin

Tandatangan Pelajar

Pada Setiap Halaman @ Muka Surat

(m/s1 - 6 kecuali m/s 7 )

BAPA / IBU / PENJAGA

TIADA SYARAT

- UMUR

- KEWANGAN

SELAIN BAPA / IBU / PENJAGA

SYARAT

- < UMUR 45 TAHUN

- KEWANGAN / PENDAPATAN

> RM500.00 SEBULAN

ATAU

1. MESTI MENANDATANGANI DAN MELENGKAPKAN BUTIRAN DIRI PADA HLM 7

2. TIDAK BOLEH MENARIK DIRIKECUALI HILANG KELAYAKAN

3. MENURUNKAN TANDATANGAN RINGKAS DI SEBELAH KANAN BAWAH SETIAP HLM KECUALI 7

SAKSI KEPADA ;

PELAJAR & PENJAMIN

Warganegara Malaysia

18 tahun ke atas

Taraf @ jawatan ; Ahli Dewan Negara/ Ahli Dewan Rakyat / Ahli

Dewan Undangan Negeri / Jaksa Pendamai / Penghulu @ Pengawa / Ketua Kampung / Pegawai dan Kakitangan kerjaaan kumpulan pengurusan @ profesional (Gred A)

Bagi pihak adalah dilarang.

PELAJAR & PENJAMIN

MESTI MENURUNKAN

TANDATANGAN DI HADAPAN SAKSI

SAKSI

PELAJAR PADA HLM 6

SAKSI

PENJAMIN PADA HLM 7

ISI

MAKLUMAT PADA

HLM 6 & 7

1. Satu salinan sahaja

2.Salinan kedua diphotostat (wajib asal)

3.Tiada tandatangan penjamin

4.Tiada tandatangan penjamin & pelajar pada hujung penjuru bahagian bawah.

5.Pastikan tandatangan saksi & penjamin adalah sama pada dua-dua salinan.

6.Pastikan pelajar mempunyai 7 muka surat borang perjanjian bagi setiap salinan.

7.Pensyarah (mentor) boleh menjadi saksi i. Pelajar & penjamim atau

8.ii. Kerajaan sekiranya pelajar dah ada saksi bagi pelajar dan penjamin.

16

Sila tulis nombor bilik dengan pensil di muka HADAPAN penjuru kiri borang perjanjianContoh ; A1.T2.23

Hantar selewat-lewatnya pada hari Rabu kepada mentor (pensyarah) / wakil pelajar semasa sesi Aktiviti 2. Untuk diserah kepada Serambi Aktiviti Pelajar.

Tujuan untuk proses elaun wang saku pelajar.

Simpan slip pendaftaran sebagai kad matrik sementara sehingga kad matrik pelajar siap.

Slip akan diguna pakai untuk keluar masuk “outing”.

Slip diguna pakai sepanjang berada di dalam KMK.