PANDUAN

HEALTHCARE FAILURE MODE, EFFECT AND ANALYSIS (HFMEA)

ANALISA MODUS KEGAGAGALAN DAN DAMPAK (AMKD)

RSUD “KANJURUHAN” KEPANJEN

PANITIA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ( PKPRS ) 2015

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .............................................................................................................2PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG............................................................................

3B. TUJUAN.........................................................................................

3BAB. I. DEFINISI.................................................................................................

4BAB II. RUANG LINGKUP....................................................................................

5BAB III. LANGKAH-LANGKAH...............................................................................

1.Langkah 1. Pilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim..........

62.Langkah 2. Diagram alur proses......................................................................

93.Langkah 3. Brainstorming modus kegagalan dan dampaknya.....................104.Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan..............................................

115.Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan.........................

166.Langkah 6. Redesain proses..........................................................................

177.Langkah 7. Analisa dan uji coba proses baru............................................

188.Langkah 8. Implementasi dan monitor proses yang diredesain.................18BAB V. PENUTUP.............................................................................................................

23DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................

24LAMPIRAN

Contoh Kasus Transfusi yang diselesaikan dengan HFMEA.......................

25

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 2

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Tujuan “langkah menuju keselamatan rumah sakit” adalah upaya untuk menggerakkan program keselamatan pasien di RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen. Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh langkah tersebut yaitu rumah sakit mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Healthcare Failure Modes and Effects Analysis (HFMEA) untuk proses resiko tinggi.

Berkaitan dengan hal tersebut di atas, maka PKPRS RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen menyusun panduan HFMEA (Healthcare Failure Modes and Effects Analysis) sebagai alat untuk penilaian resiko pada proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru dengan pendekatan proaktif.

TUJUAN

Tujuan Umum

Panduan ini sebagai dasar bagi PKPRS - RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen untuk meningkatkan mutulayanan RS melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan dan dampaknya.

Tujuan Khusus

Pedoman dalam melaksanakan 5 langkah Analisis Modus Kegagalan dan Dampak

Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.

Panduan dalam perbaikan sisitem (re-desain proses) terhadap proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 3

BAB I

DEFINISI

Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan perawatan pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah terjadinya error.

Definisi dari HFMEA, adalah :

Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.

Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.

Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.

Secara umum definisinya adalah : metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 4

BAB II

RUANG LINGKUP

Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim

Membuat diagram proses

Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya

Memprioritaskan modus kegagalan

Identifikasi akar masalah

Redesain proses

Analisis dan uji prose baru

Implementasi dan monitor perbaikan proses

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 5

BAB III

DEFINISI

Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak (FMEA) terdiri atas 5 tahap, yaitu :

Tahap 1, Memiilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim

Pemilihan proses yang beresiko tinggi, meliputi :

Proses baru

Contoh : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru

Proses yang sedang berjalan

Contoh : proses pengadaan, penyimpanan dan distribusi tabung gas medis (O2, N2O).

Proses klinis

Contoh : proses pengambilan darah di laboratorium

Proses non klinis

Contoh : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien yang beresiko jatuh

Identifikasi Karakteristik Penyebab

Variabel Individu :

Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses pengobatan.

Pemberi layanan : tingkat keterampilan, cara pendekatan dalam pelaksanaan tugas

Kompleksitas :

Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah. Semakin banyaklangkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan.

Teori Donald Berwick bahwa : Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemungkinan salah 1%.

Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%

Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%

Tidak Standar

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 6

Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan kebiasaan atau prosedur yang sudah ketinggalan jaman

Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi pengaruh dari variabel ini.

Proses tanpa jeda

Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda sehingga seringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal : NORUM

Keterlambatan dalam satu langkah akan mengakibatkan gangguan pada seluruh proses

Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah yang diabaikan, Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh kesalahan berikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan.

Proses yang sangat tergantung pada intervensi petugas.

Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses dapat menimbulkan variasi kesalahan. Misal : penulisan resep dengan singkatan yang tak lazim dapat menimbulkan Medication error

Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan tugas dan fungsinya.

Kultur garis komando ( Hierarchical culture )

Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja dengan budaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya berorientasi tim.

Hal ini karena : Staf enggan berkomunikasi dan berkolaborasi dengan yang lain.

Perawat enggan bertanya kepada dokter atau apoteker tentang medikasi, dosis serta elemen perawatan lainnya.

Keterbatasan waktu

Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko kegagalan

C. Hal yang dipertimbangkan :

Yang paling tinggi potensi resikonya

Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 7

Ketertarikan orang untuk memperbaiki

II. Membentuk Tim

Komposisi Tim

Multidisiplin dan multipersonal Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim

Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan, orang yang penting untuk penerapan perubahan yang

mungkin diperlukan, pemimpin yang memiliki pengetahuan -dipercaya-dihormati, orang dengan pengetahuan yang sesuai

Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang)

Pembagian peran tim

Team Leader Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati

Mempunyai kemampuan membuat keputusan

Orang yang memiliki ‘critical thinking” saat perubahan akan dilaksanakan

Fasilitator Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader

Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang dianalisis

Memandu tim dalam proses diskusi

Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah dan mendokumentasikan hasil Mengarahkan tim fokus pada masalah yang sedang dibicarakan

Anggota Tim merasa Nyaman dengan adanya fasilitator

Expert Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis.

Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan proses.

Perwakilan dari disiplin ilmu terkait

Notulen

Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 8

Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi notulis dapat menghambat kemampuannya dalam mengemukakan

pendapat, sehingga perlu bergantian. Membuat dokumentasi

Tahap 2. Membuat Alur Proses

Pilihlah salah satu diagram / Mapping Process

Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan semua langkah dalam proses

Mapping Process membantu Tim mengidentifikasi masalah yang dapat diperbaiki

Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah awal karena dapat memberikanpandangan yang jelas tentang proses.

Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level tinggi (5-12 langkah). Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang paling besar.

Contoh :

Detaile

Process Map paling umum digunakan

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 9

High-Level.

Process Map tercepat, paling sederhana dan detil

High--‐low (Top--‐down)

Menambahkan pada kedalaman pada high--‐level Process Map, namun tanpa mapping yang detil

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 10

Tahap 3. Brainstorm Potensial Modus Kegagalan dan Dampaknya.

Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa :

Failure Mode.

Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau tujuan proses.

Berasal dari proses yang tidak sempurna.

Menyebabkan dampak.

Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah identifikasi dll.

Efek.

Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan.

Dirasakan pasien

Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan, tidak dapat diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial.

Contoh diagram 1 proses

NoSub ProsesFailure ModeEffect

1.Print Nota TunaiPrint Nota TunaiDampak pada pasien : salah

Penjualan ObatPenjualan Obatobat, salah harga, terapi irasional

SIMRS Farmasi &SIMRS Farmasi &

Dampak pada pengunjung : -

etiket obatetiket berbeda dg

Dampak pada staf : komplain

resep

pasien, sangsi atasan

Peralatan / fasilitas : -

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 11

Print Nota TunaiDampak pada pasien : salah

Penjualan Obatminum obat

SIMRS Farmasi &

Dampak pada pengunjung : -

etiket buram

Dampak pada staf : komplain dari

pasien

Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan.

Seberapa parah efek yang ditimbulkan.

Tingkat kefatalan dampak menggunakan alat bantu berupa tabel Severity.

Seberapa sering potensi penyebab terjadi.

Tingkat kemungkinan terjadi menggunakan alat bantu berupa tabel Occurrence.

Seberapa mudah potensi penyebab terdeteksi.

Kemampuan deteksi dari sistem yang ada menggunakan tabel Detection.

Risk Priority number (RPN)

Sering digunakan untuk mengkalkulasi kritisnya keadaan sebagai suatu a risk priority number (RPN), juga disebut Criticality Index (CI), berdasarkan derajat Severity,Probability dan Deteksi.

Risk Priority Number = severity x Occurence x Detection

Modus kegagalan dengan nilai RPN yang tinggi, otomatis menjadi perhatian untuk diatasi / menjadi PRIORITAS.

Memilih skala peringkat :

JCI tidak secara spesifik menentukan “skala” mana yang harus digunakan dalam menilai modus kegagalan.

Skala yang dipilih adalah skala 1-10 A. Severity

Yaitu efek pada pelanggan.

Nilai 10 adalah ekstrem (komplain) dan nilai 1adalah pelanggan tidak nyaman.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 12

Contoh skala 1-10

RATIDESKRIPSIDEFINISI

NG

1

Dampak minor atau tidakTidak akan disadari oleh orang yang mengalami

adadan tidak mempengaruhi proses

2

3

Dapat mempengaruhi orang yang mengalami dan

akan sedikit berpengaruh pada proses.

4

5

Dampak moderatDapat berpengaruh pada orang yang mengalami

& menyebabkan dampak serius pada proses.

6

Cedera ringanAkan berpengaruh pada orang dan menyebabkan

dampak serius pada proses.

7

8

Cedera beratAkan mengakibatkan cedera serius pada orang &

menyebabkan dampak serius pada proses.

9

10

Bencana, cacat seumurSangat berbahaya : kegagalan akan

hidup / meninggalmenyebabkan kematian pada orang yang dilayani

& menyebabkan dampak serius pada proses.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 13

Occurance

Contoh skala 1-10

DESKRIPSIKEMUNGKINANDEFINISI

1Sangat jarang &1 dalam 10.000Tidak ada / sedikit diketahui terjadinya,

hampir tidak ada

sangat tidak mungkin kondisi akan pernah

terjadi2

3Kemungkinan1 dalam 5.000Mungkin, tapi tidak diketahui datanya,

rendah

kondisi terjadi dalam kasus terisolasi, tetapi

kemungkinannya rendah4

5Kemungkinan1 dalam 200Didokumentasikan, tetapi jarang, kondisi

moderat

tersebut memiliki kemungkinan cukup besar

terjadi6

7Kemungkinan tinggi1 dalam 100Didokumentasikan & sering, kondisi tersebut

terjadi sangat teratur dan / selama jangka

waktu yang wajar.8

9Yakin terjadi1 dalam 20Didokumentasikan, hampir pasti, kondisi

tersebut pasti akan terjadi selama periode

panjang yang spesifik untuk langkah /

hubungan tertentu10Selalu terjadi1 dalam 10

Detection

Menggunakan skala 1-10

1

Pasti terdeteksi10 dari 10Hampir selalu terdeteksi dengan segera2

3

Kemungkinan rendah7 dari 10Mungkin terdeteksi4

5

Kemungkinan moderat5 dari 10Kemungkinan sedang terdeteksi6

7

Kemungkinan tinggi2 dari 10Tidak akan terdeteksi dengan mudah8

9

Hampir pasti tidak0 dari 10Tidak mungkin terdeteksi tanpa upaya serius

terdeteksi

10

Tidak ada upaya deteksi

Tidak ada mekanisme deteksi atau proses

baru

Prioritaskan Modus Kegagalan

Modus kegagalan harus dilakukan prioritas sesuai dengan prioritas tindakan.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 14

Jika modus kegagalan menggunakan RPN, mungkin dapat memilih “cut off point” untuk menentukan prioritas.

o Nilai dibawah cutoff point tidak memerlukan tindakan segera kecuali tersedia waktu.

o Nilai di atas cutoff point , harus dilakukan eksplorasi.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 15

Tabel RPN dan Criticality

NoSubFailureEffectSPotential CauseODRPN

ProsesMode

1.Print NotaPrint NotaDampak pada9Petugas salah37189

TunaiTunaipasien : salah

input

PenjualanPenjualanobat, salah

ObatObatharga, terapi

SIMRSSIMRSirasional

Farmasi &Farmasi &

Dampak pada

etiket obatetiket obatpengunjung : -

berbeda dg

Dampak pada

resepstaf : komplain

pasien, sangsi

atasan

Peralatan /

fasilitas : -

Print NotaDampak pada

Tinta mesin printer4136

Tunaipasien : salah

hampir habis

Penjualanminum obat

Obat

Dampak pada

SIMRSpengunjung : -

Farmasi &

Dampak pada

etiket obatstaf : komplain

buramdari pasien

Target RPN = 150

Maka :Dibawah 150 resiko diterima oleh rumah sakit.

Diatas atau sama dengan 150 maka resiko akan di kontrol atau dieleminasi dengan rencana tindak lanjut.

Langkah 5. Identifikasi akar masalah modus kegagalan.

Dalam konteks HFMEA : RCA digunakan untuk menganalisa kemungkinan salah dalam Proses dan sistem.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 16

Desainnya adalah Kegagalan dimasa datang bisa dicegah. Kalaupun tidak dapat dicegah, pasien harus di proteksi terhadap dampak kegagalan tsb atau Dampak di mitigasi. Alat bantu yang bisa digunakan untuk analisa akar penyebab :

Brainstorming.

Analisa akar penyebab : jika diinginkan ide / solusi yang tidak terbatas untuk menemukan akar masalah dari semua pihak dalam proses perbaikan.

Tujuan : untuk menghasilkan beberapa ide-ide dalam waktu minimum melalui proses kreatif dalam kelompok.

Cause & Effect Diagram.

Analisa akar penyebab : ketika masalah memiliki beberapa penyebab.

Tujuannya : untuk menampilkan gambaran yang jelas dari beberapa hubungan sebab akibat antara hasil dan faktor yang mempengaruhi.

Menggunakan 5 faktor yaitu = 5 M + 1 E

1 Tulang mencakup “Why” sebanyak 5 kali.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 17

F. Langkah 6. Redesain Proses.

Hal yg perlu dilakukan adalah :

Lakukan studi literatur untuk mengumpulkan informasi dari literatur ilmiah.

Belajar dari rumah sakit lain dalam mengatasi masalah untuk problem yang sama.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 18

Berkomitmen untuk mencapai berubahan baru dalam cara pandang baru. Strategi Redesain

Desain atau desain ulang proses untuk eleminasi peluang terjadinya kegagalan (mencegah terjadinya kegagalan).

Mencegah kegagalan sampai ke pasien dg meningkatkan deteksi kegagalan.

Fokus pada mitigasi dampak kesalahan yang sampai ke pasien.

G. Langkah 7. Analisis dan Uji Coba Proses Baru. I. Panduan Analisis.

Bagaimana proses baru tersebut dapat diterapkan.

Kapan proses yg baru akan diterapkan

Siapa yang akan bertindak & bertanggung jawab.

Dimana proses baru tersebut akan diterapkan.

Panduan Pengujian.

Pengujian diatas kertas.

Simulasi

Uji coba terbatas.

Pengumpulan Data.

Tinjauan terhadap catatan hasil pengujian,

Survei sebelum dan sesudah perubahan.

Sistem pelaporan.

Pengamatan di lapangan

Diskusi kelompok terfokus (FGD).

Kehadiran pada program pendidikan.

Evaluasi kompetensi.

VIII. Langkah 8. Implementasi dan Monitor Proses yang Diredesain.

Strategi perubahan.

Buat ‘sense of urgency’

Bentuk tim pemandu.

Buat visi dan strategi

Komunikasikan visi yang berubah.

Strategi pemantauan.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 19

Dokumentasikan seluruh hasil proses yang baru, masukkan ke dalam prosedur (sehingga menjadi standar baru).

Berikan training dan sosialisasi menyeluruh.

Jaga kestabilan proses selama beberapa waktu untuk memastikan kekonsistenannya.

Contoh Tabel Implementasi dan Pemantauan :

Hasil Kegiatan

PICDateline

Tindakan yg diambil(penanggung

SODRPN

(Batas waktu)

jawab)

Obat dengan nama ygDimas, Apt15 Pebruari103390

sama namun berbeda

sediaannya , diletakkan

terpisah ( di rak yg

berbeda)

Tindakan dan pengukuran outcome

Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan akan di :

Kontrol.

Eliminasi.

Terima.

Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan dieliminasi atau dikontrol.

Identifikasi ukuran outcome yang digunakan untuk analisa dan uji re-desain proses.

Identifikasi penanggung jawab dan deadline / target waktu untuk melaksanakan tindakan tersebut.

Tentukan apakah perlu dukungan direktur atau tidak untuk menjalankan proses baru tersebut.

Lakukan pengukuran S, O dan D kembali setelah tindak lanjut dilakukan.

Hitung kembali nilai RPN baru.

Jika nilai RPN sudah mencapai target maka cari kembali nilai RPN yang masih diatas target.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 20

BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam buku panduan ini adalah :

Menuliskan semua langkah dalam bentuk form yang tersedia sebagai berikut :

2

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 21

LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

A B C D E F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. __________1. __________1. __________1.___________1. ___________1. ___________2. __________2. __________2. __________2. ____________2. ___________2. ___________3. __________3. __________3. __________3.____________3. ___________3. ___________4. __________4. __________4. __________4. ____________4. ___________4. ___________5. __________5. __________5. __________5.____________5. ___________5. ___________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Langkah 4. Hitung skala prioritas kegagalan dengan tabel RPN dan Criticality

No SubFailureEffectS Potential CauseO D RPNProsesMode

Dampak pada pasien :

Dampak pada pengunjung :

Dampak pada staf :

Peralatan / fasilitas : -

Dampak pada pasien :

Dampak pada pengunjung :

Dampak pada staf :

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 22

Langkah 8. Tabel implementasi dan pemantauan.

Hasil Kegiatan

Tindakan yg diambilPICDatelineSODRPN

(penanggung jawab)(Batas waktu)

Pengorganisasian tim kerja.

Mekanisme kerja yaitu langkah-langkah dalam proses AMKD / HFMEA.

Prosedur yang dilaksanakan, mengunakan :

SPO Pelayanan / Peralatan Medis yang diperlukan.

SPO Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD).

Surat Keputusan penetapan orang-orang yang terlibat.

Surat tugas petugas yang terlibat tim.

Laporan AMKD yang telah dibuat untuk satu analisis.

Salinan Kebijakan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan oleh tim.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 23

BAB V

PENUTUP

Demikianlah panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan

pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan identifikasi pasien.

Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi - baik Akreditasi Nasional 2012 maupun standar Internasional.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 24

DAFTAR PUSTAKA

Daud A. 2008, Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen resiko Klinis di Rumah Sakit : Cegah Cedera Melalui Implementasi Keselamatan Pasien Dengan Redesain Proses (Analisa HFMEA), IMR, Jakarta.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, IMR, Jakarta.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan pasien RumahSakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.

Buku FMEA, JCI Edisi Ke-3.

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 25

Lampiran 1Contoh HFMEA

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 26

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :

__________________Transfusi Darah__________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua: ___Ketua Tim KPRS_________________________________________________Anggota1. _Ka Lab___________4. ____Ka Keperawatan______________

2._Ka Jangmed_____________5. ____Ka Pelayanan Medik___________

3.__Ka Bank Darah__________6. _______________________________Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?YATIDAKApakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut?YATIDAKSiapa yang menjadi Notulen?______Sekretaris Tim KPRS_____________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 27

Sequence: PROSES TRANSFUSI DARAH12345

Permintaan

Pengambilan

Pengiriman ke

Menerima &

Transfusi ke

Menyimpan

Darah

Sampel darah

PMI

Pasien

Darah

Sub-Proses

Sub-Proses

Sub-Proses

Sub-Proses

Sub-Proses

A

B

C

Buat form Order

serahkan formulirDarah diterima di

Cek instruksi di RM &

A Cek ID PasienA

A RuanganA

Darah

dan sample darah

form PMI,

PilihSpuitT

unggu proses diCek Blood PackCek Blood Pack

PMI

Tnd tgn drB

B Pasien

B Pasien

Antar form ke Lab CAmbil DarahBTerima darah dari

CMasukkan darah

CPersiapan transfusi

PMI

ke kulkas

Darah dibawa ke

Catatke Buku

CekID pasien

DLabel SpuitC

RSD

D

Laporan Terima

darah

Antar ke Bank

Transfusi Darah ke

EDarah / PMIDE

E

pasien

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 28

Sequence: SUB-PROSES TRANSFUSI KE PASIEN

5A

5B

5C

5D

5E

Cek

Cek Blood

Transfusi

Instruksi di

Persiapan

Cek ID

Pack

darah ke

RM & Form

Transfusi

Pasien

Pasien

pasien

PMI

FAILURE

FAILURE

FAILURE

FAILURE

FAILURE

MODE

MODE

MODE

MODE

MODE

Instruksi di

Informasi di

Keliru

rekam medik

Tidak

Keliru

Blood Pack

memilih

berbeda dgn

mengecek

hitung

1

1Tdk sesuai1cairan1

1

form PMI

ID pasien

tetesan

infus pre

(mis PRC

dgn Form

darah

PMI

transfusi

à, WB)

Keliru baca

Tidak

waktu

Blood Pack

Keliru

mengamati

tulisan tdk

2pemberian2

2memilih set

2

2

terbaca

reaksi

transfusi

transfusi

Pengeceka

(terlalu kecil)

transfusi

n hanya

nama

pasien

3Blood Pack

kadaluarsa

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 29

H F M E A R S U D “ K A N J U R U H A N ” K E P A N J E N | 30