STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN HEART FAILURE

A. Definisi

Menurut Masdanang (2008) gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala), yang ditandai dengan adanya sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktifitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Pada gagal jantung terjadi keadaan yang mana jantung tidak dapat menghantarkan curah jantung yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.

Menurut Sutanto (2010) pengertian dari gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme tubuh

B. EtiologiGagal jantung dapat disebabkan oleh banyak hal. Secara epidemiologi cukup penting untuk mengetahui penyebab dari gagal jantung, di negara berkembang. Penyakit arteri koroner dan hipertensi merupakan penyebab terbanyak sedangkan di negara berkembang yang menjadi penyebab terbanyak adalah penyakit jantung katup dan penyakit jantung akibat malnutrisi. Pada beberapa keadaan sangat sulit untuk menentukan penyebab dari gagal jantung (Firmansyah,2009).

Penyakit jantung koroner pada Framingham Study dikatakan bahwa merupakan penyebab gagal jantung pada 46% laki -laki dan 27% pada wanita. Faktor risiko koroner seperti diabetes dan merokok juga merupakan faktor yang dapat berpengaruh pada perkembangan dari gagal jantung. Selain itu berat badan serta tingginya rasio kolesterol total dengan kolesterol HDL juga dikatakan sebagai faktor risiko independen perkembangan gagal jantung (Firmansyah,2009).

C. Klasifikasi

1. Gagal Jantung Kiri

Gagal jantung kiri atau gagal jantung ventrikel kiri terjadi karena adanya gangguan pemompaan darah oleh ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun dengan akibat tekanan akhir diastolic dalam ventrikel kiri dan volum akhir diastolic dalam ventrikel kiri meningkat.2. Gagal Jantung Kanan

Gagal jantung kanan karena gangguan atau hambatan pada daya pompa ventrikel kanan sehingga isi sekuncup ventrikel kanan menurun tanpa didahului oleh adanya gagal jantung kiri.3. Gagal Jantung Kongestif

Bila gangguan jantung kiri dan jantung kanan terjadi bersamaan. Dalam keadaan gagal jantung kongestif, curah jantung menurun sehingga terjadi bendungan sistemik bersama dengan bendungan paru.

Selain itu, New York Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsioanal dalam empat kelas:

a. Kelas 1 : Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan.

b. Kelas 2: Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.

c. Kelas 3 : Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluahan.

d. Kelas 4: Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus tirah baring.

D. Manifestasi Klinis

Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan pemompaan, gagal jantung terbagi atas gagal jantung kiri, gagal jantung kanan, dan gagal jantung kongestif. Gejala dan tanda yang timbulpun berbeda, sesuai dengan pembagian tersebut.Pada gagal jantung kiri terjadi dyspneu, fatigue, ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal, batuk, pembesaran jantung, takikardi, pulsus alternans, ronchi dan kongesti vena pulmonalis. Pada gagal jantung kanan timbul fatigue, edema, anoreksia dan kembung. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan hipertrofi jantung kanan, heaving ventrikel kanan, irama derap atriu kanan, murmur, tanda-tanda penyakit paru kronik, tekanan vena jugularis meningkat, asites, hidrotoraks, peningkatan tekanan vena, hepatomegali, dan edema pitting. Sedangkan pada gagal jantung kongestif terjadi manistasi gabungan gagal jantung kiri dan kanan.E. Mekanisme kompensasai

Tubuh memiliki beberapa mekanisme kompensasi untuk mengatasi gagal jantung.

1. Mekanisme Frank-Starling

Mekanisme Frank-Starling meningkatkan stroke volume berarti terjadi peningkatan volume ventricular end-diastolic. Bila terjadi peningkatan pengisian diastolik, berarti ada peningkatan peregangan dari serat otot jantung, lebih optimal pada filamen aktin dan miosin, dan hasilnya meningkatkan tekanan pada kontraksi berikutnya (Boediono,2008; Marulam,2006).

Pada gagal jantung, mekanisme Frank-Starling membantu mendukung cardiac output. Cardiac output mungkin akan normal pada penderita gagal jantung yang sedang beristirahat, dikarenakan terjadinya peningkatan volume ventricular end-diastolic dan mekanisme Frank-Starling. Mekanisme ini menjadi tidak efektif ketika jantung mengalami pengisian yang berlebihan dan serat otot mengalami peregangan yang berlebihan (Boediono,2008; Marulam,2006).

2. Aktivasi neurohormonal yang mempengaruhi sistem saraf simpatetikStimulasi sistem saraf simpatetik berperan penting dalam respon kompensasi menurunkan cardiac output dan patogenesis gagal jantung. Stimulasi langsung irama jantung dan kontraktilitas otot jantung oleh pengaturan vascular tone, sistem saraf simpatetik membantu memelihara perfusi berbagai organ, terutama otak dan jantung (Boediono,2008; Marulam,2006)

Aspek negatif dari peningkatan aktivitas system saraf simpatetik melibatkan peningkatan tahanan sistem vaskular dan kelebihan kemampuan jantung dalam memompa. Stimulasi simpatetik yang berlebihan juga menghasilkan penurunan aliran darah ke kulit, otot, ginjal, dan organ abdominal. Hal ini tidak hanya menurunkan perfusi jaringan tetapi juga berkontribusi meningkatkan sistem tahanan vaskular dan stres berlebihan dari jantung (Boediono,2008; Marulam,2006).

3. Mekanisme Renin-Angiotensin-Aldosteron

Salah satu efek yang paling penting dalam menurunkan cardiac output dalam gagal jantung adalah reduksi aliran darah pada ginjal dan kecepatan filtrasi glomerulus, yang menyebabkan retensi garam dan air. Penurunan aliran darah ke ginjal, meningkatkan sekresi renin oleh ginjal yang secara paralel akan meningkatkan pula angiotensin II. Peningkatan konsentrasi angiotensin II berkontribusi pada keadaan vasokonstriksi dan menstimulasi produksi aldosteron dari adrenal korteks. Aldosteron akan meningkatkan reabsorpsi natrium dengan meningkatkan retensi air (Boediono,2008; Marulam,2006).Selain itu angiotensin II dan aldosteron juga terlibat dalam inflamasi proses perbaikan karena adanya kerusakan jaringan. Keduanya menstimulasi produksi sitokin, adhesi sel inflamasi (contoh neutrofil dan makrofag) dan kemotaksis; mengaktivasi makrofag pada sisi kerusakan dan perbaikan; dan menstimulasi pertumbuhan fibroblas dan sintesis jaringan kolagen (Boediono,2008; Marulam,2006).4. Peptida natriuretik dan substansi vasoaktif yang diproduksi secara lokal

Ada tiga jenis natriuretic peptide yaitu atrial natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP), dan C type natriuretic peptide (CNP). ANP dihasilkan dari sel atrial sebagai respon meningkatkan ketegangan tekanan atrial, memproduksi natriuresis cepat dan sementara, diuretik dan kehilangan kalium dalam jumlah sedang dalam urine. BNP dikeluarkan sebagai respon tekanan pengisian ventrikel sedangkan fungsi CNP masih belum jelas (Boediono,2008; Marulam,2006).

5. Hipertrofi otot jantung dan remodeling

Perkembangan hipertrofi otot jantung dan remodeling merupakan salah satu mekanisme akibat meningkatnya kerja yang berlebih. Meskipun hipertrofi ventrikel memperbaiki kerja jantung, ini juga merupakan faktor risiko yang penting bagi morbiditas dan mortalitas. Keadaan hipertrofi dan remodeling dapat menyebabkan perubahan dalam struktur (massa otot, dilatasi chamber) dan fungsi (gangguan fungsi sistolik dan diastoli) (Boediono,2008; Marulam,2006).

F. Patofisiologi

G. Pemeriksaan Penunjang

1. EKG (elektrokardiogram): Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.

2. Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.

3. Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.

4. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.

5. Kateterisasi jantung. Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagaljantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katup atau insufisiensi.

6. Oksimetri nadi. Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akutmenjadi kronis.

7. Analisa gas darah (AGD). Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan (dini) atauhipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).

8. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin. Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUNdan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.

9. Pemeriksaan tiroid. Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai prepencetus gagal jantung kongestif.

H. Penatalaksanaan

Menurut Mansjoer (2001) prinsip penatalaksanaan Congestive Heart Failureadalah:

1. Meningkatkan Oksigenasi dengan pemberian Oksigen dan menurunkankonsumsi O2 melalui istirahat / pembatasan aktivitas.

2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung

a. Mengatasi keadaan reversibel termasuk tirotoksikosis, miksedema danaritmia.

b. Digitalisasi, digoksin, condilamid.

3. Menurunkan beban jantung

a. Menurunkan beban awal dengan:

1) Diit rendah garam

2) Diuretik: furosemid ditambah kalium

3) Vasodilator: menghambat Angiotensin-converting enzyme (ACE), Isosorbid dinitrat (ISDN), nitrogliserin, nitroprusid.

b. Menurunkan beban akhir dengan dilator arteriol.

Tujuan pengobatan adalah :

a. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung

b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium dengan preparat farmakologi

c. Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara memberikan terapi antidiuretik, diit dan istirahat.

I. Komplikasi

Menurut Brunner & Suddarth (2002) potensial komplikasi mencakup: syokkardiogenik, episode tromboemboli, efusi perikardium, dan tamponadepericardium

J. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajiana. Gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibtkan ketidakmampuan memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik . Karenanya diagnostik dan teraupetik berlnjut . GJK selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas.

b. Aktivitas/istirahat

1) Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.

2) Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad aktivitas.c. Sirkulasi

1) Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.

2) Tanda :

a) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).

b) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.

c) Irama Jantung ; Disritmia.

d) Frekuensi jantung ; Takikardia.

e) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah

f) posisi secara inferior ke kiri.g) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat

h) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.

i) Murmur sistolik dan diastolic.

j) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.

k) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian

l) kapiler lambat.

m) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.

n) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.

o) Edema ; mungkin dependen, umum atau pittingp) khususnya pada ekstremitas.

d. Integritas ego

1) Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)

2) Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.e. Eliminasi

Gejala:Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.f. Makanan/cairan

1) Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.

2) Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).

g. Higiene

1) Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.2) Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

h. Neurosensori

1) Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.

2) Tanda : Letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

i. Nyeri/Kenyamanan

1) Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.

2) Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.

j. Pernapasan

1) Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.

2) Tanda :

a) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.

b) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.

c) Sputum :Merah muda/berbuih (edema pulmonal)

d) Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.

e) Fungsi mental: Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.

f) Warna kulit : Pucat dan sianosis.

k. Keamanan

1) Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot.

Interaksi sosial

2) Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

l. Pembelajaran/pengajaran

a) Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium.

b) Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung

2. Gangguan pertukaran gas

3. Kelebihan volume cairan

4. Intoleransi aktivitas

5. Resiko Syok3. Rencana Keperawatan

NoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1.Penurunan curah jantung b/d

Perubahan afterload Perubahan kontraktilitas Perubahan frekuensi jantung Perubahan preload Perubahan irama Perubahan volume sekuncup

NOC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pompa jantung efektif dengan kriteria hasil: Tekanan darah dbn

1 2 3 4 5 Nadi dbn

1 2 3 4 5

Toleransi terhadap aktivitas

1 2 3 4 5

Ukuran jantung normal

1 2 3 4 5

JVP normal

1 2 3 4 5

Tidak terdapat kelemahan

1 2 3 4 5

EKG dalam batas normal

1 2 3 4 5Setelah dilakukan tindakan keperawatan status sirkulasi adekuat dengan kriteria hasil: RR dalam batas normal

1 2 3 4 5

Tekanan darah systole dbn

1 2 3 4 5

Tekanan darah diastole dbn

1 2 3 4 5

Nadi dbn

1 2 3 4 5

Tidak terdapat anemia

1 2 3 4 5

Cardiac Care :

Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)

Catat adanya disritmia jantung

Monitor status kardiovaskuler

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

Monitor adanya perubahan tekanan darah

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stress Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung.

Monitor EKG

Monitor status pernafasan

Monitor keseimbangan cairan (intake dan output)

Balance cairan :

wanita : 40-50cc/kg BB/24 jam

IWL : 10-15cc/kgBB/24 jam

Urine output : 0,5-1ml/kgBB/jam

Feses : 200ml/24 jam

Kesimpulan : Total : input-output Kolaborasi dengan dokter dan apoteker untuk pemberian medikasi

Pantau respon pasien terhadap obat yang diberikan.

Monitor adanya dypnea

Monitor adanya kelemahan.

Kontrol MAP (mean arterial pressure)

Fluid / Electrolyte Management

Monitor tanda-tanda vital.

Monitor pemberian cairan dan elektrolit sesuai program

Kolaborasi pemberian cairan infus sesuai kebutuhan

Kolaborasi pemberian tranfusi darah sesuai kebutuhan

Monitor pemberian transfusi darah dan adanya reaksi tranfusi.

Pantau respon pasien.

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor adanya pulsus paradoksus

Monitor adanya pulsus alterans

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

perubahan membran kapiler-alveolarSetelah dilakukan tindakan keperawatan status pernafasan : pertugaran gas adekuat dengan criteria hasil sebagai berikut :

Klien dapat bernafas dengan mudah

1 2 3 4 5

Tidak terdapat dispneu

1 2 3 4 5

Tidak terdapat sianosis

1 2 3 4 5

PaO2 dbn : 80-100mmHg

1 2 3 4 5

PaCO2 dbn : 35-45mmHg

1 2 3 4 5

PH arteri dbn : 7,35-7,45 mmHg

1 2 3 4 5

Saturasi O2 : 95-100%

1 2 3 4 5

Hasil rongent paru dbn

1 2 3 4 5

Perfusi ventilasi seimbang

1 2 3 4 5Setelah dilakukan tindakan status respirasi: ventilasi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut:

RR dbn (dalam batas normal)

1 2 3 4 5

Irama nafas dalam batas normal.

1 2 3 4 5

Inspirasi dalam batas normal 1 2 3 4 5

Tidak terdapat pernafasan mulut (lips breathing)

1 2 3 4 5

Tidak terdapat dyspnea

1 2 3 4 5

Tidak terdapat ortopnea

1 2 3 4 5

Pengelolaan asam basa (acid base management)

Jaga kepatenan akses intravena

Jaga kepatenan jalan nafas

Monitor analisa gas darah, serum dan elektrolit urin

Monitor status hemodynamic (CVP, MAP, PAP, PCWP)

Posisikan pasien untuk dapat bernafas secara adekuat (semi fowler)

Monitor tanda dan gejala gagal nafas (PaO2 rendah, PaCO2 tinggi, penggunaan otot pernafasan tambahan, kelemahan)

Monitor pola nafas

Monitor sirkulasi jaringan (PaO2, SaO2, Hb dan cardiac output)

Monitor hasil laboratorium (GDA, urin dan serum)

Monitor status neurologi

Terapi oksigen:

Jaga kepatenan jalan nafas.

Kolaborasi pemberian Oksigenasi dengan tim medis Siapkan peralatan oksigenasi.

Cek secara rutin pemberian aliran oksigenasasi dan konsentrasi berapa x/mnt.

Monitor efektifitas terapi oksigenasi.

Observasi adanya hypoventilasi.

Monitor adanya keracunan Oksigenasi.

Monitor keselamatan pasien selama membutuhkan oksigenasi

Anjurkan pasien untuk berhenti merokok.

Monitor pernafasan

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea

Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3Kelebihan volume cairan b/d

Gangguan mekanisme regulasi Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihanSetelah dilakukan tindakan keperawatan tercapai keseimbangan cairan dengan Kriteria hasil :

Terjadi keseimbangan intake dan output cairan dalam 24 jam 1 2 3 4 5

berat badan stabil 1 2 3 4 5

tidak ada asites 1 2 3 4 5

tidak ada distensi vena jugularis 1 2 3 4 5

tidak ada edema perifer 1 2 3 4 5

tidak ada mata cekung 1 2 3 4 5

kelembaban kulit dalam batas normal 1 2 3 4 5

membran mukosa lembab 1 2 3 4 5

elektrolit serum dalam batas normal 1 2 3 4 5

nilai hematokrit dalam batas normal 1 2 3 4 5

Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Monitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

Monitor BP, HR, dan RR

Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigenSetelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 jam, pasien dapat mentoleransi aktivitas dengan kriteria hasil :

Saturasi oksigen saat aktivitas

1 2 3 4 5 Denyut nadi saat aktivitas

1 2 3 4 5 Pernapasaan saat aktivitas

1 2 3 4 5 Kemudahan bernapas saat aktivitas

1 2 3 4 5 Tekanan darah sistolik saat aktivitas

1 2 3 4 5

Tekanan darah diastolik saat aktivitas

1 2 3 4 5 Hasil elektrokardiogram

1 2 3 4 5

Warna kulit

1 2 3 4 5 Kecepatan berjalan kaki

1 2 3 4 5 Jarak berjalan kaki

1 2 3 4 5

Toleransi mendaki tangga

1 2 3 4 5 Kekuatan tubuh bagian atas

1 2 3 4 5 Kekuatan tubuh bagian bawah

1 2 3 4 5 Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari (ADL)

1 2 3 4 5

Kemampuan untuk berbicara saat aktivitas fisik 1 2 3 4 5

Management Energi,

Pantau respon oksigen pasien (denyut nadi, irama jantung, laju pernapasan) untuk perawatan diri atau kegiatan keperawatan

Pantau administrasi dan efek stimulan dan depresan

Monitor pola / catatan pasien tidur dan jumlah jam tidur

Pantau respons kardiovaskuler terhadap aktivitas

Monitor pasien untuk bukti akses kelelahan fisik dan emosional Instruksikan pasien / penting lainnya untuk memberitahu penyedia layanan kesehatan jika tanda-tanda dan gejala kelelahan bertahan

Anjurkan pasien / lainnya yang signifikan terhadap stres dan mengatasi intervensi untuk mengurangi kelelahan

Instruksikan pasien / penting lainnya untuk mengenali tanda-tanda gejala kelelahan yang diperlukan penurunan aktivitas

Anjurkan pasien dan signifikan teknik lain dari perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, mengatur sendiri dan teknik mondar-mandir untuk kinerja aktivitas sehari-hari)

Anjurkan pasien dan / atau orang penting lainnya pada kelelahan, gejala umum, serta kambuh laten

Bantu pasien untuk memantau secara mandiri dengan mengembangkan dan menggunakan catatan tertulis dari asupan kalori dan pengeluaran energi, yang sesuai

Tingkatkan program evaluasi kegiatan

Dorong aktivitas fisik (ambulasi, kinerja aktivitas sehari-hari) konsisten dengan sumber daya pasien energi

Bantu dengan kegiatan rutin fisik (ambulasi, transfer, berputar, dan perawatan pribadi), sesuai kebutuhan

Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur (menjuntai), jika tidak dapat mentransfer atau berjalan

Rencana kegiatan untuk periode ketika pasien memiliki energi yang paling

Hindari aktivitas perawatan selama periode istirahat dijadwalkan

Bantu pasien untuk menjadwalkan waktu istirahat

Atur kegiatan fisik untuk mengurangi kompetisi untuk suplai oksigen ke fungsi tubuh yang vital (menghindari aktivitas segera setelah makan)

Dorong istirahat dan aktivitas periode alternative

Batasi jumlah dan interupsi oleh pengunjung, yang sesuai rangsangan batas lingkungan (cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi

Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat mengganggu fungsi kognitif dan self-monitoring / regulasi aktivitas

Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber daya energi yang memadai

Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang diperlukan untuk membangun ketahanan

Pilih intervensi untuk pengurangan kelelahan menggunakan kombinasi farmakologis dan non-farmakologis , sesuai kategori

Defisit status fisiologis yang benar sebagai kiriman prioritas

Tentukan persepsi pasien / orang lain tentang penyebab kelelahan

Gunakan alat yang benar untuk mengukur kelelahan, seperti yang ditunjukkan

Mendorong verbalisasi perasaan tentang keterbatasan

Kaji defisit status fisiologis pasien yang mengakibatkan kelelahan dalam konteks usia dan perkembangan bantu Penawaran untuk mempromosikan tidur (musik atau obat)

Promosikan bedrest / pembatasan aktivitas (peningkatan jumlah waktu istirahat) dengan pilihan waktu istirahat dilindungi

Bantu pasien untuk membatasi tidur siang hari dengan menyediakan aktivitas yang mempromosikan terjaga, yang sesuai Bantu pasien untuk mengidentifikasi tugas-tugas yang keluarga dan teman-teman dapat tampil di rumah untuk mencegah / mengurangi kelelahan Dorong pasien untuk memilih kegiatan yang secara bertahap membangun ketahanan

Bantu pasien untuk mengidentifikasi preferensi untuk aktivitas

Bantu pasien / orang terdekat untuk menetapkan tujuan kegiatan yang realistis

Bantu pasien dalam menetapkan prioritas kegiatan untuk mengakomodasi tingkat energy

Ajari organisasi aktifitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

Bantu pasien untuk memahami prinsip-prinsip konservasi energi (persyaratan untuk kegiatan terbatas atau bedrest)

Koloaborasi :

Negosiasikan waktu makan yang mungkin diinginkan atau mungkin tidak bertepatan dengan jadwal rumah sakit standar

Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan makanan energi tinggi

Terapi Aktivitas

Pantau respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual dengan aktivitas Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan tertentu Membantu pasien untuk mengeksplorasi makna pribadi aktivitas biasa dan kegiatan rekreasi favorit Bantu pasien untuk memilih kegiatan dan tujuan pencapaian untuk kegiatan sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis, dan social Bantu pasien untuk fokus pada kemampuan, bukan pada defisit

Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan yang diinginkan

Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam tingkat aktivitas

Identifikasi strategi untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam kegiatan yang diinginkan Anjurkan pasien dan keluarga mengenai peran aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan

Anjurkan pasien dan keluarga bagaimana melakukan aktivitas yang diinginkan atau ditentukan

Koordinasikan pilihan pasien kegiatan yang sesuai usia Fasilitasi substitusi aktivitas ketika pasien memiliki keterbatasan dalam waktu, energi, atau gerakan, dalam konsultasi dengan pekerjaan, fisik, atau rekreasi terapis

Bantu dengan kegiatan rutin fisik (ambulation, transfer, berputar, dan perawatan pribadi), sesuai kebutuhan

Promosikan gaya hidup aktif secara fisik untuk menghindari kenaikan berat badan yang tidak diperlukan, yang sesuai

Sarankan metode meningkatkan aktivitas fisik sehari-hari, yang sesuai

Buat lingkungan yang aman bagi gerakan otot besar terus menerus, seperti yang ditunjukkan

Berikan aktivitas motorik untuk meredakan ketegangan otot Berikan aktivitas dengan implisit dan emosional komponen memori (kegiatan keagamaan khusus dipilih) untuk pasien demensia, yang sesuai

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Bantu pasien dan keluarga untuk memantau kemajuan sendiri terhadap pencapaian tujuan Berikan penguatan positif untuk berpartisipasi dalam kegiatan

Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif untuk berpartisipasi dalam kegiatan

Mungkinkan keluarga untuk partisipasi dalam kegiatan, yang sesuai

Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer b/d :

Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis. Merokok, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas, gaya hidup monoton)

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit

Diabetes melitus

Hipertensi

Gaya hidup monoton

merokokSetelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan: perifer adekuat dengan kriteria hasil :

Capilary refil dbn

1 2 3 4 5

Denyut nadi perifer distal adekuat

1 2 3 4 5

Denyut nadi perifer proksimal adekuat

1 2 3 4 5

sensasi normal

1 2 3 4 5

warna kulit normal

1 2 3 4 5

temperatur ekstremitas hangat

1 2 3 4 5

tidak terdapat edema perifer

1 2 3 4 5

tidak terdapat nyeri pada ekstremitas 1 2 3 4 5Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese

Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

Gunakan sarun tangan untuk proteksi

Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Monitor adanya tromboplebitis

Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Risiko syok

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... jam resiko syok teratasi dengan kriteria hasil : Nadi dalam batas yang diharapkan Irama jantung dalam batas yang diharapkan Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan

Irama pernapasan dalam batas yang diharapkan

Natrium serum dbn

Kalium dbn

Klorida dbn

Kalsium dbn

Magnesium dbn

pH dbn

Mata cekung tidak ditemukan

Demam tidak ditemukan

TD dbn

Hematokrit dbn

Syok prevention

Memantau awal syok kompensasi (TD normal, tekanan nadi menyempit )

Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refillSyok management Monitor fungsi neurologis

Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr Lavel)

Monitor tekanan nadi

Monitor status cairan, input, output

Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan

Monitor EKG

Memanfaatkan pemantauan jalur arteri untuk meningkatkan akurasi pembacaan tekanan darah, sesuai

Menggambar gas darah arteri dan memonitor jaringan oksigenasi

Memantau tren dala parameter hemodinamik (misalnya, CVA, MAP, tekanan kapiler pulmonal/arteri)

Memantau faktor penentu pengiriman jaringan oksigen (misalnya, PaO2 kadar hemoglobin SaO2, CO), jika tersedia

Memantau tingkat CO2 sublingual dan atau tonometry lambung, sesuai

Monitor gejala gagal nafas pernafasan (misalnya, rendah PaO2 , peningkatan PaCO2, kelelahan otot pernapasan

Monitor nilai laboratorium (misalnya, CBG dengan diferensial), koagulasi profil, ABC, tingkat laktat, budaya dan profil kimia.

Respon fifiologis payah jantung

Penurunan kardiak output

Pengaktifan renin angiotensin

pengaruh simpatis pada jantung,arteri dan vena

Perubahan struktur miokardium

kebutuhan O2 oleh jantung

frekuensi jantung

aliran balik vena

kekuatan kontraksi

Angiotensi I

Angiotensi II

Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak

Aliran ke ginjal, usus, perifer

Preload melebihi kemampuan memompa

vasokonstriksi

peningkatan Tekanan darah normal

Kongesti vaskuler pulmonal

reabsorbsi ginjal

tekanan darah normal

output urin, letargi, sianosis

Edema pulmonal

kebutuhan O2

konsumsi O2 oleh jantung

Asidosis di jaringan

MK : Gangguan pertukaran gas

Retensi H2O, Na+

Pegaruh jaringan lanjut

volume darah

Iskemia miokard

MK : Intoleransi aktivitas

Infark miokard

aliran balik vena

MK : penurunan perfusi jaringan

MK : penurunan curah jantung

kardiak output

frekuensi jantung, isi sekuncup, dilatasi hipertropi

kardiak output