laporan kasus tb

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : BT Boddia, Desa Lempangang, Gowa

RM : 207296

MRS : 7 Oktober 2010

Ruang : RS Labuang Baji (BP I K. 207)

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

KELUHAN UTAMA : Batuk darah

ANAMNESIS TERPIMPIN : dialami sejak ± 5 bulan SMRS memberat ± 3 minggu yang lalu,

volume sekitar ± 100 cc, warna merah segar. Lendir (+) warna putih, sesak kadang-kadang,

demam (-), riwayat demam (-), mual (-), muntah(-), nyeri ulu hati (+). Nafsu makan menurun

(+), berat badan menurun (+) tapi tidak diketahui jumlahnya. BAB biasa, BAK lancar.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

Riwayat HT (-)

Riwayat DM tidak diketahui

Riwayat mendapat OAT ± 1 tahun yang lalu, tapi osi hanya minum beberapa hari lalu

berhenti sendiri.

Riwayat berobat ke Puskesmas karena batuk darah sejak ± 5 bulan, tetapi hanya diberi obat

batuk dan tidak ada perubahan.

Riwayat keringat banyak pada malam hari (-)

PEMERIKSAAN FISIS :

Status Present : SS/GC/CM, BB = 50 kg, TB = 150 cm, IMT = 20,81 kg/m2

Tanda Vital : TD = 110/80 mmHg, N = 80×/i, P = 24×/i, S = 36,5oC

Kepala : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, bibir tidak sianosis.

Mulut : tidak ditemukan kandidiasis oral

Leher : tidak didapatkan massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar

leher. DVS R-2 cmH2O.

Thorax :

I : simetris kiri = kanan, ikut gerak napas. Bentuk : normochest

P : tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus meningkat pada apeks

P : redup pada apeks, batas paru hepar ICS V kanan depan

A : BP bronkovesikuler, BT rh dan wh -/-

Jantung :

I : ictus cordis tidak nampak

P : ictus cordis teraba

P : batas jantung dalam batas normal

A : BJ I/II murni reguler, BT (-)

Abdomen :

I : datar, ikut gerak napas

A : peristaltik (+), kesan normal

P : MT(-), NT(+) regio epigastrium, h/l tidak teraba

P : tympani

Ekstremitas : edema -/-

Diagnosis sementara : hemoptisis e.c. suspect TB paru

dyspepsia

Pengobatan awal :

Diet TKTP

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Asam traneksamat 1 amp/12 jam/iv

Ranitidine 1 amp/12 jam/iv

Codein 3×1

Rencana pemeriksaan :

Darah rutin

SGOT, SGPT, Ur, Cr, GDS, LED

Sputum BTA 3×, gram, jamur

Kultur dan sensitivitas OAT

Pemeriksaan laboratorium:

Darah rutin (8 Oktober 2010):

RBC 4,53×106/mm3 3,80 – 5,20×106/mm3

HGB 13,4 g/dl 11,7 – 15,5 g/dl

HCT 40,0% 35,0 – 47,0%

MCV 88 µm3 82 – 92 µm3

MCH 29,6 pg 27,0 – 31,0 pg

MCHC 33,5 g/dl 32,0 – 37,0 g/dl

RDW 12,3% 11,5 – 14,5%

PLT 316×103/mm3 150 – 450×103/mm3

MPV 8,3 µm3 7,8 – 11,0 µm3

PCT 0,263% 0,190 – 0,360%

PDW 14,31% 15,5 – 17,1%

WBC 7,3×103/mm3 3,6 – 11,0×103/mm3

NEU 45,6% 50,0 – 70,0%

LYM 42,1% 25,0 – 40,0%

MON 8,1% 2,0 – 8,0%

EOS 3,6% 2,0 – 4,0%

BAS 0,6% 0,0 – 1,0%

ALY 1,0% 0,0 – 2,5%

LIC 0,5% 0,0 – 3,0%

LED 24/jam <10/jam

Kimia Klinik (8 Oktober 2010):

SGOT 12 µ/l <31 µ/l

SGPT 15 µ/l <32 µ/l

Ureum 20,9 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Creatinin 0,57 mg/dl 0,51 – 0,95 mg/dl

GDS 613 mg/dl 70 – 140 mg/dl

Foto thorax PA (7 Oktober 2010):

Garis fibrotik pada paru dextra

Cor: dalam batas normal

Kedua sinus dan diaphragma baik

Tulang-tulang intak

Kesan: KP DEXTRA LAMA

FOLLOW UP

8/10/2010

T = 100/70

N = 104×/i

P = 24×/i

S = 36,5oC

GDS = 613 mg/dl

Perawatan hari ke-1

S : batuk darah, lendir (+), sesak (-),

NUH (+)

O : SS/GC/CM

Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)

DVS R-2 cmH2O

Thorax:

I : simetris kiri = kanan

P : VF meningkat pada apeks

P : redup pada apeks

A : bronkovesikuler, rh +/+ wh-/-

Cor: BJ I/II murni reguler

Abd.: peristaltik (+), NT (+) regio

epigastrium, h/l ttb

Ext.: udem -/-

A :

Hemoptisis e.c. suspect TB Paru

Dyspepsia

Hiperglikemia pro evaluasi

P :

Diet TKTP


As.traneksamat 1 amp/12j/iv

Ranitidine 1 amp/12 j/iv

Codein 3×1

P monit:

GDS ulangan

GDP

HbA1C

9/10/2010

T = 100/70

N = 84×/i

P = 20×/i

S = 36,5oC

Perawatan hari ke-2


NUH (+)

O : SS/GC/CM


P :

Diet TKTP




DVS R-2 cmH2O

Thorax:






Abd.: peristaltik (+), NT (+) regio

epigastrium, h/l ttb

Ext.: udem -/-

A :


Dyspepsia


Codein 3×1

P monit:

GDS ulangan

GDP

HbA1C

11/10/2010

T = 100/70

N = 84×/i

P = 28×/i

S = 36,5oC

Perawatan hari ke-4


NUH (+)

O : SS/GC/CM


DVS R-2 cmH2O

Thorax:






Abd.: peristaltik (+) kesan N, NT (+)

regio epigastrium, h/l ttb

Ext.: udem -/-

A :


P :

Diet TKTP




Codein 3×1

P monit:

GDS ulangan

GDP

HbA1C

Konsul ke subdivisi Endokrin

Metabolik

Dyspepsia


12/10/2010

T = 90/60

N = 56×/i

P = 24×/i

S = 36,5oC

GDS = 504 mg/dl

Perawatan hari ke-5


NUH (-)

O : SS/GC/CM


DVS R-2 cmH2O

Thorax:






Abd.: peristaltik (+) kesan N, h/l ttb

Ext.: udem -/-

A :

Hemoptisis e.c. TB Paru on

treatment

DM tipe 2 non obese

P :

Diet TKTP, diet DM 1700 kkal/hari



Codein 3×1

Humulin R 6-6-6 sc

Humulin N 0-0-10 sc

OAT:

INH 300 mg 1×1

Rif 600 mg 1×1

Eth 500 mg 1×2

PZA 500 mg 1×3

P monit: GDP/hari, HbA1C

13/10/2010

T = 90/60

N = 56×/i

P = 24×/i

S = 36oC

GDP = 186 mg/dl

Perawatan hari ke-6

S : batuk (+), darah (+)↓, NUH (-)

O : SS/GC/CM


DVS R-2 cmH2O

Thor: bronkovesikuler, rh +/+ wh-/-


Abd.: peristaltik (+) kesan N, h/l ttb

Ext.: udem -/-

A :

Hemoptisis e.c. TB Paru on

P :




Codein 3×1

Humulin R 6-6-6 sc

Humulin N 0-0-10 sc

OAT:

INH 300 mg 1×1

Rif 600 mg 1×1

Eth 500 mg 1×2

treatment

DM tipe 2 non obese

PZA 500 mg 1×3


14/10/2010

T = 100/70

N = 72×/i

P = 19×/i

S = 36,5oC

GDP = 113 mg/dl

Perawatan hari ke-7

S : batuk (+), darah (-), NUH (-)

O : SS/GC/CM


Thor: bronkovesikuler, rh wh-/-

A :

TB Paru on treatment

DM tipe 2 non obese

P :



Codein 3×1

Humulin R 8-8-8 sc

Humulin N 0-0-10 sc

OAT:

INH 300 mg 1×1

Rif 600 mg 1×1

Eth 500 mg 1×2

PZA 500 mg 1×3


15/10/2010

T = 100/70

N = 104×/i

P = 24×/i

S = 36,5oC

GDP = 109 mg/dl

Perawatan hari ke-8

S : batuk (+), darah (-), NUH (-)

O : SS/GC/CM



A :


DM tipe 2 non obese

P :



Codein 3×1

Humulin R 8-8-8 sc

Humulin N 0-0-10 sc

OAT:

INH 300 mg 1×1

Rif 600 mg 1×1

Eth 500 mg 1×2

PZA 500 mg 1×3


16/10/2010

T = 90/60

Perawatan hari ke-9

S : batuk (+)↓, darah (-), NUH (-)

P :


N = 68×/i

P = 28×/i

S = 36,5oC

GDP = 145 mg/dl

O : SS/GC/CM



A :


DM tipe 2 non obese


Codein 3×1

Humulin R 8-8-8 sc

Humulin N 0-0-10 sc

OAT:

INH 300 mg 1×1

Rif 600 mg 1×1

Eth 500 mg 1×2

PZA 500 mg 1×3


18/10/2010

T = 100/70

N = 60×/i

P = 24×/i

S = 36,5oC

GDP = 126 mg/dl

Perawatan hari ke-11

S : batuk (+)↓, darah (-), NUH (-)

O : SS/GC/CM



A :


DM tipe 2 non obese

P : pasien boleh pulang, kontrol rutin

ke poliklinik

RESUME

Seorang wanita, umur 42 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama batuk darah yang

dialami sejak ± 5 bulan SMRS dan memberat ± 3 minggu yang lalu, volume sekitar ± 100 cc,

warna merah segar. Lendir (+) warna putih, sesak kadang-kadang, demam (-), riwayat demam

(-), mual (-), muntah(-), nyeri ulu hati (+). Nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+)

tapi tidak diketahui jumlahnya. BAB biasa, BAK lancar.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

Riwayat HT (-)

Riwayat DM tidak diketahui

Riwayat mendapat OAT ± 1 tahun yang lalu, tapi osi hanya minum beberapa hari lalu

berhenti sendiri.

Riwayat berobat ke Puskesmas karena batuk darah sejak ± 5 bulan, tetapi hanya diberi obat

batuk dan tidak ada perubahan.

Riwayat keringat banyak pada malam hari (-)

Dari pemeriksaan fisis didapatkan gambaran umum: SS/GC/CM. Tanda vital: TD = 110/80

mmHg, N = 80×/i, P = 24×/i, S = 36,5oC. Pada pemeriksaan thorax, didapatkan vocal fremitus

meningkat pada kedua apeks paru, perkusi redup pada kedua apex paru, dan bunyi pernapasan

bronkovesikuler dengan ronchi pada apeks paru bilateral. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan

NT (+) regio epigastrium.

Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan adanya peningkatan LED dan hasil foto thorax

PA menunjukkan KP dextra lama. Beberapa hari kemudian, hasil laboratorium menunjukkan

adanya peningkatan kadar gula darah.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan tambahan, maka pasien ini

didiagnosis sebagai hemoptisis e.c. suspect TB paru + DM tipe 2 non obese + dyspepsia.

DISKUSI

Pasien masuk dengan keluhan utama batuk lama, darah (+), lendir (+). Banyak penyakit

yang dapat menyebabkan batuk darah atau hemoptisis, antara lain: infeksi (tuberkulosis,

bronkiektasis, abses paru, jamur, bronchitis, dan pneumonia), neoplasma (karsinoma bronkus),

kardiovaskular (infark paru, edema paru, stenosis katup mitral), dan lain-lain (trauma dada,

aspirasi benda asing). Pada pasien ini berdasarkan gejala klinis (batuk lama yang disertai darah

dan lendir, sesak, nafsu makan menurun, dan berat badan menurun), riwayat penyakit

sebelumnya (pernah mendapat terapi OAT), pemeriksaan fisis (vocal fremitus meningkat pada

kedua apeks paru, perkusi redup pada kedua apex paru, dan bunyi pernapasan bronkovesikuler

dengan ronchi pada apeks paru bilateral), dan pemeriksaan tambahan (LED meningkat, limfosit

meningkat, dan foto thorax yang memberi kesan KP dextra lama), diagnosis lebih diarahkan

pada hemoptisis e.c. suspect TB Paru.

Diagnosis TB paru dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan atau riwayat penyakit

sebelumnya, pemeriksaan fisis, pemeriksaan bakteriologi, dan pemeriksaan radiologi. Gejala

klinis TB dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal (batuk lebih dari 2 minggu,

hemoptisis, sesak napas, dan nyeri dada) dan gejala sistemik (demam, malaise, keringat malam,

nafsu makan menurun, dan penurunan berat badan). Pada pemeriksaan fisis thorax dapat

ditemukan vocal fremitus meningkat pada apeks paru, perkusi redup, dan bunyi tambahan berupa

ronchi pada kedua apeks paru. Gambaran ini dapat muncul akibat adanya infiltrat pada kavitas

parenkim paru yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Riwayat penyakit sebelumnya

menunjukkan bahwa pasien telah mengonsumsi OAT tapi hanya beberapa hari, berarti pasien ini

termasuk dalam penderita TB kategori 1. Riwayat pengobatan sebelumnya inilah yang mungkin

menyebabkan foto thorax yang diinterpretasi sebagai KP dextra lama (lesi TB non aktif/yang

sedang dalam masa penyembuhan).

Rencana pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan sputum BTA 3×, gram, dan jamur.

Adapun pengobatan OAT tetap dijalankan sebelum pemeriksaan sputum BTA 3×, gram, dan

jamur, mengingat pemeriksaan BTA di rumah sakit yang bersangkutan memerlukan waktu yang

lama dan kebutuhan pasien akan OAT tidak bisa menunggu. Hal ini didasarkan pada riwayat

pasien yang pernah mengkonsumsi OAT selama beberapa hari, namun tidak tuntas berobat.

Diperlukan juga pemeriksaan kultur dan sensitivitas OAT, mengingat banyak kasus MDR (Multi

Drug Resistant) TB sekarang ini. Namun, pemeriksaan tersebut tidak tersedia di rumah sakit

yang bersangkutan.

Pengobatan pada pasien ini tetap mengacu pada pengobatan simptomatik, terapi ulangan

OAT yang sempat terputus, dan terapi insulin untuk memperbaiki keadaan hiperglikemia pasien.

Asam traneksamat diberikan untuk mengatasi perdarahan pada pasien ini, oleh karena itu

pemberian obat ini dihentikan ketika keluhan batuk darah pada pasien ini sudah tidak ada. Nyeri

ulu hati yang didiagnosis sebagai dyspepsia, merupakan kumpulan gejala berupa nyeri, rasa tidak

nyaman yang rekuren atau persisten pada saluran cerna bagian atas (SCBA), bowel habit tidak

terganggu yang ditemukan < 12 minggu dalam 12 bulan tanpa perlu berurutan (ROME II

Criteria). Nyeri ulu hati pada pasien ini mungkin disebabkan karena asupan oral yang tidak

adekuat akibat infeksi kronis yang dialami oleh pasien. Dyspepsia diklasifikasikan menjadi dua,

yaitu:

1. Dyspepsia organik: tukak peptik, GERD, gastroduodenitis, kanker

2. Dyspepsia fungsional/non-ulcer, terbagi atas:

Post prandial distress syndrome (rasa penuh setelah makan, cepat merasa kenyang)

Epigastric pain syndrome (rasa sakit/terbakar yang berkepanjangan yang terlokalisasi

pada region epigastrium)

Drug of choice untuk penderita dyspepsia adalah golongan PPI (Proton Pump Inhibitor). Tetapi,

pada pasien ini, diberikan ranitidine untuk mengatasi keluhannya karena pertimbangan keadaan

ekonomi pasien. Keluhan nyeri ulu hati pasien membaik setelah 3 hari perawatan. Pengobatan

pada dyspepsia, antara lain:

1. Antisecretory agents: memblok sekresi asam, menekan produksi asam

Proton Pump Inhibitor (omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole,

esomeprazole)

H2 receptor antagonis (ranitidine, cimetidine, famotidine)

2. Prokinetik: membantu pengosongan perut (metoclopramide, domperidone, cisapride,

tegaserod)

3. Antidepresan dosis rendah (amytriptylin, fluoxetin, desipramine)

Pengaturan diet pada pasien ini adalah diet tinggi karbohidrat tinggi protein, karena pada

pasien ini terjadi proses infeksi kronik sehingga terjadi peningkatan energy expenditure. Di

samping itu, terjadi anoreksia pada pasien ini akibat penyakit kronik yang dialaminya, sehingga

terjadi penurunan intake pada pasien ini.

Pemeriksaan laboratorium yang lain menunjukkan kadar gula darah sewaktu yang

meningkat, oleh karena itu pasien didiagnosis sebagai DM tipe 2 non obese. Risiko penyakit TB

meningkat pada pasien-pasien DM karena adanya kerusakan imunitas seluler, adanya defisiensi

mikronutrient, dan adanya mikroangiopati pulmoner.

Kriteria diagnosis DM menurut ADA 2010 adalah sebagai berikut:

Gejala klinis + GDP > 126 mg/dl

Gejala klinis + GDS > 200 mg/dl

TTGO > 200 mg/dl

GDP > 126 mg/dl (minimal 2 kali pemeriksaan)

HbA1C > 6,5

Untuk mengobati keadaan hiperglikemia pada pasien ini, diberikan insulin karena pasien

ini sedang mengalami proses infeksi yang berat. Pemberian insulin lebih dianjurkan daripada

pemberian obat hipoglikemik oral, karena pada penyakit-penyakit infeksi kronis seperti pada

pasien ini, produksi insulin tertekan akibat meningkatnya kadar hormon-hormon yang kerjanya

berlawanan dengan insulin (seperti hormon adrenalin, kortisol), sehingga perlu tambahan insulin

dari luar untuk mengatasi keadaan hiperglikemia pada pasien ini. Penentuan kadar insulin yang

diberikan berdasarkan berat badan pasien. Jika berat badan pasien ini 50 kg, maka kebutuhan

insulin per hari pada pasien ini adalah 50×0,5=25 IU/hari, terdiri atas 40% insulin kerja panjang

(Humulin N), dan 60% insulin kerja cepat (Humulin R).

Pengendalian kadar gula darah dilakukan dengan memonitor kadar GDP/hari pada pasien

ini. Pada hari kedua pemberian insulin, kadar gula darah puasa masih relatif tinggi, sehingga

perlu peningkatan dosis pada pemberian insulin.

Perlu juga dilakukan pemeriksaan kadar HbA1C pada pasien ini. Tetapi, pemeriksaan ini

tidak dilakukan karena pemeriksaan ini tidak tersedia di rumah sakit yang bersangkutan.

Pemeriksaan hemoglobin terglikasi (HbA1C), disebut juga glycohemoglobin atau disingkat

sebagai A1C, merupakan salah satu pemeriksaan darah yang penting untuk mengevaluasi

pengendalian gula darah. Hasil pemeriksaan A1C memberikan gambaran rata-rata gula darah

selama periode waktu enam sampai dua belas minggu dan hasil ini dipergunakan bersama

dengan hasil pemeriksaan gula darah sebagai dasar untuk melakukan penyesuaian terhadap

pengobatan diabetes yang dijalani.

Hemoglobin adalah salah satu substansi sel darah merah yang berfungsi untuk mengangkut

oksigen ke seluruh tubuh. Ketika gula darah tidak terkontrol (yang berarti kadar gula darah

tinggi) maka gula darah akan berikatan dengan hemoglobin (terglikasi). Oleh karena itu, rata-rata

kadar gula darah dapat ditentukan dengan cara mengukur kadar HbA1C.

Bila kadar gula darah tinggi dalam beberapa minggu, maka kadar HbA1C akan tinggi pula.

Ikatan HbA1C yang terbentuk bersifat stabil dan dapat bertahan hingga 2-3 bulan (sesuai dengan

usia sel darah merah). Kadar HbA1C akan mencerminkan rata-rata kadar gula darah dalam

jangka waktu 2-3 bulan sebelum pemeriksaan. Semakin tinggi kadar HbA1C, semakin tinggi

kemungkinan terjadinya komplikasi.

laporan kasus tb

Documents