JABATAN IMIGRESEN MALAYSIABORANG PERMOHONAN VISA

WSA APPLICATION FORM

*Jenis PermohonanType of Application

Dalam MalaysiaIn Malaysia

Seberang LautOversea

lM. 47- Pin. 1197

GambarPemohon

Photograph OfApplicant

(3.5 cm x 5.0cm)

A. MAKLUMAT PEMOHONP A RTTCTTI, A R,S O F APPT.ru- / NT

1. Nama Penuh (Huruf Besar)Full Name (Capital Letter)

2. *Jantina

Gender

3. TempaVNegara LahirPlace/Country of Birth

4. **Tarikh LahirDate of Birth

6. PekerjaanOccupation

7. AlamatAddress

Taraf Perkahwinan Belum BerkahwinMaritalStatus Single

MAKLUMAT PASPORT PERJALANAN /PARTICTil,AR,g OF PA,S.CPORT / TRAVEL

PerempuanFemale

5. WarganegaraNationality

BerkahwinMarried

DOKUMEN PERJALANANDOCTIMENT

LelakiMale

hariday

bulan tahunmonth year

B.

'10.

12.11.

Jenis Dokumen PerjalananType Of Travel Document

Tempat / Negara DiKeluarkanPlace/ Country Of /ssue

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan'

This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.

NomborNumber

-*Sah SehinggaValid Until

bulanmonth

** Format Tarikh 99/9S/9999Date Format DD/MMIYYYY

tahunyear

haridav

::.',.q I.g,U,Ti 6.UT .. NGANJ U.R IDi. IViALAYSiA,'PAi:RirCr i lR s'hr'.sPoMson rN PtAf .A.v,.Sr A

13. Nama Penuh ( Huruf Besar)Ful Name (Capital Letter)

14. No.Kad PengenalanNR/C

16. AlamatAddress

NegeriSfafe

18. *Tujuan PerjalananPurposed Of Journey

TarikhDate

15. No TelefonTelephone No.

D; ...BUTIR..BUTIR.,PERMOHONAN,. ]

DETATT. OF.A.PPI,TCATION. . ,

17. Tempoh Tinggal Yang DicadangkanDuration Of Proposed StaY

BulanMonth

BercutiHoliday

Urusan PerniagaanBusrness

Melawat Saudara Mara / KawanVisiting F rie n d s / Re I ative s

BekerjaEmployment

BelajarStudy

TransitTransit

Urusan RasmiOfficialTrip

Tandatangan Pemohon / PenganjurSignature of Applicant / Sponsor

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan.

This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.

** Format Tarikh 99/99/9999Date Format DD/MMNYYY

l-l PersidanganI I Conference

Lain-lain (Nyatakan)Other Specify