panduan gastroenterologi dan hepatologi

Panduan GASTROENTEROLOGI

Panduan GASTROENTEROLOGI

dan HEPATOLOGI Peter C. Hayes

Alexander E.S. Gimson David Westaby

Peter C. Hayes BMSc, MRCP, MD Pensyarah Perubatan

Royal Infirmary, Edinburgh

Alexander E.S. Gimson MRCP

Pendaftar Kanan King's College Hospital, London

David Westaby MA, MRCP

Pakar Perubatan Perunding dan Pensyarah Kanan Kehormat King's College Hospital, London

Penterjemah Aminuddin Ahmad

MD. M. Med

Dewan Bahasa dan Pustaka Kementerian Pendidikan Malaysia

Kuala Lumpur 1993

K"K 616-6594 4101

Buku ini Panduan Castroenterologi dan Hepatologi ialah terjemahan yang sah daripada buku Aids to Gastroenterology and Hepatology, First Edition oleh Peter C. Hayes, Alexander E.S. Gimson dan David Westaby dan diterbitkan oleh Churchill Livingstone, Robert Stevenson House, 1-3 Baxter's Place Leith Walk, Edinburgh EH1 3AF, United Kingdom.

Longman Group UK Limited 1988 All Rights Reserved

Cetakan Pertama 1993 Karya Terjemahan Dewan Bahasa dan Pustaka, Malaysia, 1993

Hak Cipta Terpelihara. Tidak dibenarkan mengeluar ulang mana-mana bahagian, artikel, ilustrasi, dan isi kandungan buku ini dalam apa juga bentuk dan dengan cara apa jua sama ada secara elektronik, fotokopi, mekanik, rakaman, atau cara lain sebelum mendapat izin bertulis daripada Ketua Pengarah, Dewan Bahasa dan Pustaka, Peti Surat 10803, 50926 Kuala Lumpur, Malaysia. Perundingan tertakluk kepada perkiraan royalti atau honorarium.

Perpustakaan Negara Malaysia Data Pengkatalogan-dalam-Penerbitan

Hayes, Peter C. Panduan gastroenterologi dan hepatologi / Peter C. Hayes, Alexander E.S. Gimson, David Westaby; penterjemah Aminuddin Ahmad. Mengandungi bibliografi dan indeks ISBN 983-62-3863-8 1. Gastroenterology. 2. Gastrointestinal system-Diseases. 3. Liver-Diseases. I. Gimson, Alexander E.S. II. Westaby, D. (David). III. Aminuddin Ahmad. 616.33

Diatur Huruf oleh Citra Publishing Sdn. Bhd. Muka Taip Teks: Optima Saiz Taip Teks: 10/12 poin

Dicetak oleh: Mas'adah (M) Sdn. Bhd. Bandar Tun Razak 56000 Kuala Lumpur RM30.00

Kandungan

Prakata Pengenalan

Bahagian 1 - Tanda biasa dan gejala Disfagia Abdomen akut Perdarahan gastrousus Diarea Sembelit Asites Hipertensi portal Jaundis Ensefalopati hepar

Bahagian 2 - Penyakit gastrousus Kelainan esofagus tak malignan Karsinoma esofagus Ulser peptik Karsinoma gaster Penyakit pundi hempedu dan kalkulus hemped Penyelidikan pankreas Pankreatitis Karsinoma pankreas Malserapan Penyakit seliak Peritonitis

PANDUAN GASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Pelbagai penyakit usus kecil Sindrom usus rengsa Penyakit usus berjangkit Penyakit Crohn Kolitis ulseratif Penyakit divertikular Karsinoma kolorektum Bantuan pemakanan

Bahagian 3 - Gangguan hepar Hepatitis virus akut Hepatitis kronik Sirosis Penyakit hepar alkohol Sirosis hempedu primer Hemokromatosis primer Penyakit Wilson Kegagalan hepar akut Karsinoma hepar primer Abses hepar dan penyakit hidatid Pemindahan hepar

136 146 152 164 175 185 189 194

203 205 213 220 225 231 236 242 247 251 256 266

Senarai istilah Bahasa Melayu - Bahasa Inggeris Indeks

271 275

Prakata

Tujuan buku ini adalah untuk memberi maklumat yang tepat dan terkini tentang kebanyakan tajuk terpilih dalam gastroenterologi dan hepatologi dalam bentuk yang ringkas dan mudah difahami. la tidak bermaksud untuk mengganti tetapi lebih bersifat sebagai teks tambahan kepada buku-buku rujukan yang lebih besar (lihat bahagian pengenalan untuk mengetahui senarainya). Maklumat di dalam buku ini pertamanya ditujukan kepada para doktor yang baru tamat pengajiannya dan sangat sesuai sebagai rujukan untuk lulusan tertentu seperti MRCP. Namun kami berharap buku ini akan memberi faedah kepada pelajar perubatan tahun akhir, dan pelajar-pelajar ijazah lanjutan selain bidang kepakaran gastro-enterologi akan mendapatinya mudah untuk mengemaskinikan pengetahuan mereka.

Buku ini dibahagikan kepada 3 bahagian: pertama, ber-kenaan dengan tanda biasa dan gejala; kedua, penyakit saluran gastrousus dan ketiga, gangguan hepar. Panjangnya setiap tajuk adalah tidak tetap dan tidak sama sekali menggambarkan saiz masalah yang dibincangkan tetapi lebih memaparkan minat dan perkembangan terkini dalam topik masing-masing.

Cadangan untuk bacaan tambahan diberikan pada bahagian akhir setiap tajuk untuk mereka yang ingin mendalami topik berkenaan dengan lebih terperinci. Pada bahagian rujukan ter-dapat artikel-artikel ulasan, sungguhpun monograf dan kertas kerja asalnya dimasukkan jika sesuai.

Akhir sekali kami ingin mengucapkan berbanyak-banyak te-

Pengenalan

Buku ini adalah sebagai rujukan tambahan kepada buku-buku teks utama dalam bidang gastroenterologi dan hepatologi dan untuk mengelakkan ulangan termasuk pada bahagian "Cadangan bacaan tambahan" pada akhir setiap tajuk, maka judul buku-buku tersebut telah disenaraikan di bawah:

Berk J E, Haubrich W S, Kaiser M H, Roth J K A, Schaffner F (ed.) 1985. Bockus' Gastroenterology (edisi ke-4) Saunders, Philadelphia.

Bouchier I A D, Allan R N, Hodgson H J F, Keighley M R B 1984. Textbook of gastroenterology (edisi pertama) Bailliere Tindall, London.

Sherlock S. 1986. Disease of the liver and biliary system (edisi ke-7). Black Scientific, Oxford.

Sleisenger M H, Fordtran J S (ed.) 1983 Gastrointestinal disease. Saunders, Philadelphia.

Wright R, Alberti K G M M, Karran S, Millward-Sadler G H (ed.) 1984. Liver and biliary disease (edisi ke-2) Saunders, London.

Disfagia

Istilah ini ditakrifkan sebagai rasa kesukaran bagi pergerakan bahan pepejal atau cecair dari bahagian mulut melalui esofagus.

Patogenesis

1. Penyekatan pada lumen orofarinks atau esofagus yang disebabkan oleh lesi intrinsik pada dinding, penekanan ekstrinsik ataupun terdapatnya benda-benda asing di dalam lumen. Penyebab termasuklah:

Lesi malignan (primer atau sekunder) Striktur peptik Kecederaan disebabkan oleh bahan kimia (contohnya

bahan mengkakis) Selaput esofagus Kewujudan gegelang skuamo-kolumnar (gegelang Schatzki) Divertikulum esofagus Jangkitan esofagus (contohnya kandidiasis) Benda-benda asing Vaskular (contohnya atrium kiri yang besar).

2. Ketaknormalan saraf otot yang mengganggu koordinasi normal pengaliran cecair dan makanan dari esofagus ke perut. Penyebabnya termasuklah:

Penyakit serebrovaskular Penyakit neuron motor Sklerosis multipel

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOG1

Miastenia gravis Polimiositis, dermatomiositis, skleroderma Miopati tirotoksik Akalasia

Ciri-ciri klinikal

1. Terdapat kesukaran untuk membersihkan bahagian posterior farinks yang selalunya mengakibatkan regurgitasi melalui hidung dan aspirasi pulmonari. Besar kemungkinan masalah ini berkait rapat dengan ketaknormalan saraf otot pada orofarinks. Pada kes-kes seperti ini pengaliran cecair dan pepejal akan menimbulkan gejala-gejala penyakit.

2. Disfagia terhadap bahan cecair dan pepejal, pada pesakit yang mampu membersihkan bahagian posterior farinks, menandakan ketaknormalan berlaku pada esofagus seperti spasma pada keseluruhan esofagus, akalasia atau sklero-derma. Gejala disfagia ini berlaku berselang-selang dan tidak berlarutan.

3. Bagi pesakit yang pernah mempunyai sejarah refluks gastroesofagus, disfagia yang terjadi secara perlahan-lahan dan pada mulanya melibatkan bahan pepejal, menandakan bahawa ia disebabkan oleh striktur peptik.

4. Disfagia yang berlaku dengan cepat, terutamanya bagi pesakit yang berumur, merupakan ciri lesi malignan yang menyebabkan penyekatan.

5. Gejala sakit dada yang berkaitan dengan disfagia mem-punyai nilai diagnosis yang terhad dan ia berlaku bersama-sama spasma bahagian esofagus dan juga sebarang lesi yang menyebabkan penyekatan.

Diagnosis

Memerhatikan pesakit menelan ialah cara diagnosis yang pen-ting dan patut dibuat untuk semua pesakit. Apabila difikirkan terdapat ketaknormalan pada orofarinks, pemeriksaan formal

DISFACIA

bagi sistem saraf hendaklah dilakukan dengan melihat secara langsung fungsi saraf otot pada bahagian farinks dan larinks.

Radiologi

Menelan minuman barium dan melihat pergerakan bahan pe-warna ini dengan teliti ialah ujian yang paling penting untuk memastikan kewujudan sebarang lesi yang boleh menyebabkan penyekatan pada bahagian-bahagian esofagus dan perut. Pemeriksaan ini juga menunjukkan tanda-tanda akalasia dan dapat memberikan bukti ketaknormalan pada saraf otot ter-utamanya spasma pada esofagus.

Endoskopi

Bagi lesi yang tidak dapat dicirikan sepenuhnya dengan ujian minuman barium, endoskopi menggunakan optik fiber mungkin diperlukan untuk melihat secara langsung serta mengambil biopsi dari lesi tersebut, terutamanya untuk membezakan antara striktur yang benigna dengan yang malignan. Jika endoskopi dilakukan sebelum kajian minuman barium, ia harus dilakukan dengan cermat untuk mengelakkan trauma dan kemungkinan menem-busi esofagus terutamanya jika terdapat lesi pada bahagian atas esofagus.

Jika ujian-ujian yang tersebut di atas gagal untuk memberi-kan diagnosis atau menunjukkan gangguan motilit i, maka ujian manometri haruslah dijalankan. Untuk pemeriksaan dan pe-ngendalian penyakit yang tertentu, sila lihat bab yang berkaitan.

CADANGAN BACAAN TAMBAHAN

Grober M E (ed.) 1984 Dysphagia: diagnosis and management. Butterworth, Boston.

Sila lihat juga cadangan bacaan tambahan tentang bab 'keadaan tak malignan pada esofagus' dan 'karsinoma esofagus'.

5

Abdomen Akut

Keadaan abdomen yang akut merupakan presentasi kecemasan yang paling sering ditemui dalam bidang pembedahan umum. Walau bagaimanapun kebanyakan kes ini tidak memerlukan pembedahan; malah laparotomi yang dilakukan secara tidak menentu akan memburukkan lagi keadaan.

Penyebab biasa abdomen akut

Kolesistitis

Tempat yang sakit

Kuadrat kanan atas (KKA) menyebar hingga ke skapula kanan

jenis sakit

Rasa sangat sakit yang berterusan

Tanda dan gejala

Loya, demam, muntah-muntah, nyeri KKA, jaundis, tanda Murphy, pundi hempedu yang dapat dipalpat

Diagnosis

Skan HI DA, ultrasound

ABDOMEN AKUT

Ulser peptik yang tembus

Pankreatitis

Salur usus tersumbat

Apendisitis

Tempat yang sakit

Pertengahan epigastrium merebak ke bahu kanan

Epigastrium merebak hingga ke bahagian belakang

Bergantung pada tempat tersumbat: Umbilikus -usus kecil: suprapubik -usus besar

Bermula di umbilikus, bergerak ke kuadrat kanan bawah (KKB), berlaku dalam 50% kes

Jem's sakit

Sakit yang menusuk dimulai dengan dispepsia

Rasa sangat sakit, berkurangan apabila

Tanda dan gejala

fviuntah-muntah, nyeri lantunan, mendinding, kurang bunyi usus

Nyeri pada epigastrium, kurang bunyi usus, demam, renjatan,

membongkok pseudosista ke hadapan

Sakit kejang memulas

Kesakitan bermula perlahan-lahan: mula-mula berbaur kemudian menusuk pada tempat tertentu

menyusuli

Tiada demam, loya, muntah-muntah, bunyi usus sangat aktif dan bernada tinggi

Tiada selera, loya, muntah-muntah, nyeri pada kawasan Mc Burney

Diagnosis

X-ray dada menunjukkan udara di bawah diafragma

Paras amilase meningkat, ultrasound

X-ray menunjukkan pendilatan gegelang usus

dengan paras udara/ cecair

Leukositosis klinikal, X-ray menunjukkan ileus setempat

7

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

Divertikulitis

Kandungan ektopik yang pecah

Sakit memulas di ginjal

Tempat yang sakit

Kuadrat kiri bawah

Abdomen bahagian bawah hingga ke hujung bahu dalam 30% kes

Kawasan sudut ginjal atau bawah rusuk merebak ke bahagian kelengkang

Jenis sakit

Seperti apendisitis sebelah kiri

Rasa sangat sakit seperti menikam

Sakit berbaur atau memulas, bergantung sama ada pada ginjal

Tanda dan gejala

Tabiat buang air besar berubah, bunyi usus berkurangan, sakit pada kawasan tertentu, mungkin terdapat massa

Tiada demam, takikardia, renjatan, rasa sakit, bunyi penuh beralih, perdarahan pada vagina

Sendawa, muntah-muntah, pucat, berpeluh hematuria

Diagnosis

Enema barium menunjukkan di vertikuulum, leukositosis

Ujian kehamilan mungkin negatif, ultrasound, laporoskopi

X-ray abdomen, pielogram intravena

Penyebab sakit pada abdomen yang kurang kerap ditemui:

1. Penyakit metabolisme Ketoasidosis Porfiria akut berselang-selang Keracunan plumbum Penyakit Addison

8

ABDOMEN AKUT

Hiperkalsemia Hemokromatosis Uremia Hiperlipidemia Sesetengah dadah

2. Sistem pernafasan Pneumonia Pleurisi diafragma Embolisme pulmonari Pneumotoraks

3. Lain-lain Penyakit tabes dorsalis Migrain Infarksi miokardium Krisis hemolisis Purpura Henoch-Schonlein Hepatoma Iskemia mesenteri Penyakit spina Fibrosis retroperitonium

Penggunaan radiologi dalam kes penyakit abdomen akut

X-ray dada

Ini iaiah pemeriksaan yang penting. Pneumoperitoneum yang kecil akan lebih jelas kelihatan jika menggunakan filem abdo-men tegak. Walau bagaimanapun sekurang-kurangnya 10 minit diperlukan untuk memastikan udara dapat terkumpul di bawah diafragma semasa pesakit berkeadaan tegak. Hanya 75% daripada kes penembusan yang akan menunjukkan gas bebas di bawah diafragma. Kaedah ini juga menolong memastikan tiada pato-logi intratoraks yang menyebabkan kesakitan.

Pseudo-pneumoperitoneum - penyebabnya:

1. Sindrom Chilaiditi (usus yang mengembung di antara hepar dan diafragma)

9


2. Lemak di kawasan subdiafragma 3. Pneumatosis usus 4. Diafragma yang tidak rata

X-ray abdomen

1. Filem terlentang - menunjukkan saiz kaliber usus, distensi udara, perubahan kedudukan organ, serta bayangan psoas dan ginjal.

2. Filem menegak - menunjukkan paras cecair yang boleh didapati pada keadaan berikut:

Kelumpuhan usus Usus yang tersumbat Hipokalemia Uremia Trombosis mesenteri Gastroenteritis Normal (ukurannya kurang daripada 2.5 cm)

3. Filem dekubitus sisi - boleh menunjukkan pneumoperito-neum pada pesakit yang keadaannya terlalu tenat untuk mengambil filem menegak.

Ciri-ciri yang membezakan gegelung usus kecil daripada gegelung usus besar dengan menggunakan radiologi

1. Tiada haustra 2. Bilangan gegelung yang banyak dan kedudukannya di te-

ngah 3. Tiada kelihatan najis 4. Adanya valvula koniventes pada jejunum 5. Garis pusatnya kurang daripada 5 cm.


Field S 1984 Plain films: the acute abdomen. Clinics in Gastroen-terology 13: 3-40.

10

Perdarahan Gastrousus

PERDARAHAN GASTROUSUS BAHAGIAN ATAS

Perdarahan pada saluran gastrousus bahagian atas menyebab-kan hematemesis di mana terdapat muntah yang banyak mengandungi darah; melena iaitu pengeluaran najis yang ber-warna hitam seperti arang batu disebabkan darah yang ter-cerna, atau anemia, yang akan terjadi jika kadar perdarahan berlaku secara perlahan. Hematemesis hampir setiap kali menandakan perdarahan berlaku pada kawasan proksimal l i -gamen Treitz. Melena yang sebenar pula menandakan per-darahan pada kawasan proksimal jejunum. Pengeluaran najis hitam yang selalunya cair kerap juga didapati j ika perdarahan tersebut berlaku pada penghujung usus kecil atau pada baha-gian proksimal kolon. Najis seperti ini kalau dilihat di bawah cahaya yang terang, akan kelihatan seperti tompok-tompok merah tua yang berkilap.

Kita ketahui bahawa perdarahan daripada saluran gastro-usus bahagian atas sebanyak 100-200 ml sahaja sudah boleh mengakibatkan melena. Walau bagaimanapun kejadian melena sangat bergantung pada kadar perdarahan; jika perdarahan sebanyak 200 ml berlaku pada kadar beberapa jam, ini t i -dak akan mengakibatkan melena yang ketara manakala per-darahan yang banyak jika berlaku pada satu masa yang sing-kat akan menghasilkan najis berdarah yang berwarna merah gelap dan darah beku pada najis, walaupun pada peringkat permulaannya tiada terdapat sebarang melena.

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

Etiologi

Penyebab perdarahan gastrousus bahagian atas boleh dibahagi-kan seperti berikut:

1. Penyakit saluran gastrousus 2. Penyakit pada struktur yang berhampiran 3. Penyakit sistemik 4. Penyakit hematologi atau vaskular.

Penyakit saluran gastrousus (kerap berlaku)

Ulser duodenum

Ulser gaster

Varisis esofagus

Koyakan Mai lory-Weiss

Esofagitis Ulser

esofagus Keadaan

malignan pada bahagian gastrousus atas

Penyakit struktur berhampiran (jarang berlaku)

Hemobilia Kebocoran

aorta yang memasuki esofagus atau duodenum distal

Penyakit sistemik (biasanya tidak penting dan tidak kerap berlaku)

Uremia Amiloidosis Sarkoidosis Jangkitan

sistemik Penyakit tisu

penghubung

Kelainan vaskular dan hematologi (jarang berlaku)

Purpura trombositopenik

Purpura Henoch-Schonlein

Kekurangan faktor pembekuan

Polisitemia rubra vera

Diseminasi koagulasi intravaskular (DIVC)

Penyakit keturunan telangiektasia berdarah

Penyakit pseudoxantoma elastikum dan

Sindrom Ehlers Danlos

12

PERDARAHAN CASTROUSUS

Bagi kes ulser di negara hemisfera Barat, kira-kira 35%"adalah pada bahagian duodenum dan 20% lagi ialah ulser pada gaster. Kekerapan penyebab perdarahan yang lain berbeza-beza antara satu siri dengan satu siri yang lain dan selalunya berhubung rapat dengan penyalahgunaan alkohol yang boleh mengakibatkan hakisan pada gaster dan juga varisis.

Ciri-ciri klinikal

Aspek penting berhubung dengan sejarah pesakit termasuklah

1. Anggaran banyaknya isipadu hematemesis 2. Berapa lama melena itu telah berlaku 3. Sejarah gejala penyakit pada abdomen atau sebarang diag-

nosis ulser peptik yang telah diketahui sebelumnya 4. Sejarah pengambilan aspirin pada masa yang lepas atau ubat

antiinflamasi bukan steroid 5. Sendawa atau muntah-muntah yang diikuti dengan per-

darahan yang mungkin disebabkan oleh koyakan Mallory-Weiss

6. Penyalahgunaan alkohol 7. Adanya sejarah penyakit hepar 8. Susut berat badan yang mungkin diakibatkan oleh penyakit

malignan 9. Sejarah berlakunya perdarahan secara spontan dari tempat-

tempat lain yang menimbulkan kemungkinan adanya ke-taknormalan pada proses hemostasis atau kelainan pada saluran darah

10. Sejarah keluarga yang menderita penyakit perdarahan.

Pemeriksaan mungkin menunjukkan: 1. Kelainan hemodinamik yang mencerminkan kekurangan

isipadu darah 2. Stigmata penyakit hepar yang kronik 3. Limfadenopati yang menandakan penyakit malignan 4. Kekembungan pada abdomen dengan bunyi usus yang

hiperaktif menandakan adanya banyak darah di dalam usus 5. Kenyerian pada kawasan epigastrium kerana ulser peptik 6. Keadaan abdomen mendinding yang mungkin disebabkan

13


oleh ulser peptik yang telah bocor dan mengakibatkan perdarahan

7. Splenomegali, kaput medusa dan pendilatan vena pada , dinding abdomen dalam keadaan hipertensi portal

8. Telangiektasia pada membran mukosa 9. Tanda purpura yang merupakan sebahagian daripada gejala

perdarahan yang umum 10. Perdarahan pada bahagian nasofarinks yang menyebabkan

darah yang ditelan boleh mengakibatkan hematemesis dan/ atau melena.

Penyelidikan

1. Ujian-ujian dari aspek hematologi mempunyai kegunaan yang terhad pada peringkat awal kerana paras hemoglobin dan hematokrit tidak menurun sehingga berlakunya ke-adaan penghemocairan. Ini adalah kerana ia memerlukan pergerakan cecair tisu ke dalam ruang vaskular dan ini akan mengambil masa beberapa jam. Kiraan platelet dan sel polimorfornukleus darah putih meningkat dalam masa 1-2 jam perdarahan. Anemia hipokromik mikrositik yang didapati pada awal-awal presentasi menandakan kehilangan darah yang kronik.

2. Ujian fungsi hepar mungkin menunjukkan penyakit hepar yang kronik.

3. Paras urea dalam darah akan meningkat semasa berlakunya perdarahan gastrousus bahagian atas kerana peningkatan kandungan protein daripada darah yang tercerna di dalam usus. Oleh yang demikian paras serum kretinin sepatutnya digunakan untuk menilai fungsi ginjal.

4. Analisis gas darah arteri mungkin boleh menunjukkan ke-adaan asidosis metabolisme.

5. Radiograf abdomen biasa, patut dibuat pada pesakit yang berkemungkinan mengalami penembusan.

6. Intubasi nasogaster dan aspirasi mungkin boleh mengesah-

14


kan perdarahan gastrousus bahagian atas pada keadaan penyakit yang ada melena atau pengaliran darah melalui rektum.

7. Endoskopi optik fiber telah banyak meningkatkan kemam-puan untuk menentukan diagnosis punca perdarahan pada saluran gastrousus. Walau bagaimanapun kemampuannya banyak bergantung pada kecekapan operatornya, waktu dilakukan endoskopi berbanding dengan masa perdarahan, dan bergantung juga pada wujud atau tidaknya perdarah-an yang aktif. Kewujudan perdarahan yang teruk mungkin menghalang kita mengenal pasti punca perdarahan secara tepat. Walaupun endoskopi mampu mengenal pasti tempat perdarahan ini secara tepat, namun terlalu sedikit bukti yang menunjukkan bahawa penggunaannya dalam masa 24 jam pertama dapat mengubah keadaan prognosis pesakit ke-cuali jika perdarahan itu berpunca daripada varisis kerana terapi yang tertentu dapat dimulakan dengan segera (lihat halaman 41).

8. Ujian menggunakan barium adalah kurang tepat j ika dibandingkan dengan endoskopi dalam mengenal pasti tem-pat perdarahan, khususnya apabila terdapat kemungkinan lebih daripada satu punca perdarahan. Walau bagaimanapun, enema usus kecil merupakan ujian yang penting untuk mengenal pasti bahawa tempat perdarahan gastrousus bahagian atas adalah distal dari bahagian kedua duode-num, seperti divertikulum Meckel atau polip.

9. Penggunaan arteriografi selalunya terhad kepada kes yang punca perdarahannya masih tidak diketahui walaupun se-telah dijalankan semua pemeriksaan di atas tadi. Bagi membolehkan ujian arteriografi untuk mengenal pasti lesi tersebut, arteri yang mungkin menyebabkan perdarahan haruslah dikanulakan dan kadar perdarahan semasa prosedur penyuntikan agen pewarna haruslah melebihi 1-2 ml/min. Kateterisasi secara selektif dan subselektif pada saluran da-rah ini boleh meningkatkan lagi hasil diagnosis sama seperti pengimajan vaskular digital.

15

PANDUAN CASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

10. Ujian radionuklid yang menggunakan eritrosit berlabel radioaktif ialah satu lagi teknik pilihan yang boleh diguna-kan untuk mengenal pasti tempat perdarahan yang ter-sembunyi. Ketepatannya dalam mengenal pasti punca per-darahan dari segi anatomi adalah jauh berkurangan jika dibandingkan dengan arteriografi. Kadar perdarahan yang kurang daripada 0.1 ml/min mungkin boleh dikesan dengan kaedah ini.

PERDARAHAN GASTROUSUS BAHAGIAN BAWAH

Penyebab

Perdarahan yang teruk a. Kolitis ulseratif b. Divertikulitis c. Malformasi arterio-vena d. Hemoroid/Buasir.

Perdarahan yang sedikit a. Penyebab 'a' hingga ' d ' di atas b. Karsinoma kolon c. Kolitis jangkitan d. Penyakit Crohn e. Polip f. Kolitis iskemia g. Pengulseran kolon idiopatik.

Penyelidikan

1. Siasatan yang paling awal dan penting sekali bagi semua pesakit yang menderita perdarahan gastrousus bahagian bawah ialah proktoskopi dan sigmoidoskopi. Ini adalah kerana ia boleh mengesan perdarahan yang aktif yang berpunca daripada hemoroid, kolitis ulseratif, tumor pada rektum dan juga ulser.

2. Semasa perdarahan yang aktif, kolonoskopi mungkin sukar dilakukan khususnya apabila perdarahan bermula pada kawasan kolon menaik. Sekiranya perdarahan telah berhenti dan kawasan usus dapat dibersihkan dengan baik, maka

16


kolonoskopi ialah kaedah yang paling sesuai digunakan untuk pemeriksaan dan untuk mendapatkan biopsi, serta memulakan rawatan untuk lesi seperti polip atau malformasi vaskular.

3. Ujian barium enema kontras berganda jika dilakukan se-masa tiada perdarahan, boleh mengesan banyak lesi yang disebutkan di atas tadi. Penggunaan ujian barium semasa perdarahan yang teruk biasanya tidak memberi sebarang faedah.

4. Penggunaan angiografi dan radionuklid - lihat di atas.

PERDARAHAN OKULTA CASTROUSUS

Semua keadaan yang telah dibincangkan di atas mungkin merupakan punca perdarahan okulta. Presentasi pesakit selalu dikaitkan dengan:

a. Gejala anemia b. Gejala penyakit itu sendiri c. Gejala anemia yang dikesan secara kebetulan d. Ujian yang positif semasa menjalankan saringan tentang

perdarahan okulta.

Ujian untuk kehilangan darah okulta Ujian-ujian ini bergantung pada aktiviti peroksidase hemo-globin, yang mengoksidakan bahan-bahan yang diuj i , selalunya bahan ortotolidin atau guaiak. Keputusan positif yang palsu mungkin terhasil daripada aktiviti peroksidase terhadap mioglo-bin yang terdapat pada daging merah atau bahan makanan lain. Hasil ujian ini boleh lebih dipercayai jika sampel najis yang diuji itu bebas daripada mioglobin dalam daging merah untuk selama 3 hari berturut-turut. Maklumat terperinci haruslah diketahui terutamanya tentang pengambilan ubat-ubat antiinflamasi bukan steroid yang boleh menyebabkan kehilangan darah sehingga boleh mengakibatkan keputusan yang positif. Pengukuran paras sel darah merah yang dilabelkan dengan kromium-51 di dalam najis ialah satu kaedah untuk mengesahkan kehilangan darah

17


daripada sistem saluran usus. Penyelidikan seterusnya mengenai kehilangan darah okulta gastrousus adalah seperti yang telah disenaraikan di awal bab ini dan seharusnya dipil ih bersesuaian dengan gejala pesakit ataupun mengikut protokol penyelidikan yang logik.

Cara menguruskan perdarahan gastrousus

1. Rawatan bagi kehilangan darah 2. Rawatan tertentu bagi lesi yang menjadi punca perdarahan

(sila rujuk bab yang berkenaan).


Fleisher D 1986 Endoscopic therapy of upper gastrointestinal bleeding in humans. Gastroenterology 90: 217-234.

Hunt R H 1978 Rectal bleeding.* Clinic in Gastroenterology 7: 719-740.

Langman M J S 1986 Upper gastrointestinal bleeding. Dalam: Pounder R E (ed.) Recent advances in gastroenterology 6: 1-1.6.

Tarin D, Allison D J, Modlin i M, Neale G 1978 Diagnosis and management of obscure gastrointestinal bleeding. British Medical Journal i i : 751-754.

18

Diarea

Diarea, terutamanya yang disebabkan oleh jangkitan ialah salah satu sebab paling kerap yang mengakibatkan morbid iti dan mortaliti di seluruh dunia.

Takrif

Kekerapan buang air besar bagi populasi dewasa yang sihat dan mengamalkan diet Barat yang normal banyak berbeza. la ber-laku antara 3-20 kali seminggu dan berat najis pada setiap hari biasanya tidak melebihi 200-250 g. Diarea ialah suatu keadaan yang nyata peningkatannya dari segi kekerapan buang air besar berbanding dengan yarig normal bagi setiap individu tersebut. la berkaitan juga dengan peningkatan berat najis yang melebihi 250 g setiap hari. Biasanya ini akan menukarkan kekentalan najis itu kepada bentuk yang lebih cair dan perkara ini sering berlaku. Diarea yang berterusan akan menjadi kronik jika gejala di atas berterusan melebihi 3 minggu pada orang dewasa dan 4 minggu bagi kanak-kanak.

Patogenesis

Lebih kurang 10 liter cecair memasuki saluran gastrousus dalam masa 24 jam, dan ia terhasil daripada:

Bahan makanan (diet) 2 I Air liur 1 I Jus gaster 2 I

PANDUAN GASTROENTEROLOGY DAN HEPATOLOGI

Rembesan hempedu 1 I Jus pankreas 2 I Rembesan usus kecil 2 I

Lebih daripada 8 liter cecair akan diserap oleh usus kecil se-tiap hari manakala 1500-2000 ml diserap ke dalam kolon dan hanya 100-200 ml akan keluar melalui najis. Banyaknya isipadu cecair yang memasuki kolon biasanya jauh lebih sedikit jika dibandingkan dengan kapasiti serapan maksimumnya iaitu 5-6 liter. Diarea akan terjadi jika ia melebihi kapasiti kolon untuk meresap cecair ini atau jika terdapat sesuatu gangguan. Tiga mekanisme utama telah dikenal pasti:

1. Retensi air secara osmosis di dalam lumen usus 2. Rembesan elektrolit secara aktif 3. Kerosakan pada struktur dinding usus

Etiologi dan mekanisme diarea

1. Diarea osmotik Keadaan ini berlaku apabila terdapat bahan-bahan yang sukar atau yang tidak boleh diserap yang wujud secara berlebihan dan mengakibatkan penakungan air di dalam lumen usus yang kemudiannya bercampur dengan najis. Keadaan ini berlaku pada keadaan berikut:

a. Pengambilan bahan larut yang tidak boleh diserap se-perti sulfat dan fosfat (contohnya katartik), garam mag-nesium (seperti antasid) dan laktulosa.

b. Malserapan karbohidrat, yang terjadi kerana kerosakan enzim tertentu (seperti kekurangan enzim laktase) atau akibat sindrom malserapan yang umum (seperti penyakit seliak dan spru tropika).

2. Diarea rembesan Ini adalah disebabkan oleh rembesan gastrousus yang keterlaluan yang diperantarakan oleh kenaikan paras rem-besan klorida dan bikarbonat. Apabila rembesan melebihi kapasiti serapan bagi kolon, diarea akan berlaku.

20

DIAREA

Penyebabnya termasuklah: a. Toksin bakteria, seperti yang berkaitan dengan kolera

dan E.coli yang toksigenik. Toksin ini akan melekat pada reseptor di permukaan membran lumen usus sebelum memasuki sel dan mengaktifkan adenil siklase yang merupakan bahan perantaraan bagi perembesan aktif klorida dan bikarbonat. Penyerapan glukosa dan penyerapan natrium berkaitan-glukosa tidak terganggu dan ini menjadi asas bagi penggunaan larutan rehidrasi oral untuk pesakit yang terlibat dengan diarea kerana toksin.

b. Hempedu dan asid lemak - asid-asid dihidroksi hem-pedu (iaitu asid keno- dan asid deoksikolik) dan juga asid lemak berantai panjang menyebabkan berkurang-nya penyerapan cecair, dan dirembeskan dalam kepe-katan yang tinggi oleh usus kecil dan kolon. Pada ke-adaan yang normal, usus kecil dilindungi daripada kesan sampingan ini oleh lesitin hempedu dan kolesterol. Diarea yang disebabkan oleh asid hempedu terjadi apa-bila kapasiti untuk penyerapan semula hempedu ini berkurangan, dan kesan utamanya adalah pada kolon. Diarea berkaitan dengan steatorea biasanya ada kaitan-nya dengan kepekatan asid lemak berantai panjang di dalam larutan akueus.

c. Hormon gastrousus - beberapa hormon gastrousus, yang jika pengeluarannya meningkat, akan mengakibatkan diarea (lihat halaman 119). Paras gastrin yang tinggi yang terdapat pada sesetengah tumor selain tumor sel islet pankreas, akan mengakibatkan perembesan asid gaster yang berlebihan dan mengurangkan pH di duodenum dan, melalui bahantara sekretin, akan merangsang pan-kreas. Akibatnya akan terhasillah sejumlah besar isi-padu cecair dan ini boleh melebihi kapasiti serapan usus kecil dan kolon, dan akhirnya menyebabkan diarea yang berair. Rembesan gastrousus yang berlebihan ada kait-annya juga dengan tumor-tumor yang lain daripada sel tumor islet pankreas yang boleh mengeluarkan poli-peptida vasoaktif daripada sistem gastrousus (VIPomas).

21

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOGI

Serotonin ialah hormon yang bertanggungjawab untuk perembesan di usus dan diarea yang dikaitkan dengan sindrom karsinoid, dan ia diperantarakan oleh influks kalsium ke dalam sel-sel epitelium yang boleh dihalang oleh antagonis kalsium Verapami l . Prostaglandin khususnya PGE 1 dan E 2 disintesis di sepanjang saluran usus dan, sebagai perangsang yang kuat, yang boleh menyebabkan perembesan dan ia terlibat secara langsung dalam kejadian diarea.

d. Laksatif seperti minyak jarak, derivatif senna dan fenolftalein, semuanya ada bertindak atau sekurang-kurangnya mengambil bahagian dalam merangsang perembesan usus.

3. Kerosakan struktur Kerosakan struktur yang meluas pada mukosa usus (contoh-nya kerana enteritis sinaran, penyakit seliak, spru tropika dan iskemia) mengakibatkan gangguan penyerapan cecair dan juga eksudasi cecair ke dalam lumen usus. Inilah mekanisme bagaimana penyakit inflamasi usus dan serangan patogen (seperti Shigella, Salmonella, Entamoeba histolytica, Campylobacter, Yersinia, E.Coli dan Clostridium difficile) menyebabkan diarea.

4. Mekanisme lain a. Gangguan motiliti transit usus yang cepat akan

menjejaskan kemampuan usus kecil dan kolon untuk menyerap makanan dan cecair. Gastrektomi atau reseksi usus kecil atau kolon yang ekstensif juga menyebabkan diarea. Keadaan diarea berair yang didapati pada kes-kes seperti sindrom usus rengsa ialah satu contoh keadaan transit yang cepat bagi sisa cecair di dalam sekum ke kolon sigmoid. Kejadian ini diperantarakan oleh pengecutan kolon yang keterlaluan.

b. Peningkatan penurasan - keadaan yang menyebabkan tersumbatnya vena dan saluran limfa (seperti dalam neo-plasia dan peritonitis kerana tuberkulosis) menyebab-kan peningkatan tekanan hidrostatik pada dinding sa-

22

DIAREA

luran usus atau lakteal dan mengakibatkan pengaliran cecair sea ra pasif ke dalam lumen usus.

(Ciri-ciri klinikal bagi masalah di atas boleh dilihat pada bahagian-bahagian yang tertentu).


Candy D C A 1984 Diarrhoea, dehydration and drugs. British Medical Journal 289: 1245-1246.

Keusch G T Donowitz M 1983 Pathophysiological mechanisms diverse aetiologies and common mechanisms of diarrhoeal diseases. Scandinavian Journal of Gastroenterology 84: 33-43.

Kreis G T (ed.) 1986 Diarrhoea. Clinics in Gastroenterology 15: 3. Turnberg L A 1979 The pathophysiology of diarrhoea. Dalam: Lambert

HP (ed.) Infections of the Gl tract. Clinics in Gastroenterology 8: 551-568.

23

Sembelit

Tabiat buang air besar kurang daripada tiga kali seminggu ia-lah takrif yang objektif bagi sembelit tetapi istilah ini selalu juga digunakan untuk menerangkan keadaan sukar untuk me-ngeluarkan najis yang keras atau berkurangannya kekerapan buang air besar jika dibandingkan dengan tabiat sebelumnya dan ia adalah gejala yang subjektif.

Defekasi normal (lihat juga bab yang terdahulu) Selepas proses penyerapan air, bahan najis separuh pejal yang telah sampai di kolon sigmoid disimpan sebelum dikeluarkan. Rasa hendak buang air besar diisyaratkan oleh pergerakan najis dari kolon sigmoid ke rektum. Ini dimulakan dengan peristalsis propulsif oleh massa tersebut, yang selalunya merupakan sebahagian daripada refluks gastroenterik. Pengecutan pada sfinkter anus luar membolehkan seseorang itu menentukan waktu untuk buang air besar. Apabila keadaan dinding otot kolon kendur, bahagian rektosigmoid akan mengecut dan sfinkter anus dalam pula mengendur. Ini disertai dengan penambahan tekanan intraabdomen yang disebabkan oleh pergerakan Val-salva, dan ini akan mengosongkan rektum sepenuhnya.

Etiologi dan patogenesis

Sebab-sebab terjadinya sembelit boleh dibahagikan kepada dua: Pertama, sebab fungsian, yang tidak melibatkan sebarang penyebab organik primer, dan kedua, sebab organik. Penyebab

SEMBELIT

yang pertama merupakan patogenesis bagi sebahagian besar masalah sembelit yang dialami oleh pesakit.

1. Fungsian

a. Psikogenik - golongan ini termasuklah sebahagian be-sar pesakit yang mengalami tekanan terhadap desakan untuk mengosongkan usus mereka sebagai masalah yang paling utama. Pada kanak-kanak biasanya keadaan ini adalah kerana kurang latihan, manakala pada orang dewasa pula ia adalah kerana perasaan takut dan/atau tidak suka untuk buang air besar. Pada pesakit yang mempunyai gangguan psikiatri atau masalah mental yang kurang normal, masalah yang sama kerap juga berlaku dan boleh menyebabkan sembelit dan kemudian meng-akibatkan keadaan megakolon.

b. Sindrom usus rengsa (lihat halaman 146)

2. Organik

a. Saraf otot i. Debilitasi yang kronik boleh mengakibatkan

penyusutan otot dan kelemahan komponen Valsalva semasa buang air besar.

i i . Kerosakan equina kauda dan saraf splanknik mengakibatkan atoni kolon rektosigmoid dan sfinkter anus menjadi hipertonik. Kerosakan sedemikian mungkin berlaku semasa parturisi (bersalin) atau semasa histerektomi.

i i i . Skleroderma dan polimiositis boleh menyebabkan gangguan daya peristalsis propulsif.

iv. Penyakit Hirschsprung, kerana ketiadaan sel-sel ganglion pada pleksus mienterik pada anus dan pada beberapa bahagian proksimal saluran usus, yang terjadi secara kongenital. la merupakan pe-nyebab penting gejala sembelit yang boleh di-ubati. Diagnosis ini selalunya dibuat pada pering-kat awal usia bayi, apabila terdapat kegagalan untuk mengeluarkan mekonium dalam masa 24

25

PANDUAN CASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOGI

jam pertama kehidupan dan juga distensi abdomen. Kanak-kanak besar atau orang dewasa pula akan mengalami gejala distensi abdomen, muntah-mun-tah dan sembelit yang boleh berlaku secara ber-selang-selang.

v. Penyebab lain termasuklah: Parkinsonisme, penya-kit sklerosis multipel dan penyakit serebravas-kular.

b. Penyakit ano-rektum Keadaan anus yang menyakitkan seperti trombus pada buasir, fisur, abses, dan proktitis yang teruk adalah berkaitan dengan spasma pada sfinkter anus yang akan mengganggu proses defekasi yang normal.

c. Penyekatan saluran usus Lesi pada kolon, terutamanya di bahagian kiri, boleh wujud dengan perubahan tabiat buang air besar yang kini menjadi kurang kerap. Lesi pada kolon rektosigmoid biasanya berkaitan dengan meningkatnya kekerapan ke-inginan untuk buang air besar.

d. Dadah Opiat Antasid yang mengandungi aluminium dan kalsium Antidepresan Antikolinergik Ubat perangsang laksatif (seperti Bisacodyl dan Anthra-cene iaitu senna, cascara) boleh menyebabkan kero-sakan sel ganglion pada pleksus Auerbach tetapi sama ada ia mengakibatkan sembelit atau sama ada pe-nyalahgunaan laksatif ini merupakan sebahagian dari-pada spektrum sembelit yang berunsurkan psikogenik, adalah tidak jelas.

Sejarah dan ciri-ciri klinikal Bukti objektif yang menyebabkan sembelit mungkin susah di-temui dan banyak pesakit yang mengadu sembelit disebabkan oleh anggapan yang tidak normal tentang kekerapan buang air

26

SEMBELIT

besar dan/atau konsistensi najis. Walau bagaimanapun sejarah pesakit boleh memberikan maklumat yang berguna:

a. Gejala yang berlarutan selama beberapa tahun adalah lebih konsisten dengan diagnosis sembelit kerana fung-sian berbanding dengan sembelit organik.

b. Rasa pengosongan usus yang tidak puas mungkin me-nandakan proktostasis sekunder sebenar yang disebab-kan oleh penyakit saraf otot atau mungkin kerana ke-gagalan otot pelvis dan rektum untuk mengendur selepas buang air besar.

c. Rasa sakit adalah aduan biasa apabila sembelit dikait-kan dengan sindrom usus rengsa. Rasa sakit yang teruk dan mencengkam pada abdomen bahagian bawah, bersama-sama dengan sejarah sembelit yang baru ter-jadi menandakan adanya sekatan separa pada saluran usus. Rasa sakit pada kawasan anorektum mungkin bo-leh dikaitkan secara langsung dengan penyebab sem-belit, seperti trombus pada buasir dan fisur pada anus.

d. Perdarahan melalui rektum bukan lagi ciri bagi sembelit yang biasa. Meneran semasa buang air besar boleh menyebabkan perdarahan daripada buasir tetapi ia t i -dak seharusnya dianggap sebagai penyebab perdarahan tanpa penyelidikan lanjut.

Pemeriksaan klinikal boleh menunjukkan: Masalah personal iti yang bersesuaian dengan diagnosis sembelit yang berunsurkan psikogenik Tanda-tanda penyakit sistemik (sila lihat di atas) Ketulan najis di dalam kolon yang boleh dipalpat Lesi setempat.

Pemeriksaan rektum boleh menunjukkan: Ketaknormalan tonus sfinkter anus dan najis di dalam saluran anus selalu menandakan ketaknormalan kecuali sebaik-baik sahaja sebelum buang air besar. Ini menandakan gangguan pada pengecutan rektosigmoid atau gangguan pada tonus sfinkter.

27


Penyelidikan

Tatacara sigmoidoskopi membolehkan kita melihat mukosa untuk memastikan tiada kelainan seperti proktitis yang boleh menyebabkan sembelit.

Enema barium harus dijalankan pada semua pesakit yang mengadu pertukaran tabiat buang air besar atau perdarahan rektum. Bagi pesakit yang mengalami sembelit yang kronik, enema barium boleh menunjukkan kolon sigmoid yang besar dan berlebihan atau spasma yang merupakan ciri bagi sindrom usus rengsa. Pada kanak-kanak, penyelidikan ini adalah perlu untuk memastikan tiada penyakit Hirschsprung.

Ukuran masa transit secara radiologi dengan menggunakan petanda radiolegap boleh mengenal pasti kumpulan pesakit yang mengalami sembelit kerana masa transitnya yang perlahan.

Ujian fungsi fisiologi pada rektum dan fungsi sfinkter anus kini digunakan untuk mengkaji pesakit-pesakit yang mengalami sembelit tetapi buat masa ini ia merupakan kaedah penyelidikan sahaja.

Rawatan

Apabila terdapat ketaknormalan tertentu yang dapat dikenal pasti, rawatan yang bersesuaian haruslah diberikan. Jika ter-dapat gangguan pada saraf otot yang menyebabkan sembelit, maka fisioterapi dan penggunaan brases dan korset bersama-sama dengan kompresi abdomen secara manual mungkin boleh menolong mengosongkan usus secara spontan. Enema air paip yang suam mungkin diperlukan pada kes yang lebih teruk. Ge-jala sembelit kerana gangguan aspek fungsian meliputi spektrum yang begitu luas; secara umum beberapa kaedah boleh dibuat:

Bagi kanak-kanak dan remaja, cara untuk melatih semula tabiat buang air besar mereka mungkin dapat memberikan faedah. Matlamatnya ialah supaya pesakit menetapkan suatu masa yang tertentu, biasanya selepas sarapan, khusus untuk buang air besar. Pada peringkat permulaan latihan semula ini, penggunaan supositori untuk jangka masa yang pendek mungkin dapat membantu untuk menimbulkan resa buang air besar.

Bagi pesakit yang sudah berumur dan telah lama men-derita sembelit, mereka tidak akan mendapat sebarang faedah

28

SEMBELIT

dengan cara melatih semula tabiat buang air besar ini. Peng-ubahsuaian semula regimen laksatif (yang kebanyakannya telah pun digunakan oleh mereka) ialah satu-satunya rawatan yang disyorkan (sila lihat di bawah).

Meningkatkan makanan yang mengandungi serabut ter-utamanya semasa sarapan mungkin boleh meningkatkan keke-rapan buang air besar, tetapi ini mungkin akan menyebabkan kembung dan kesakitan bagi sesetengah pesakit.

Penggunaan laksatif seringkali telah dicuba oleh pesakit sebelum mereka meminta khidmat nasihat perubatan, dan mas-alah yang biasa dialami ialah bagaimana untuk memberhenti-kan pengambilan ubat ini dan bukan untuk membuat preskripsi baru. Walau bagaimanapun pada sesetengah pesakit yang tidak mungkin boleh melakukan latihan semula atau yang memerlu-kan rawatan sementara, penggunaan laksatif mungkin memberi faedah. Kategori laksatif yang berlainan sesuai bagi pesakit tertentu sahaja.

a. Agen pembasah seperti Dioctyl sodium sulphosuccinate bertindak melembutkan dan melincirkan najis. Peng-gunaan klinikalnya telah terbukti selamat tetapi ter-dapat beberapa bukti yang menunjukkan ia boleh me-ngurangkan serapan air dari usus kecil.

b. Agen yang meningkatkan pembentukan gumpalan najis seperti Psyllium yang bersifat hidrofilik, dan dengan menyerap lebih banyak air dalam najis, ini akan men-jadikan najis lembut dan akan meningkatkan gumpalan najis. Bahan ini telah terbukti keberkesanannya pada pesakit yang mempunyai najis yang kering tetapi akan menimbulkan masalah pada pesakit yang najisnya me-mang lembut dan bergumpal, contohnya pesakit yang mengalami gangguan otot saraf.

c. Laktulosa ialah disakarida yang sukar diserap, yang sampai ke kolon besar tanpa bertukar bentuk; di sini ia akan mengalami metabolisme menjadi asid laktik oleh tindakan flora bakteria, lalu meningkatkan tekanan os-mosis dan penakungan air. Bahan ini selamat jika di-gunakan dengan bijaksana walaupun sesetengah pe-

29


sakit mendapati rasa sirap ini tidak lazat.

d. Laksatif perangsang seperti Senna, Cascara dan Bisacodyl, jika digunakan secara kronik, implikasinya ialah ia bo-leh merosakkan pleksus Auerbach yang akan meng-akibatkan sembelit yang sukar dirawat. Agen-agen ini se-harusnya dihadkan penggunaannya untuk jangka masa yang pendek sahaja.

e. Supositori dan enema biasanya memberi kebaikan dalam rawatan sembelit yang berpanjangan tetapi tidak se-patutnya digunakan untuk jangka panjang. Supositori gliserin bertindak dengan menyebabkan rembesan air dari kolon di bahagian distal; ini akan mengembangkan kolon rektosigmoid dan merangsang untuk buang air besar. Bisacodyl dalam bentuk supositori merangsang pengecutan usus tetapi mempunyai masalah yang sama seperti sediaan oral yang telah dibincangkan di atas. Enema yang didapati secara komersil seperti larutan fosfat tidak mempunyai faedah yang jelas jika di-bandingkan dengan enema air paip. Pada kedua-dua keadaan, corak tindak balasnya adalah melalui distensi rektum, iaitu merangsang refleks buang air besar. Minyak mineral enema, seperti enema retensi Fleet's oil mung-kin berfaedah dalam kes sembelit yang teruk.


Read 1984 The relationship between colonic motility and transport. Scandinavian Journal of Gastroenterology (Suppl) 93: 35-42.

Weinbeck M, Erkenbrecht J 1984. Therapeutic possibilities in colonic motility disorder. Scandinavian Journal of Gastroenterology (Suppl) 96: 137-144.

30

Asites

Asites ditakrifkan sebagai keadaan wujudnya cecair yang berlebihan di dalam' rongga abdomen, terjadi apabila kadar penghasilan cecair dari peritoneum, permukaan hepar dan me-sentari melebihi kadar penyalirannya melalui kapilari dan l im-fatik. Di United Kingdom penyebab asites yang paling kerap ia-lah sirosis, penyakit malignan dan kegagalan jantung. Meka-nisme kejadian asites dalam keadaan sirosis masih belum di -fahami sepenuhnya walaupun jelas melibatkan retensi natrium dari ginjal. Ada dua teori utama untuk menerangkan pato-genesisnya: 1. teori kurang penuh (underfill theory) atau teori klasik dan 2. teori limpahan (overflow theory).

1. Teori kurang penuh atau teori klasik yang berpendapat isipadu pengaliran yang efektif adalah berkurangan kerana penumpuan aliran ke edaran splanknik, vasodilatasi di ka-wasan periferi dan ekstravasasi air dalam edaran yang d i -sebabkan oleh hipertensi vena porta dan hipoalbuminemia. Penurunan isipadu dalam edaran efektif akan mengakibat-kan pengurangan perfusi ginjal; hiperaldosteronisme (men-jadi lebih teruk kerana berkurangnya metabolisme di hepar) dan retensi natrium sekunder. Bukti untuk teori ini terma-suklah peningkatan katekolamina dan paras hormon anti-diuretik pada pesakit sirosis, dan keadaan sistem renin-angiotensin yang terangsang.

2. Teori limpahan pula mengemukakan pendapat bahawa re-tensi natrium ialah masalah utama yang mengakibatkan


asites dan bukan disebabkan oleh asites. Retensi natrium dipercayai berkaitan dengan penyakit hepar itu sCndiri dan peningkatan sensitiviti tubular ginjal terhadap aldosteron. Bukti bagi keterangan ini termasuklah paras isipadu keseluruhan plasma yang meningkat dalam keadaan asites dan retensi natrium yang mendahului kejadian asites pada model-model haiwan.

Faktor yang dipercayai terlibat dengan pembentukan asites: Hipertensi portal Hipoalbuminemia Hiperaldosteronisme Peiiingkatan paras hormon antidiuretik Peningkatan pengaliran limfa Kekurangan atau desensitisasi hormon natriuretik Ketaknormalan pengaliran darah intrarenal.

Pengelasan dan penyebab asites

1. Asites transudat a. Hepar

Sirosis Nekrosis hepar subakut Kegagalan hepar fulminan Penyakit venooklusif Sindrom Budd-Chiari Tumor hati primer dan sekunder Penyakit granuloma.

b. Jantung Kegagalan jantung kongestif Perikarditis konstriktif Regurgitasi trikuspid

c. Hipoproteinemia Sindrom nefrotik Enteropati kehilangan protein Malnutrisi.

d. Sebab lain

32

ASITES

Sindrom Meig (fibromata ovari atau sistadenoma) Poliserositis berulang Asites eosinofil.

2. Asites eksudat a. Peritonitis

Kebocoran viskus Pankreatitis Tuberkulosis Sifilis Jangkitan piogenik Filariasis Kebocoran saluran hempedu atau duktus pankreas.

b. Tumor Tumor hati primer atau sekunder Metastasis pada peritoneum Limfoma Mieloma.

c. Sebab lain Hipotiroidisme

3. Asites kilus Limfoma intraabdomen atau toraks Penyakit malignan lain Kerosakan duktus toraks Tuberkulosis Filariasis Sifilis Tidak diketahui (20%).

Penyelidikan

1. Warna cecair Jemih atau warna jerami pada sirosis Warna gelap atau keruh pada peritonitis kerana bakteria Asites bercampur darah pada asites yang malignan Warna seperti susu pada asites kilus

33


2. Protein Transudat - kepekatan protein bawah 25 g/l Eksudat - kepekatan protein melebihi 25 g/l

3. Sel putih Jumlahnya yang melebihi 250/mm3 menandakan jangkitan biasanya kelmatan dalam peritonitis bakteria yang terjadi secara spontan (kebanyakannya polimorf). Keadaan ini me-rupakan komplikasi penyakit sirosis. Peratus limfosit yang tinggi terdapat dalam penyakit tuberkulosis, keadaan malignan dan asites pankreas.

4. Glukosa Paras yang rendah boleh didapati apabila ada jangkitan dan pada keadaan malignan.

5. Amilase Paras yang tinggi terdapat dalam asites pankreas tetapi ia juga berlaku pada penyakit ovari dan saluran usus.

6. pH pH yang rendah iaitu kurang daripada 7.3 biasa didapati dalam keadaan jangkitan (pH yang normal untuk cairan asites ialah 7.4 - 7.6).

7. Sitologi Sel-sel yang malignan harus dicari pada semua kes.

Ciri-ciri klinikal

Pembengkakan abdomen, jika berlaku dengan cepat akan meng-akibatkan ketakselesaan pada pesakit. Kesesakan nafas disebab-kan oleh kesukaran pergerakan diafragma. Kesakitan boleh berlaku pada asites yang malignan atau terkena jangkitan.

Diagnosis

Klinikal a. Kehadiran bunyi penuh beralih boleh dikesan pada asites

yang sederhana.

34

ASITES

b. Getaran cecair hanya wujud jika terdapat isipadu ce-cair asites yang banyak.

c. Tanda "puddle" apabila pesakit diposisikan dalarn ke-adaan merangkak, asites yang sedikit boleh dikesan.

X-ray abdomen - boleh menunjukkan kekaburan teruta-manya pada kuadrat atas bahagian ka-nan.

Ultrasound - satu kaedah yang tidak invasif yang boleh mengesan cecair bebas di dalam abdomen.

Parasentesis - sepatutnya dilakukan pada semua pesa-kit yang dijangkakan ada asites untuk memastikan tiada jangkitan.

Rawatan

1. Berehat di katil, mengawal pengambilan garam dan menggunakan diuretik. Regimen yang biasa bermula dengan penggunaan diuretik tanpa pengurangan kalium seperti Spironolactone pada dos 50-100 mg. Jika cara ini gagal untuk menyebabkan diuresis, dos yang lebih tinggi boleh digunakan dan dalam keadaan ini diuretik yang bertindak pada liku ginjal seperti Frusemide boleh digunakan ber-sama. Sebilangan besar pesakit boleh dirawat dengan cara ini dengan hasil yang memuaskan. Setelah diuresis dapat dimulakan, pengurangan berat badan yang tidak melebihi 0.5 kg/hari sepatutnya dicapai. Diuresis yang keterlaluan sering menyebabkan kegagalan fungsi ginjal, atau sindrom hepatorenal, dan jika paras natrium pada serum jatuh ke bawah paras 130 mmol/l dengan peningkatan paras kreatinin, penggunaan diuretik haruslah diberhentikan. Pesakit yang mempunyai asites yang malignan biasanya memerlukan dos diuretik liku yang lebih besar untuk mengurangkan asites.

2. Parasentesis mungkin boleh memberi manfaat. Penyaliran asites yang banyak adalah selamat pada pesakit yang tidak mempunyai sirosis. Tetapi bagi pesakit yang mengalami penyakit hepar, terutamanya jika tanpa edema periferi, ce-cair dan protein hendaklah diberikan secara intravena.

35


Pengeluaran sebahagian besar isipadu asites pada pesakit sirosis tanpa penggantian yang sepatutnya akan mengaki-batkan ensefalopati, kegagalan ginjal dan hipotensi. Cecair asites itu sendiri boleh dimasukkan semula selepas melalui saringan bakteria dan piring dialisis ultrapenapisan. Cecair lebih. cenderung untuk berkumpul semula walaupun pada kebanyakan kes ia dapat dikawal dengan penggunaan diu-retik.

Jika kaedah ini gagal:

3. Pemasangan pirau Le Veen boleh digunakan, dengan satu hujung kanula ditempatkan melalui pembedahan pada rongga abdomen sementara hujung yang satu lagi di lalu-kan di bawah kulit dan dimasukkan ke dalam vena jugular. Ini mungkin satu-satunya cara untuk mengawal asites yang benar-benar teruk. Sungguhpun berkesan pada beberapa pesakit tetapi ia kerap mengakibatkan komplikasi terma-suk:

Kematian semasa pembedahan Diseminasi koagulasi intravaskular Sepsis Kegagalan jantung Penyekatan saluran usus Pirau yang tersumbat.

4. Asites kilus, asites yang disebabkan oleh cecair hempedu, penyakit nefrotik dan miksoedema perlu dirawat dengan cara merawat limfoma yang menghalang atau membaiki pembuluh atau duktus yang bocor. Penggunaan steroid atau penggantian hormon juga boleh digunakan. Pemindahan hepar mungkin merupakan satu-satunya cara yang berkesan untuk merawat sesetengah pesakit yang menderita penyakit hepar yang teruk atau sindrom Budd-Chiari.


Arroyo V, Rimola A, Rodes J 1986 Pathogenesis and treatment of ascites. Dalam: Thomas H C, Anthony Jones E (ed.) 1986 Recent

36

ASITES

advances in hepatology 2: 155-174. Boyer T D 1985 The pathogenesis of asites in patients with portal

hypertension. Current Opinions in Gastroenterology 1: 529-533. Levy M, Wexler M J 1984 Salt and water balance in liver disease.

Hospital Practice 19: 57-71. Rocco V K, Ware A J 1986 Cirrhotic ascites: pathophysiology, diagnosis

and management. Annals of Internal Medicine 105: 573-585. Sewell R B, Poston L, Wilkinson S P 1984 Sodium and fluid retension

in hepatic cirrhosis: a role for circulating hormones? Australian and New Zealand Journal of Medicine 14: 297-304.

37

Hipertensi Portal

Tekanan sistem vena portal yang normal adalah lebih kurang 7 mmHg. Peningkatan pada tekanan berlaku apabila terdapatnya peningkatan pada keresistanan pengaliran keluar cecair atau peningkatan pada pengaliran masuk cecair dari vena portal.

Pengelasan dan etiologi

Jenis

Ekstrahepatik Presinusoidal

Intrahepatik Presinusoidal

Etiologi

Peningkatan pengaliran ke limpa

Peningkatan pengaliran splanknik

Trombosis portal atau vena limpa

Fibrosis portal

Penyusupan portal

Contoh

Malaria Fistula arteriovena Sirosis

Omfalitis neonatal Penyakit pankreas

Fibrosis hepar kongenital

Sirosis Skistosomiasis Leukemia Penyakit Hodgkin Sarkoidosis

Sinusoidal Herotan sinusoidal Sirosis

HIPERTENSI PORTAL

lenis Etiologi Contoh

Postsinusoidal Halangan pada vena sentral

Penyakit veno-oklusif

Ekstrahepatik Postsinusoidal

Penghalangan pengaliran keluar bahagian proksimal

Penghalangan pengaliran keluar bahagian distal

Sindrom Budd-Chiari

Trombosis atau web pada vena kava inferior

Perikarditis konstriktif Trauma

Penyebab lain

Hepatis peliosis Transformasi nodular portal Hiperplasia nodular regeneratif Kegagalan hepar fulminan Hipertensi portal idiopatik.

Sirosis

Keadaan hipertensi portal yang terjadi akibat sirosis dipercayai disebabkan oleh dua faktor iaitu peningkatan keresistanan por-tal intrahepar dan peningkatan pengaliran darah splanknik. Pendapat-pendapat tentang pentingnya kedua-dua komponen ini membawa kita kepada teori ke belakang "backward theory" (obstruktif) dan teori ke hadapan "forward theory" (hiperdinamik) bagi keadaan hipertensi portal.

Ciri-ciri klinikal

Ramai pesakit yang menderita penyakit hepar datang buat pertama kalinya untuk rawatan perubatan kerana masalah hipertensi portal, seperti perdarahan varisis, ensefalopati portal-sistemik dan asites. Walau bagaimanapun banyak lagi yang mempunyai hipertensi portal tetapi tiada gejala. Ciri-ciri klinikal pasti sekali bergantung pada proses-proses penyakit itu sendiri,

39

PANDUAN GASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

yang biasanya termasuklah pembesaran hepar dan limpa.

Penyelidikan Varisis di esofagus disebabkan oleh hipertensi portal dan ha-nya wujud pada sebahagian kecil sahaja daripada sejumlah be-sar saluran darah yang terlibat dalam anastomosis portal-sistemik. Keadaan ini boleh dikenal pasti melalui endoskopi atau melalui kaedah penelanan barium. Pengukuran tekanan portal biasanya ditentukan dengan mengukur cerun tekanan pasakan vena hepar. Kaedah lain termasuklah pengukuran tekanan pulpa limpa, tekanan vena portal melalui cara transhepatik atau semasa pembedahan. Tekanan terus varisis boleh diukur melalui tusukan varisis. Tekanan pasakan vena hepar adalah normal dalam keadaan hipertensi portal yang disebabkan oleh penyebab-penyebab presinusoidal.

Varisis esofagus

Varisis ini timbul pada lapisan subepitelium dan lapisan sub-mukosa esofagus dan berhubungan di sebelah kiri dengan vena gaster pendek dan vena azigos dan vena interkosta. Varisis yang kelihatan semasa endoskopi ialah lipatan-lipatan mukosa yang banyak mengandungi jalinan pembuluh darah. Bahagian yang selalu menyebabkan perdarahan pada varisis ialah bahagian 1 -2 cm di atas temuan gaster esofagus dan risiko perdarahan akan meningkat jika terdapat varisis yang besar. Varisis yang besar (Gred III) dikaitkan dengan risiko perdarahan awal pada lebih kurang 10-20% setiap tahun untuk 2 tahun pertama dan risiko-nya berkurangan selepas itu. Hanya kira-kira 1/3 sahaja pesakit yang mempunyai varisis yang akan mengalami perdarahan daripada pembuluh darah ini. Pada masa ini mekanisme patogenesis bagi perdarahan dipercayai kerana pecahan pri-mer pada saluran darah dan bukan disebabkan oleh hakisan. Faktor yang memulakan perdarahan varisis pada kebanyakan pesakit adalah tidak jelas walaupun ubat antiinflamasi bukan steroid, jangkitan virus terutamanya pada kanak-kanak, pengambilan alkohol yang akut dan senaman yang lasak (terutamanya jika melibatkan pergerakan Valsalva) mungkin mempunyai peranan.

40

HIPERTENSI PORTAL

Varisis ektopik

Jenis varisis ini boleh berlaku dalam keadaan hipertensi portal dan boleh mengakibatkan perdarahan. la berlaku dengan lebih kerap selepas pembedahan abdomen, dan beberapa varisis yang lain, seperti varisis duodenum, lebih kerap berlaku pada ke-adaan hipertensi portal ekstrahepatik. Tempat terjadinya varisis ektopik ini ialah:

Duodenum Enterostoma Jejuno-ileum Intraperitoneum Kolon Vagina Rekturn Vesikel

Gambaran radiologi pada saluran-saluran darah ini boleh d i -salahertikan sebagai tumor.

Rawatan

1. Perdarahan varisis akut

a. Rawatan awal di kebanyakan pusat ialah secara farmakologi. Vasopressin boleh menghentikan perdarahan pada lebih kurang 50% kes, tetapi mempunyai kadar komplikasi sebanyak 20%. Komplikasi utama biasanya berkaitan dengan jantung dan 5% daripada kes-kes ini berakhir dengan kematian. la boleh dikurangkan dengan menambah agen vasodilator seperti Nitroglycerin. Agen farmakologi lain yang digunakan untuk rawatan per-darahan akut varisis termasuklah Clypressin dan Somatostatin.

b. Penggunaan temponad belon adalah berkesan dalam mengawal perdarahan varisis pada 80% kes, tetapi kesan sampingannya termasuklah kurang tolerans daripada pesakit, aspirasi dan pengulseran serta pecahan pada bahagian esofagus. Apabila belon tersebut dikeluarkan, perdarahan biasanya akan terjadi semula.

c. Penyuntikan bahan sklerosan pada kawasan perdarahan

41


varisis yang aktif merupakan salah satu teknik yang su-sah tetapi laporan menunjukkan kadar kejayaan yang tinggi.

d. Pembedahan kecemasan pirau porta-kava dikaitkan dengan kadar kematian yang tinggi dan sekarang tidak lagi dilakukan di kebanyakan pusat perubatanr Sejak kebelakangan ini transeksi esofagus menggunakan pis-tol stapel serbaguna kini memberi satu cara untuk me-lakukan pembedahan kecemasan dalam masa 1 jam sahaja dan mempunyai kadar kejayaan yang tinggi un-tuk memberhentikan perdarahan. Walau bagaimanapun bagi pesakit yang mempunyai penyakit hepar yang sangat teruk, kadar kematiannya adalah terlalu tinggi.

2. Pencegahan perdarahan semula

a. Suntikan skleroterapi ialah rawatan pilihan masa kini dan boleh dijalankan dengan menggunakan endoskop tegar atau mudah lentur dengan atau tanpa mengguna-kan sarung luar Will iams. Suntikan ini boleh diberikan tepat ke dalam varisis atau di sepanjang tempat varisis (paravarisis) pada permulaannya setiap 1-3 minggu berselang-selang. Kemudiannya pengawasan endoskopi yang teratur adalah diperlukan untuk merawat saluran darah baru yang sedang terbentuk. Ini berkesan dalam mengurangkan perdarahan semula dan memperbaik kemandirian.

b. Pemerhati terhadap kegunaan Propranolol untuk mengurangkan tekanan portal, merupakan satu potensi utama dalam perkembangan pengurusan hipertensi portal. Bahan ini dipercayai bertindak dengan me-ngurangkan pengeluaran jantung iaitu antagonisme B, dan mengurangkan pengaliran darah splanknik iaitu antagonisme B2. Keputusan awal yang menggalakkan dalam mengurangkan perdarahan semula masih belum dapat dipastikan lagi.

c. Untuk mencegah perdarahan semula, pembedahan pirau porta-kaval ialah kaedah yang paling berkesan tetapi ia

42

HIPERTENSI PORTAL

tidak meningkatkan kemandirian kerana komplikasi yang berlaku seperti:-

i. Ensefalopati portal-sistemik tetapi ia kurang ber-laku pada pembedahan pirau yang selektif

i i . Kemerosotan fungsi hepar i i i . Mielopati iv. Hiperklorhidria v. Jaundis

vi . Edema pada periferi v i i . Hemosiderosis

vi i i . Trombosis pada pirau dengan atau tanpa trombosis vena portal.

d. Pembedahan terus ke atas varisis dengan transeksi esofagus sahaja tidak dapat menghalang perdarahan semula. Walau bagaimanapun pembedahan Sugiura (transeksi esofagus, splenektomi, devaskularisasi baha-gian bawah esofagus dan devaskularisasi bahagian atas gaster) telah terbukti lebih berkesan jika dilakukan oleh pakar yang mahir dari segi pencegahan perdarahan semula.

3. Rawatan profilaktik

Kedua-dua kaedah skleroterapi menggunakan endoskopi dan Propranolol telah dicadangkan sebagai langkah pencegahan untuk menghalang perdarahan pertama dari varisis. Walau bagaimanapun oleh sebab kebanyakan pesakit yang ter-libat dengan varisis esofagus tidak akan mengalami per-darahan semasa sakit, maka kos perbelanjaan yang terlibat dan kesan kebaikannya masih merupakan satu kontroversi. Percubaan untuk mengenal pasti kumpulan pesakit yang berisiko tinggi dengan menggunakan kaedah endoskopi pada perdarahan varisis mungkin dapat menyelesaikan masalah ini.


Benhamou J-P, Lebrec D (ed.) 1985 Portal hypertension. Clinics in Gastroenterology.

43

Jaundis

Jaundis ialah tanda kekuningan pada kulit dan membran mu-kosa yang berlaku apabila paras bilirubin serum melebihi 50 u.mol/1. Pengesahannya pada peringkat awal banyak bergantung pada pengamatan dan pemeriksaan pesakit dalam keadaan cahaya yang terang sebaik-baiknya cahaya semula jadi.

Metabolisme bilirubin

Bilirubin ialah hasil katalisis terakhir bagi haem yang terjadi terutamanya daripada hemoglobin dan mioglobin. Biasanya le-bih kurang 30 mg bilirubin dihasilkan setiap hari oleh sistem retikulo-endotelium daripada 6 g hemoglobin oleh oksigenase haem mikrosom. Bilirubin tak berkonjugat boleh larut di dalam lipid dan cara utama pengangkutannya di dalam darah adalah dengan terikat pada albumin, walaupun ada sebahagian kecil daripadanya masih tidak terikat pada albumin. Bahagian yang tidak terikat pada albumin ini meningkat kerana ada kompaun yang akan bersaing untuk tapak ikatan pada albumin; kompaun ini termasuklah dadah, asid lemak dan anion organik. Peng-ambilan bilirubin oleh hepar ke dalam retikulum endosplasma hepatosit melibatkan proses penyingkiran albumin dan pem-bawaan oleh protein sitosol termasuklah glutation S-transferase. Penukaran bilirubin yang tidak berkonjugat kepada bilirubin monoglukuronid dilakukan oleh UDP glukuronil transferase, walaupun ada sejumlah kecil bilirubin yang berkonjugat dengan sulfat, xilosa dan glukosa. Penukaran berikutnya kepada hasil ekskresi utama iaitu bilirubin diglukuronid yang larut di dalam


air, mungkin berlaku pada membran plasma, sebelum diekskresi ke dalam kanalikulus hempedu. Tindak balas yang terakhir ini ialah langkah pengehad kadar ekskresi bil irubin.

Bilirubin diglukuronid keluar melalui usus kecil tanpa ber-ubah tetapi beta-glukuronidase bakteria di dalam kolon meng-hidrolisis bil irubin berkonjugat tadi kepada urobilinogen me-lalui proses reduksi.

Pengelasan

Pengelasan ini boleh dibuat berasaskan jenis presentasi klinikal atau mekanisme kejadian bilirubin.

Jenis presentasi klinikal

Hemolitik Hepatoselular Obstruktif

Intrinsik (contohnya sfero-sitosis) Ekstrinsik (contohnya jaundis aruhan dadah)

Hepatitis virus Jangkitan lain Sirosis Tumor hepar Kongesi

Kolelitiasis Dadah (seperti Chlorpromazine) Kolangiokarsinoma Karsinoma pankreas

Mekanisme pengeluaran

1. Peningkatan penghantaran bilirubin

2. Kecacatan semasa pemindahan 3. Kecacatan semasa

pengkonjugatan 4. Kecacatan ekskresi

: di dalam hepar

: di luar hepar 5. Gabungan

Contoh-contoh

Hemolisis

Virus hepatitis Sindrom Crigler-Najjar

Sindrom Dubin-Johnson dan rotor Kolelitiasis Sirosis, sindrom Gilbert

46

JAUNDIS

Sejarah dan pemeriksaan

Sejarah pesakit boleh memberi petunjuk yang berguna untuk mengetahui penyebab jaundis dan perhatian yang khusus harus diberikan kepada perkara berikut:

a. Pergaulan dengan pesakit jaundis tidak beberapa lama sebelumnya

b. Pengambilan dadah pada masa dahulu dan sekarang c. Pekerjaan d. Asal usul keturunan dan sejarah keluarga e. Perjalanan ke luar negeri yang baru dibuat

Sebelum memulakan penyelidikan, semua pesakit jaundis se-harusnya menjalani pemeriksaan fizikal yang menyeluruh, ke-rana penyebabnya mungkin sudah ketara; contohnya kegagalan jantung kongestif atau penyakit malignan yang telah merebak. Tanda fizikal lain yang harus dicari termasuklah:

Tanda cakaran seperti digaru kerana gatal dan xantomata yang terdapat kerana kolestasis yang kro-nik

Nevus labah-labah dan eritema tapak tangan yang tipikal bagi penyakit hepar yang disebabkan oleh alkohol

Pundi hempedu yang dapat dipalpat pada sesetengah pesakit yang mengalami sekatan pada saluran hem-pedu di luar hepar

Trombosis pada vena yang mungkin menandakan karsinoma pankreas

Bruit arteri pada hepar dalam keadaan hepatitis kerana alkohol dan karsinoma hepatoselular

Pigmentasi pada pergelangan kaki dan kejadian ulser pada beberapa keadaan anemia hemolisis kongeni-tal.

47


Penyelidikan

Ujian bagi gejala jaundis patut mengikut peraturan yang logik. Ujian yang lebih invasif cuma- perlu dilakukan pada pesakit yang diagnosisnya tidak boleh dibuat dengan ujian yang mudah. Yang berikut ialah ujian yang paling berguna: 1. Analisis win untuk bilirubin berkonjugat dan urobilinogen. 2. Melihat dan menganalisis najis untuk darah okulta. 3. Ujian fungsi hepar:

Paras bilirubin untuk mengesahkan jaundis Paras alkalin fosfatase dan gama glutamil transpeptidase: jika nilai kedua-duanya nyata meningkat, ini menun-jukkan adanya penyumbatan di saluran hempedu Paras transaminase akan meningkat dalam semua bentuk hepatitis.

4. Hematologi termasuklah kiraan darah yang lengkap, masa protrombin, ujian Coomb dan ujian kerapuhan eritrosit.

5. Ultrasonografi untuk melihat parenkima hepar, pundi hem-pedu, saluran hempedu pada intra- dan ekstrahepar dan pankreas.

6. Radiologi termasuklah radiografi dada, kolangiografi transhepar perkutan (PTC) dan kolangiopankreatografi retrograd endoskopik (ERCP). Kolangiografi transhepar adalah sangat berguna khususnya pada duktus intrahepar yang mengem-bang dan ia juga membolehkan penyaliran keluar rembesan hempedu. Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik pula memberikan gambaran yang baik terhadap jaringan saluran hempedu bahagian bawah dan duktus pankreas dan mem-benarkan kaedah terapi seperti sfinkterotomi dan pem-bedahan penyelitan stent dalaman dilakukan.

7. Biopsi hepar selalunya membantu untuk membuat diag-nosis.

8. Laparoskopi mungkin berguna pada sesetengah pesakit. 9. Laparotomi cuma dilakukan pada peringkat akhir dalam

proses penyelidikan gejala jaundis dan sekarang ia jarang diperlukan untuk tujuan diagnosis.


Axon A T R 1979 Biliary tract disorders. The jaundiced patient. British

48

Ensefalopati Hepar

Sindrom neuro-psikiatri ini dicirikan dengan perubahan dalam fungsi inteiek, kelakuan, tahap kesedaran dan aktiviti otot saraf yang berkaitan dengan disfungsi hepar dan/atau pirauan por-tal-sistemik.

Ensefalopati hepar boieh berlaku dalam keadaan berikut:

a. Penyakit hepar akut b. Lanjutan daripada penyakit hepar yang kronik c. Terjadinya pirauan portal-sistemik yang berlaku secara

spontan atau kerana pembedahan.

Bagi pesakit yang mengalami penyakit hepar kronik, ensefalopati hepar biasanya terjadi kerana:

Perdarahan gastrousus Pengambilan protein yang berlebihan Sembelit Ketakseimbangan elektrolit atau penggunaan diuretik yang

berlebihan atau kegagalan ginjal Pengambilan dadah sedatif sistem saraf pusat Hepatitis yang berlaku pada masa yang sama, contohnya

kerana alkohol atau virus Sepsis atau pembedahan.

Patogenesis

Empat teori utama telah dikemukakan tetapi tiada satu pun yang terbukti jelas:

ENSEFALOPATI HEPAR

Teori Bukti yang menyokong Bukti sebaliknya

1. Toksisiti ammonia

Pengambilan ammonia pada pesakit sirosis atau pada pesakit yang di-pirau akan meng-akibatkan koma. Parasnya adalah tinggi pada sesetengah pesakit

2. Sinergis- Semuanya meningkat pada me antara sesetengah pesakit. ammonia, Dos pertengahan yang tidak asid mengakibatkan koma oleh lemak, satu bahan tersebut, tetapi merkaptan apabila dicampurkan,

kedua-duanya boleh mengakibatkan koma

3. Transmiter Paras transmiter palsu palsu saraf yang dihasilkan saraf daripada asid amino

aromatik adalah tinggi dan mempunyai korelasi dengan tahap koma. Peningkatan paras trans-miter otak haiwan yang koma kerana kegagalan hepar.

Paras ammonia tidak meningkat pada semua pesakit dan hanya sedikit korelasi dengan gred koma. Toksisiti ammonia akan mengakibatkan keadaan hiperkinetik dan sawan sebelum koma; keadaan ini berbeza daripada ensefalopati.

Tidak semua yang mem-punyai korelasi dengan gred koma. Potensial ujian penglihatan pada haiwan yang diberi gabungan agen ini berbeza daripada kejadian penyakit asal.

Oktopamina intra-serebrum tidak menye-babkan koma pada haiwan. Tidak semua kajian yang membuktikan paras yang tinggi di dalam otak manusia yang terlibat dengan ensefalopati hepar

4. Asid gama amino butirik (GABA)

Respons ujaan peng-lihatan dalam ujikaji koma kerana kegagalan hepar adalah hampir sama dengan

Paras GABA sukar untuk dikesan dalam darah.

51


Teori Bukti yang menyokong Bukti sebaliknya

beberapa dadah GABA-ergik Jumlah reseptor CABA (merencat) meningkat dan reseptor glutamat (merang-sang) berkurangan bilang-annya semasa koma; ini meningkatkan kerentanan terhadap perencatan saraf. GABA yang dihasilkan di dalam usus boleh melin-tasi hati yang rosak dan memasuki otak melaluj rintangan darah otak yang telah rosak.

Teori terakhir ialah yang paling popular (pada masa sekarang!).

Ciri-ciri klinikal

Gred Ciri-ciri tipikal

I Euforia, disfonia, kelakuan yang tidak bersesuaian, pembalikan corak tidur daripada yang normal

II Rasa mengantuk yang bertambah dengan kecelaruan bersama kesedaran, inkontinens, asteriksis yang ketara

III Tanda kecelaruan yang teruk apabila dijagakan, tidur pada kebanyakan masa

IV Tidak boleh dijagakan, respons kepada kesakitan yang berbeza-beza: mula-mula berkurangan tujuan (fleksi) ke-mudian menjadi tanpa tujuan (ekstensi atau opistotinus) apabila koma menjadi lebih teruk

52

ENSEFALOPATI HEPAR

Berkaitan dengan fetor hepatikus, asteriksis, apraksia kon-struksional, disgrafia dan penghubungan nombor yang tidak baik. Spastisiti mungkin wujud pada gred III dan IV dan tanda edema serebrum pada gred IV apabila disebabkan oleh kegagalan hepar yang akut tetapi jarang sekali pada penyakit hepar yang kronik.

Elektroensefalograf menunjukkan pengurangan ritma alfa, dan peningkatan aktiviti teta dengan gelombang bervoltan besar yang perlahan.

Ensefalopati kronik yang berpanjangan boleh dikaitkan de-ngan hipertrofi dan hyperplasia sel astrosit.

Rawatan 1. Menyingkirkan sebarang faktor yang mencetuskan ensefa-

lopati hepar. Sebarang dadah Darah di dalam perut dengan menggunakan enema dan laksatif Sepsis dengan menggunakan antibiotik Gangguan elektrolit terutamanya hipokalemia Kegagalan ginjal (sukar dirawat dart dialisis tidak berkesan)

2. Mengurangkan beban protein di dalam usus: Mengehadkan pengambilan protein tetapi pemakanan pe-sakit sememangnya pun tidak seimbang Menggunakan enema Laktulosa bertindak sebagai katartik anosmotik dan me-ngurangkan pH kolon dan ini akan meningkatkan peme-rangkapan ammonia di usus dan mengurangkan sintesisnya oleh bakteria Neomysin (mengurangkan pengumpulan bakteria yang menghasilkan ammonia)

3. Lain-lain a. Infusi asid amino berantai cabang mengurangkan pengam-

bilan asid amino aromatik di serebrum. Tidak semua kajian klinikal menunjukkan kebaikan tetapi selalunya ia memperbaik keseimbangan nitrogen.

b. Keto-analog bagi asid amino berantai cabang - merupa-

53

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN HEPATOLOCI

kan salah satu sumber bahan bebas nitrogen yang boleh ditukarkan kepada asid amino in vivo. Tiada bukti yang menunjukkan terdapatnya manfaat tetapi ia memper-baik keseimbangan nitrogen.

c. Diet protein sayur-sayuran - terdapat beberapa bukti tentang kebaikannya tetapi selalunya ia tidaklah lazat -seperti pengambilan kacang sebanyak 80 g.

d. Bromocryptine - untuk memperbaik transmisi dopami-nergik yang menunjukkan kebaikan pada beberapa ka-jian.

e. L-dopa dengan atau tanpa perencat dekarboksilase -untuk memperbaik transmisi dopaminergik: sedikit bukti yang menunjukkan kebaikannya.

f. Pembedahan pintasan kolon - tidak lagi digunakan.


Anon 1984 Hepatic encephalopathy today (editorial) Lanceti: 489-491. Duffy T E, Plum F 1982 Hepatic encephalopathy. Dalam: Arias I,

Popper H, Schachter D, Shafritz D A (ed.) The liver: biology and pathobiology. Raven Press, New -York, him. 693-715.

Hoyumpa A M, Diamond P V, Avant GR, Roberts R K, Schenker S 1979 Hepatic encephalopathy. Gastroenterology 76: 184-195.

Morgan M Y 1986 Mechanisms of hepatic encephalopathy. Dalam: Brown, M J (ed.) Advanced Medicine 21: 55-72.

54

Kelainan Esofagus Tak Malignan

ESOFAGITIS REFLUKS

Etiologi dan patogenesis

1. Temuan kardio-esofagus tak kompeten Kelainan utama pada sfinkter esofagus bahagian bawah yang mengalami pengurangan amplitud dan juga jarak panjang kawasan bertekanan tinggi, mempunyai korelasi statistik dengan refluks yang berpatologi, walaupun penemuan ini tidak semestinya memberi ramalan yang seragam tentang kejadian esofagitis refluks. Begitu juga dengan hernia hiatus yang sering didapati berkaitan dengan esofagitis refluks. Walau bagaimanapun oleh sebab prevalens hernia hiatus tanpa esofagitis adalah sangat tinggi, maka peranan utama esofagitis dari segi etiologi adalah diragui.

2. Retensi gaster Peningkatan tekanan di dalam gaster yang didapati apabila saluran keluar gaster terhalang atau gastroparesis menam-bahkan risiko refluks gastroesofagus.

3. Ketaknormalan fungsi motor esofagus Kelainan motilit i esofagus seperti yang terdapat pada skleroderma, diabetes melitus dan polimiositis mungkin menyebabkan kelewatan pengeluaran kandungan gaster yang terefluks dan ini meningkatkan risiko esofagitis.


4. Faktor farmakologi Pada pesakit yang mempunyai predisposisi untuk refluks, agen seperti kafein, alkohol, merokok dan ubat antikoli-nergik yang mengurangkan tekanan sfinkter esofagus bawah boleh memburukkan lagi keadaan.

Ciri-ciri klinikal

Gejala a. Esofagitis refluks boleh didapati secara kebetulan pada

pesakit tanpa gejala.

b. Pedih hulu hati, iaitu rasa hangat atau terbakar di bahagian retrosternum biasanya berlaku selepas makan dan menjadi teruk jika pesakit membongkok atau berbaring (Inilah sebabnya mengapa kesakitan ini lebih dirasai pada waktu malam).

c. Regurgitasi ke mulut kandungan gaster yang masam atau pahit menjadi bertambah teruk apabila pesakit mem-bongkok atau berbaring terlentang. Berbeza dengan muntah, regurgitasi terjadi tanpa didahului rasa loya. Gejala ini mungkin wujud tanpa esofagitis.

d. Disfagia boleh berlaku sama ada berkaitan dengan refluks asid yang memulakan spasma esofagus atau terjadi kerana striktur pada esofagus.

Pemeriksaan

Terdapat beberapa tanda fizikal yang berguna bagi esofagitis refluks. Kehilangan berat badan menandakan kesan pengurangan pengambilan makanan kerana disfagia atau rasa kesakitan. Tanda kesakitan di dada mungkin wujud pada pesakit yang mengalami regurgitasi dan aspirasi kandungan gaster ke paru-paru.

Diagnosis

Bagi pesakit yang mengalami pedih hulu hati dan regurgitasi,

58

KELAINAN ESOFAGUS TAK MALIGNAN

gejala-gejala ini merupakan alasan yang kuat untuk memulakan terapi tanpa menjalani penyelidikan tertentu dahulu.

Radiologi

Ujian penelanan barium ialah ujian awal yang paling sesuai untuk pesakit yang mempunyai gejala tak tipikal atau pesakit yang perlu dipastikan'tidak mempunyai lesi organik seperti lesi yang malignan. Ujian konvensional penelanan barium kontras tunggal akan menunjukkan pergerakan esofagus dengan atau tanpa kewujudan hernia hiatus meluncur dan refluks gastro-esofagus. Ujian penelanan barium kontras berganda diperlukan untuk mendemonstrasikan keadaan secara terperinci sebagai bukti kewujudan esofagitis.

Endoskopi

Ujian endoskopi optik fiber boleh dianggap sebagai pilihan alternatif untuk digunakan sebagai ujian peringkat awal bagi kes yang tidak tipikal. Ini boleh terus mengesahkan kewujudan dan keterukan esofagitis dan sebarang komplikasi yang berkaitan (lihat seterusnya).

Esofagitis boleh digredkan kepada:

a. Ringan - hiperemia dan edema di bahagian bawah esofagus dengan kehilangan corak halus vaskular.

b. Sederhana - hiperemia dan edema bersama hakisan kecil.

c. Teruk - Sama seperti di atas, dan juga pengulseran yang meluas bersama eksudat yang melekat.

Kajian fungsi esofagus termasuklah: a. Mencatatkan nilai manometrik b. Mencatatkan nilai pH c. Ujian perfusi asid (Bernstein) d. Ujian sintigrafi isotop

Ujian ini jarang diperlukan bagi pesakit esofagitis refluks tetapi dapat memberi maklumat penting pada kes-kes kesakitan

59


yang disyaki berpunca dari esofagus tetapi tanpa inflamasi mukosa.

Diagnosis bezaan

Ada banyak keadaan yang berkongsi gejala yang sama dengan esofagitis refluks dan ini termasuklah:

Rasa sakit: Spasma esofagus Jangkitan esofagus seperti kandidiasis Angina pektoris

Regurgitasi: Divertikulum esofagus Akalasia Neoplasia esofagus

Disfagia: lihat bab pertama.

Komplikasi

1. Penyempitan esofagus: berlaku pada 15-20% kes esofagitis refluks yang kebanyakannya mengalami pengulseran mu-kosa yang meluas.

2. Perdarahan: mungkin berlaku kerana kerosakan permukaan mukosa yang berbaur atau penusukan ulser yang dalam sehingga ke pembuluh di submukosa. Keadaan ini jarang menyebabkan perdarahan saluran gastrousus bahagian atas yang penting.

3. Aspirasi pulmonari: berkaitan dengan regurgitasi, mungkin boleh mengakibatkan pneumonia basal rekuren, abses paru-paru dan juga bronkiektasis.

4. Esofagus Barrett: iaitu penggantian epitelium skuamus pada 3 cm bawah atau lebih esofagus bahagian bawah dengan epitelium kolumnar, boleh merumitkan esofagitis refluks kronik dan dikaitkan dengan peningkatan risiko karsinoma esofagus (lihat bab berikutnya).

Rawatan

Langkah umum untuk mengurangkan refluks termasuklah

60

KELAINAN ESOFACUS TAK MALIGNAN

meninggikan bahagian kepala tempat tidur, mengurangkan berat badan, berhenti merokok dan mengurangkan pengambilan alko-hol dan kafein.

Terapi farmakologi

1. Antasid, dalam dos yang mencukupi untuk meneutralkan asid yang terefluks, mengurangkan gejala tetapi mempunyai kesan yang meragukan terhadap perubahan endoskopi se-cara kasar. Gabungan terapi antasid dengan asid alginik seperti Gaviscon menghasilkan lapisan buih yang me-nyalut kandungan gaster dan melindunginya daripada re-fluks asid. Sediaan ini mungkin lebih berkesan dalam me-ngurangkan gejala jika dibandingkan dengan menggunakan antasid sahaja.

2. Sucralfate mempunyai potensi untuk merawat esofagitis kerana kedua-dua bahagian molekul adalah aktif, iaitu ba-hagian aluminium hidroksida akan meneutralkan asid dan sukrosa oktasulfat akan menstabilkan epitelium.

3. Antagonis reseptor-H2 dalam dos yang tinggi seperti Cimetidine 1.2-1.6 g dan Ranitidine 600 mg/hari telah pun terbukti mengurangkan gejala dan memperbaik keadaan yang nampak secara kasar melalui endoskopi.

4. Omeprazole, sejenis perencat H/K ATPase, memberi faedah utama dalam kes esofagitis refluks teruk dan kesannya ada-lah lebih baik jika dibandingkan dengan antagonis-H2.

5. Bethanechol (sejenis agonis kolinergik) dan Metoclopramide (sejenis agonis dopamin) akan meningkatkan tekanan sfinkter esofagus bawah dan telah pun digunakan untuk merawat esofagitis refluks walaupun keberkesanannya masih belum terbukti.

Rawatan pembedahan

Indikasi: Gejala teruk yang berterusan walaupun telah dirawat be-

61


berapa bulan dengan rawatan perubatan yang intensif. Perdarahan berulang. Aspirasi pulmonari berulang. Penyempitan esofagus yang memerlukan dilatasi berulang

kali dalam jangkamasa beberapa bulan walaupun telah mendapat rawatan perubatan.

Esofagus Barrett dan esofagitis yang telah pun mendapat pengurusan perubatan kerana penyakit esofagus Barrett mungkin boleh kembali menjadi normal jika refluks dapat dikawal.

Jenis pembedahan pilihan merupakan satu bentuk fundopli-kasi seperti kaedah Nissen yang memastikan kevvujudan te-kanan tinggi pada segmen esofagus di dalam rongga abdo-men, dengan demikian mengurangkan risiko refluks kandungan gaster. Pendekatan terbaharu seperti prostesis Angelchik me-merlukan penilaian yang lebih lanjut, terutamanya dari aspek komplikasi.

AKALASIA

Ini ialah kelainan motiliti esofagus bawah di mana terdapat peningkatan tekanan sfinkter esofagus bawah semasa rehat dan gangguan relaksasi. Ketaknormalan ini disebabkan hilangnya inervasi otot licin esofagus pada bahagian tersebut. Etiologi bagi ketiadaan'inervasi pada akalasia 'primer' masih tidak diketahui. Perubahan manometrik yang sama terdapat juga pada penyakit Chaga akibat jangkitan kronik Trypanosoma cruzi dan keadaan ini dinamai akalasia sekunder.

Ciri-ciri klinikal

1. Presentasi yang biasa adalah pada awal pertengahan umur dengan taburan jantina yang sama.

2. Disfagia terhadap kedua-dua cecair dan pepejal yang pro-gresif dan melarat secara perlahan. Pada peringkat per-mulaan gejalanya ringan dan mungkin sekali-sekali, dan berterusan untuk beberapa tahun sebelum menjadi lebih teruk sehingga menyebabkan presentasi penyakit.

62


3. Regurgitasi kandungan esofagus yang tidak tercema; Iebih kerap berlaku pada waktu malam. Aspirasi pulmonari me-rupakan komplikasi yang berkaitan.

4. Rasa sakit dada di kawasan retrosternum ialah gejala yang utama pada Iebih kurang 1/3 kes.

Diagnosis

1. Penelanan barium Bagi kes yang teruk, kaedah ini akan menunjukkan tanda-tanda dilatasi ketara pada esofagus bersama dengan retensi bahan makanan. Esofagus bahagian bawah meruncing ke-mas, menghasilkan ciri-ciri yang kelihatan seperti 'paruh burung'. Pada penyakit yang tidak teruk sineradiografi mung-kin diperlukan untuk mengesahkan kegagalan peristalsis pri-mer untuk membersihkan barium dari esofagus.

2. Endoskopi optik fiber Ini hampir selalu dilakukan sebagai pelengkap pada ujian barium dan boleh mengesahkan ketiadaan 'penyempitan sebenar' terutamanya bagi keadaan malignan di bahagian bawah esofagus atau kardia. Pada penyakit akalasia keada-an mukosa tidak terjejas dan endoskop boleh dimasukkan ke dalam perut tanpa mengalami rintangan.

Komplikasi

a. Aspirasi pulmonari dan sepsis b. Insidens barah esofagus yang meningkat.

Jenis rawatan

1. Dilatasi Kedua-dua kaedah pneumostatik dan dilatasi belon hidro-statik telah digunakan dan hampir 80% pesakit yang di-rawat dengan kaedah ini akan menunjukkan pengurangan gejala. Penembusan esofagus ialah komplikasi paling serius yang berlaku pada 2-5% kes. Gejala refluks jarang mem-beri masalah selepas pesakit menjalani rawatan tersebut.

63

PANDUAN CASTROENTEROLOCI DAN HEPATOLOCI

2. Kardiomiotomi Pembedahan Heller ialah prosedur standard di mana insisi dibuat pada otot sirkular di temuan gastroesofagus untuk menerbalikkan lapisan mukosa. Kaedah pembedahan mio-tomi boleh mengurangkan gejala akalasia pada 90% kes. Walau bagaimanapun insidens esofagitis refluks berlaku pada 10-20% kes dan ini mengehadkan penggunaan pem-bedahan ini.

3. Agen farmakologi Tindakan kedua-dua jenis ubat tindak lama, Isosorbide nitrate oral dan penghalang terusan kalsium Nifedipine telah dibuktikan boleh mengurangkan tekanan sfinkter esofagus bawah dan dalam penilaian kl inikal dapat mengurangkan disfagia. Walau bagaimanapun tindak balas klinikalnya adalah sederhana dan penggunaan agen ini adalah terbatas sebagai rawatan adjuvan sahaja iaitu bagi pesakit yang menjalani rawatan yang telah dibincangkan di atas.

SPASMA ESOFAGUS BERBAUR

Keadaan ini bertambah sering dikaitkan sebagai penyebab rasa sakit di dada dan disfagia. Etiologinya tidak diketahui walaupun ada bukti bahawa ada peratusan kecil kes ini yang merupa-kan manifestasi awal penyakit akalasia.

Ciri-ciri klinikal

1. Disfagia Disfagia selalunya bersifat berselang-selang, tidak progresif dan melibatkan cecair dan pepejal. Biasanya ia kerap di-kaitkan dengan menelan bahan-bahan tertentu seperti air sejuk atau gumpalan makanan yang besar.

2. Rasa sakit dada la biasanya merupakan rasa sesak dan boleh merebak ke dagu dan lengan. Hanya setengah sahaja kes yang ada kaitannya dengan penelanan.

64


Diagnosis bezaan

1. Sebab lain bagi rasa sakit esofagus dan disfagia terutamanya esofagitis refluks dan akalasia.

2. Angina pektoris. Rasa sakit spasma esofagus sukar dibezakan dengan kesakitan yang berkaitan dengan angina pektoris.

Diagnosis 1. Manometri

Keadaan ini dicirikan sebagai pengecutan beramplitud tinggi tanpa denyutan, walaupun peristalsis normal masih berte-rusan. Perlulah dipastikan hubungan antara gejala yang dirasai dengan ketaknormalan pada manometri; 1

PANDUAN CASTROENTEROLOGI DAN

panduan gastroenterologi dan hepatologi

Documents