BORANG KA [Pin. 1/2016]LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN UNTUK KETETAPAN AWAL (Seksyen 138B Akta Cukai Pendapatan 1967)

1

Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

BAHAGIAN C: KEPERLUAN PENZAHIRAN

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

A1

A2

A5

Nama Penuh

AlamatSurat-menyurat

No. Faks

BandarPoskod

Negeri

BAHAGIAN B: MAKLUMAT WAKIL

B1

B2

Nama Penuh

AlamatSurat-menyurat

BandarPoskod

Negeri

B3 No. CukaiPendapatan

B5 No. Telefon

Permohonan untuk ketetapan awal hendaklah mengandungi antara lain:-

(a) Butiran lengkap mengenai kesemua fakta berkaitan dan dokumen berhubung perkiraan (arrangement) untukketetapan awal yang dipohon.

(b) Isu-isu untuk pertimbangan Ketua Pengarah Hasil Dalam Negeri.(c) Usul undang-undang berhubung isu/isu-isu yang dibangkitkan dalam permohonan:

(i) peruntukan dalam Akta yang berkaitan dengan permohonan.(ii) kes undang-undang yang sesuai (jika ada) dan asas undang-undang yang menyokong interpretasi peruntukan

yang berkenaan.(d) Pendirian/Pendapat tuan berkenaan layanan cukai terhadap perkiraan (arrangement) tersebut.

C1

No. CukaiPendapatanA3 A4 No. Telefon

A6 e-mel

B4No. Kelulusan EjenCukai (jika berkenaan)

B9 Nama PenuhOrang YangDiwakili

Tempoh yang berkaitan dengan ketetapan awal yang dipohon:-C2

Tempoh Dari HinggaHari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

B6 No. Faks

B8 Nama PenuhOrang UntukDihubungi

(Sila gunakan lampiran)

B7 e-mel

2

BAHAGIAN D: AKUAN PEMOHON / PEMOHON-PEMOHON *

Nyatakan sama ada permohonan yang sama atau serupa (jika ada) pernah dibuat sebelum ini.C3

Tidak

Ya. Nyatakan:

(a) Tarikh permohonan sebelum ini

(b) No. rujukan LHDNM

(c) Tempoh yang berkaitan dengan ketetapan awal yang dipohon sebelum ini

Saya

No. Kad Pengenalan/No. Pasport *

Jawatandengan ini mengakui bahawa maklumat yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar, lengkap dan betul. Saya bersetujuuntuk membayar apa-apa fi lanjut dan fi imbuhan balik yang telah dikenakan ke atas permohonan ini.

BAHAGIAN E: AKUAN WAKIL BAGI PIHAK PEMOHON / PEMOHON-PEMOHON *

Cap dan Tandatangan WakilTarikh:

Hari Bulan Tahun

SENARAI SEMAKAN

(Tandakan ‘ ’ dalam petak berkenaan)

( Tandakan ‘ ’ dalam petak berkenaan)

Semua Bahagian A hingga E (yang mana berkaitan) telah dilengkapkan.

Semua dokumen berkaitan dengan perkiraan (arrangement) tersebut dilampirkan.

Fi permohonan sebanyak RM500 disertakan. ( Draf bank/Kiriman wang * no. )

Surat kuasa daripada pemohon/pemohon-pemohon dilampirkan (jika berkaitan).

Keterangan yang lengkap, betul dan jelas mengenai pemohon dan perkiraan (arrangement) dilampirkan.

(nama penuh)

Saya

No. Kad Pengenalan/No. Pasport *

Pekerjaan/Profesion:dengan ini mengakui bahawa maklumat yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar, lengkap dan betul. Surat kuasadaripada pemohon/pemohon-pemohon disertakan. Saya bersetuju untuk membayar apa-apa fi lanjut dan fi imbuhan balik yangtelah dikenakan ke atas permohonan ini.

(nama penuh)

Tarikh:Hari Bulan Tahun Cap dan Tandatangan Pemohon

( * Potong yang tidak berkenaan)

Hari Bulan Tahun

Tempoh Dari HinggaHari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

( * Potong yang tidak berkenaan)

UNTUK KEGUNAAN PEJABATNo. Rujukan Fail Tarikh Terima

( * Potong yang tidak berkenaan)

Perkiraan tidak melibatkan tafsiran Perjanjian Pengelakan Pencukaian Dua Kali termasuk penentuan establismentetap

3

NOTA PANDUAN BORANG KA [Pin. 1/2016]

1. CARA MENGISI BORANG

1.1 Bahagian A - Maklumat Pemohon

Bahagian ini hendaklah dilengkapkan oleh:-

(a) orang bagi pihak dirinya sendiri [‘Orang’ adalah mengikut definisi seksyen 2 Akta Cukai Pendapatan (ACP)1967].

(b) Jika dua atau lebih orang memohon bersama, lampirkan secara berasingan maklumat pemohon-pemohon.

(c) Pemohon boleh menggunakan perkhidmatan wakil cukai/peguam tetapi maklumat dalam Bahagian Ahendaklah merujuk kepada butir-butir pemohon.

A1 : Nama penuh pemohon

A2 : Alamat surat-menyurat pemohon

A3 : Nombor rujukan cukai pendapatan pemohon

A4 : Nombor telefon pejabat atau telefon bimbit pemohon

A5 : Nombor faksimili pemohon

A6 : Alamat e-mel pemohon

1.2 Bahagian B - Maklumat Wakil

Bahagian ini hendaklah dilengkapkan oleh wakil yang dilantik untuk mewakili pemohon yang belum wujud darisegi undang-undang atau entiti/individu asing. Surat kuasa hendaklah disertakan. Wakil yang dilantik hendaklahterdiri daripada ejen cukai yang diluluskan di bawah subseksyen 153(3) ACP 1967 atau peguam bertauliah yangmenjalankan profesionnya di Malaysia.

B1 : Nama penuh wakil atau nama firma

B2 : Alamat surat-menyurat wakil

B3 : Nombor rujukan cukai pendapatan wakil

B4 : Nombor kelulusan ejen cukai (jika berkenaan)

B5 : Nombor telefon pejabat atau telefon bimbit wakil

B6 : Nombor faksimili wakil

B7 : Alamat e-mel wakil

B8 : Nama penuh orang untuk dihubungi

B9 : Nama penuh orang yang diwakili

1.3 Bahagian C - Keperluan Penzahiran

C1 : Permohonan untuk ketetapan awal perlu dibuat melalui borang yang ditetapkan (Borang KA [Pin. 1/2016])berserta maklumat berikut:-

(a) butiran lengkap mengenai kesemua fakta berkaitan perkiraan (arrangement) yang dicadangkantermasuk andaian yang dibuat (jika ada) oleh pemohon berhubung dengan transaksi kepadaperkiraan (arrangement). Nama, alamat aktiviti perniagaan dan maklumat berkaitan kesemua pihakterlibat dalam perkiraan (arrangement) dicadangkan;

(b) isu-isu percukaian yang perlu dipertimbangkan oleh Ketua Pengarah;

(c) peruntukan dalam Akta yang berkaitan dengan isu-isu yang dibangkitkan dalam permohonan termasukseksyen dalam Akta Cukai Pendapatan 1967 berkaitan dengan permohonan, kes undang-undangyang bersesuaian, ulasan yang telah disiarkan (jika ada) dan asas undang-undang yang menyokonginterpretasi peruntukan berkaitan;

(d) pendirian atau pendapat berkenaan layanan cukai terhadap perkiraan (arrangement) yang dicadangkanatas ketetapan awal yang dipohon;

(e) sebab-sebab perniagaan bagi perkiraan (arrangement) yang dicadangkan (jika ada);

(f) salinan kesemua dokumen berkaitan di mana bahagian berkenaan dikenal pasti.

(Borang ini hendaklah dibaca bersama dengan Garis Panduan Ketetapan Awal)

4

C2 : Tempoh untuk mana perkiraan (arrangement) itu terpakai.

C3 : Nyatakan sama ada permohonan yang sama atau serupa pernah dibuat. Jika ada, nyatakan:-

(a) tarikh permohonan sebelum ini;

(b) nombor rujukan LHDNM sebelum ini yang dikeluarkan oleh Bahagian Ketetapan, Jabatan DasarPercukaian;

(c) tempoh untuk mana ketetapan awal sebelum ini terpakai.

1.4. Bahagian D - Akuan Pemohon/Pemohon-Pemohon

(a) Bahagian ini hendaklah diperakui oleh pemohon/pemohon-pemohon yang melengkapkan Bahagian A.

Contoh: Untuk perkongsian - Ahli kongsi utama/ahli kongsiUntuk syarikat - Orang seperti dinyatakan dalam subseksyen 75(1) ACP 1967

(b) Bagi permohonan bersama, pemohon yang membuat akuan dipertanggungjawab untuk membayarapa-apa fi yang dikenakan oleh LHDNM.

1.5. Bahagian E - Akuan Wakil Bagi Pihak Pemohon/Pemohon-Pemohon

Bahagian ini hendaklah diperakui oleh wakil yang melengkapkan Bahagian B. Nyatakan pekerjaan atau profesionwakil.

2. PROSEDUR PERMOHONAN

2.1 Permohonan untuk ketetapan awal hendaklah dibuat dengan menggunakan Borang KA [Pin. 1/2016]. Borang iniboleh dimuat turun dari Portal Rasmi LHDNM atau diperoleh daripada Bahagian Ketetapan, Jabatan DasarPercukaian, LHDNM.

2.2 Fi permohonan sebanyak RM500 dibayar atas nama Ketua Pengarah Hasil Dalam Negeri hendaklah disertakanbersama borang permohonan. Fi permohonan dalam bentuk draf bank atau kiriman wang sahaja boleh diterima.Fi tambahan boleh dikenakan seperti dinyatakan dalam Garis Panduan Ketetapan Awal.

3. Keadaan Di Mana Ketetapan Awal Tidak Dikeluarkan dan Penarikan Balik Ketetapan Awal

Sila rujuk kepada Garis Panduan Ketetapan Awal.

4. Satu borang permohonan ketetapan awal hendaklah digunakan bagi satu perkiraan (arrangement) sahaja.

5. Penghantaran Permohonan

Sila alamatkan permohonan dan permintaan untuk ketetapan awal kepada:

Lembaga Hasil Dalam Negeri MalaysiaJabatan Dasar PercukaianBahagian KetetapanMenara Hasil, Aras 17Persiaran Rimba Permai,Cyber 8, 63000 CyberjayaSelangor