STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. N

Umur : 17 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jln. Kauman

No. RM : 05.39.05

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah,

nyeri dirasakan terus menerus. Pada awalnya nyeri dirasakan disekitar pusat

kemudian pindah ke kanan bawah dan nyeri dirasakan semakin hebat, nyeri tidak

menjalar, nyeri bertambah saat pasien batuk, berjalan dan saat menarik nafas. Untuk

meredakan nyeri tersebut pasien berbaring atau badanya sedikit dibungkukkan. Pasien

juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) nafsu makan menurun, BAB dan BAK

normal, demam (+) hilang timbul, keputihan yang banyak (-), perdarahan dari jalan

lahir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit yang sama seperti apa yang

dirasakan saat ini.

Riwayat Keluarga

Dikeluarga pasien tidak ada yang menderita sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan

- Pasien sering makan makanan diluar rumah

- Kebiasaan makan makanan rendah serat

Riwayat Menstruasi: menstruasi lancar setiap bulan, lama menstruasi 5-6 hari, tidak

disertai nyeri. HPHT : 26- Februari - 2015

III. Pemeriksaan Fisik

1. Vital Sign

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Sensorium: Composmentis

TD: 110/70 mmHg

Pulse: 78 x/menit

RR: 24 x/menit

Suhu: 37,8 oC

2. Status Generalisata

Pemeriksaan kepala dan leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, pupil

isokhor diameter 2 mm

Pemeriksaan thoraks : Dalam batas normal

Pemeriksaan abdomen : Status lokalis

Pemeriksaan ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan kelenjar limfe : Dalam batas normal

Pemeriksaan genitourinarius : Dalam batas normal

3. Status Lokalisata (Regio Iliaka Kanan)

Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi : Perut datar, tidak tampak distensi

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan McBurney (+), Rovsing sign (+), blumberg sign (+).

Rectal Toucher : Sfingter ani normal, ampula recti kosong, mukosa licin, massa (-).

Nyeri tekan arah jam 11

Suprapubis : Nyeri tekan (-), Massa (-)

Ekstremitas :

Superior : edema (-), CRT < 2 detik

Inferior : edema (-), CRT , < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Darah rutin

- Hb : 14.6 gr%

- Ht : 37.5 %

- Leukosit : 15.000 rb/mm2

- Eritrosit : 5.37 Jt/mm2

- Trombosit : 228.000 rb/mm2

CT : 6 menit

BT : 2 menit

Golongan darah : B+

b. Kimia darah

- Ureum : 16 mg/dl

- Creatinin : 0.7mg/dl

2. Skor Alvarado

No Karakteristik Skor

1 Perpindahan nyeri dari ulu hati keperut kanan bawah 1

2 Mual, muntah 1

3 Anoreksia 1

4 Nyeri di perut kanan bawah 2

5 Nyeri lepas 1

6 Demam diatas 37.5 oC 1

7 Leukositosis 2

8 Hitung jenis leukosit shift to the left -

Total 9

V. Diagnosis kerja : Appendisitis Akut

VI. Diagnosis banding :

1. Appendisitis akut

2. Kehamilan ektopik terganggu

3. Pelvic Inflamatory Disease

4. Adneksitis

5. Urolithiasis

6. Infeksi Saluran Kemih

VII. Rencana Terapi

- Appendiktomi cito

VIII. Tatalaksana

1. IVFD RL

2. Injeksi Ceftriaxon 1 gr 30 menit pre operasi

3. Pasang kateter

4. Appendiktomi

- Pasien tidur terlentang dalam spinal anastesi. Asepsis dan antisepsis lapangan operasi

- Insisi Rocky Davis, perdalam insisi hingga tampak peritonium parietal

- Buka peritonium parietal, identifikasi appendiks.

- Lakukan appendiktomi

- Cuci luka operasi dengan NaCl 0.9 %

- Jahit luka operasi

- Operasi selesai

- Intruksi post operasi

Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam

Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam

Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

Follow Up

Tanggal/hari Penjelasan

11/03/2015

S: - Nyeri luka post operasi (+).

O: keadaan umum : Baik - Vital Sign:

TD: 110/80 mmHg Pulse: 76 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,8 oC

Abdomen : I: Tampak luka bekas operasi tertutup kasa, darah (-)A : Bising usus (+)Pa: Supel, nyeri tekan (+) di sekitar luka operasiPer: Timpani

A: Apendisitis akut post appendiktomi (hari 1)

P: - IVFD- Injeksi ceftriaxon 2 gr/24 jam- Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam- Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam- Diet MB- Mobilisasi duduk- Aff kateter

12/03/2015

S: - Nyeri sudah berkurang

O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis - Vital Sign:

TD: 110/70 mmHg Pulse: 74 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36oC

Abdomen : I: Tampak luka bekas operasi tertutup kasa, darah (-)A : Bising usus (+)Pa: Supel, nyeri tekan (+) di sekitar luka operasiPer: Timpani

A: Apendisitis akut post Appendiktomi (hari +2)

P: - IVFD- Injeksi Ceftriaxon 2 gr/24 jam - Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam- Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam- Mobilisasi jalan- Diet MB

13/03/2015

S: - Tidak ada keluhan

O: Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis - Vital Sign:

TD: 110/70 mmHg Pulse: 74 x/mnt RR: 20 x/mn T: 36 oC

Abdomen : I: Tampak luka bekas operasi kering, nanah (-), tanda-

tanda peradangan (-)A : Bising usus (+)Pa: Supel, nyeri tekan (+) di sekitar luka operasiPer: Timpani

A: Appendisitis akut post operasi Appendiktomi ( hari 3)

P: - Ganti perban- Cefadroxyl tab 2 x 500 mg- Asam mefenamat tab 2 x 500 mg- Pasien boleh pulang

PEMBAHASAN

Pasien datang ke RSUD kab. Kepulauan Meranti dengan keluhan nyeri perut kanan

bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan terus menerus. Pada

awalnya nyeri dirasakan disekitar pusat kemudian pindah ke perut kanan bawah dan nyeri

dirasakan semakin hebat, nyeri tidak menjalar, nyeri bertambah saat pasien batuk, berjalan

dan saat menarik nafas. Untuk meredakan nyeri tersebut pasien berbaring atau badanya

sedikit dibungkukkan. Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) nafsu makan menurun,

demam (+) yang hilang timbul.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran

komposmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 78x/menit, frekuensi napas 24x/I, suhu

37,8 oC, dari hasil pemeriksaan status lokalis abdomen di regio iliaka dextra didapatkan nyeri

tekan mcBurney (+), Rovsing sign (+), blumberg sign (+) dan pada pemeriksaan rectal touche

didapatkan nyeri tekan pada arah jam 11. Dari hasil laboratorium didapatkan leukositosis .

Pada pasien ini dilakukan pengobatan operatif untuk mencegah komplikasi yang lebih

serius. Indikasi operasi pada pasien ini sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Tindakan

bedah pada pasien ini bersifat cito karena pasien dalam keadan akut dengan nyeri yang sangat

hebat.

Diskusi

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis yang sering menyebabkan

akut abdomen pada orang-orang dewasa muda. Masa akut biasanya terjadi kurang dari 3 hari.

Nyeri perut kanan bawah merupakan gejala utama dari apendisitis. Nyeri biasanya berawal di

daerah epigastrium bagian bawah atau di daerah umbilikal kemudian selama 24 – 48 jam

menjadi terlokalisir di daerah kuadran kanan bawah. Gejala tipikal apendisitis nyeri berawal

di sekitar umbilikal diikuti dengan anoreksia dan mual. Pada pasien ini gejala yang muncul

sesuai dengan manifestasi apendisitis akut yaitu ditemukan nyeri perut kanan bawah ± 2 hari,

yang awalnya berasal dari daerah umbilikal, pasien juga mengalami mual, muntah, dan

demam. Pada pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri tekan mcBurney (+), rovsing sign (+),

dan blumberg sign (+). Diagnosis KET tersingkir karena pada pasien tidak ditemukan adanya

keluhan perdarahan dari jalan lahir dan tidak ada riwayat terlambat haid, diagnosis adneksitis

tersingkir karena tidak ada riwayat gangguan menstruasi, diagnosis PID dapat tersingkir

karena tidak didapatkan riwayat gangguan menstruasi dan riwayat keputihan, diagnosis

urolitiasis tersingkir karena tidak ditemukan adanya nyeri perut yang hilang timbul atau

menjalar kepinggang atau kepangkal paha, juga tidak ditemukan kelainan pada saat BAK,

diagnosis ISK juga tersingkir karena tidak ada nyeri pada suprapubis, tidak ada kelainan pada

saat BAK. Jika dikonfirmasi dengan skor alvarado maka pada pasien ini didapatkan skor 9

yang menunjukkan diagnosis appendisitis.

Tinjauan Teori

Anatomi Apendiks Vermiformis

Apendiks vermivormis adalah struktur berbentuk cacing yang muncul dari

posteromedial dari dinding sekum, kira-kira 2 cm di bawah ileum. Posisi ini mungkin

menempati dari beberapa posisi. Posisi apendiks yang lain sepeti retrosekal, retrokolik

(dibelakang sekum atau kolon ascenden), pelvical atau descenden (pinggir panggul atau

tergantung didekat ovarium atau rahim. Itu semua adalah posisi yang paling sering dijumpai

di praktek. Posisi lain yang kadang-kadang terlihat terutama ketika ada mesentrium apendiks

yang panjang memungkinkan mobilitas yang lebih besar, termasuk subcaecal (di bawah

sekum), preilial (ke anterior terminal ileum), postileal (belakang terminal ileum).

Gambar : Macam Letak Apediks Vermiformis.

Tiga taenea coli dari colon ascenden dan caecum yang mengikat dasar dari apediks

dan tertanam ke dalam otot lungitudinal. Panjang apendiks kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm),

dan berpangkal di sekum, lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.

Namun tidak demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan

menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens

apendisitis pada usia bayi.

Gambar : Struktur Apendiks Vermiformis.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri

mesentrika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari

nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar

umbilikus.

Perdarahan apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa

kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan

mengalami gangren.

Patogenesis Apendisitis Akut

Stadium cataralis ( Acute Fokal Appendisitis )

Obstruksi mukosa hipersekresi kelenjar mukosa tekanan intralumen meningkat

akibat sumbatan mukus aliran limfe terhambat udem dinding apendiks, t.

serosa, peritonium visceral nyeri sekitar umbilikus mukus yang menumpuk

media berkembangnya bakteri ulkus

Stadium Purulent (Acute Supurative Appendisitis)

Peradangan saluran dinding apendiks aliran vena dan arteri terhambat iskemik

perangsangan peritonium lokal di atas apendiks ( nyeri visceral berubah menjadi

nyeri lokal)

Stadium gangrenosa

Aliran arteri terganggu nekrosis/gangren

Stadium Perforasi

Pecahnya gangren peritonitis

Etiologi

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor

pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakn faktor yang diajukan sebagai faktor

pencetus. Di samping hiperplasia jaringan limfe, fecalit, tumor apendiks, dan cacing

askariasis dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat

menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks akibat parasit seperti E. Histolytica.

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat

dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan

tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan

meningkatnya pertumbuhan kuman flora normal kolon. Semua ini akan mempermudah

timbulnya apendisitis akut.

Manifestasi Klinis

Nyeri perut merupakan gejala utama dari apendisitis akut. Nyeri biasanya berawal di

daerah epigastrium bagian bawah atau di daerah umbilikal kemudia setelah 24-48 jam nyeri

menjadi terlokalisir di daerah kuadran kanan bawah. Gejala tipikal apendisitis nyeri berawal

di sekitar umbilikal diikuti dengan anoreksia dan mual. Nyeri yang telah terlokalisir di daerah

kuadran kanan bawah merupakan tanda proses inflamasi yang progres ke lapisan parietal

peritoneum dari apendiks.

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik

Pasien dengan apendisitis akut akan tampak kesakitan dan lebih suka berbaring di

kasur. Suhu tubuh yang tidak begitu tinggi sering menyertai (38oC) pada pasien apendisitis.

Pemeriksaan abdomen biasanya ditemukan suara bising usus melemah dan fokal tenderness.

Pada daerah tersebut terletak apendiks dan biasanya tepat pada titik McBurney. Normalnya

apendiks itu mobil, namun jika terjadi inflamasi bisa berubah 360o mengelilingi dasar dari

sekum. Oleh karena itu pada pemeriksaan fisik bisanya ditemukan tanda-tanda berikut:

Dunphy's sign: nyeri kanan bawah semakin meningkat saat batuk.

Rovsing's sign : nyeri perut kanan bawah saat dilakukan palpasi pada perut kiri bawah.

Blumberg sign : apabila tekanan diperut kiri bawah dilepas akan terasa nyeri pada perut

kanan bawah.

Obturator sign : nyeri saat hip joint di rotasikan ke dalam. Curiga letak apendiks di

pelvik.

Iliopsoas sign : nyeri saat hip joint kanan diekstensikan. Curiga letak apendiks di

retrosekal.

Apendiks yang telah mengalami perforasi nyeri perut menjadi lebih hebat dan lebih

menyeluruh, dan muskulus abdominal menjadi tegang dan kaku. Detak jantung meningkat

disertai dengan peningkatan temperatur tubuh di atas 39oC. pasien tampak kesakitan dan

membutukan cairan resusitasi dan antibiotik sebelum dilakukan induksi anastesi.

Temuan Laboratorium

Terjadi peningkatan hitung jenis sel darah putih dengan lebih dari 75% neutrofil pada

kebanyakan pasien. Hitung jenis leukosit normal terdapat perbedaan 10% dengan pasien

apendisitis akut. Peningkatan tajam dari hitung sel darah putih (>20.000/mL) curiga ke arah

komplikasi apendisitis dengan gangren atau perforasi. Analisa urin bisa membantu untuk

menyingkirkan piolenefritis atau nefrolitiasis. Pyuri yang minimal biasanya bisa tampak pada

wanita-wanita yang berusia tua, namun tetap tidak bisa menyingkirkan apendisitis dari

diagnosis karena ureter bisa teriritasi akibat dari perlengketan apendiks yang sedang

mengalami inflamasi. Namun, hematuri mikroskopik umum terjadi pada kasus apendisitis,

gross hematuri jarang terjadi dan bisa mengindikasikan dari gejala batu ginjal. Tes darah

yang lain secara umum tidak dapat membantu dan tidak mengindikasikan kepada pasien

curiga ke arah apendisitis.

Sistem Skoring

Sistem skoring dibuat untuk penilaian klinis pada pasien-pasien dengan apendisitis

akut. Sistem skoring Alvarado telah diketahui merupakan sistem skoring yang baik dan

memiliki validitas terbaik dalam penelitian.

Tabel. Karakteristik Skor Alvarado.

Diagnosis Skor Alvarado

Mual atau muntah

Anoreksia

Nyeri RLQ

Nyeri pindah ke RLQ

Rebound tenderness

Temperatur tubuh >37,5oC

Peningkatan nilai leukosit

Hitung jenis leukosit shift to the left

Total skor

1

1

2

1

1

1

2

1

10

Skor Alvarad: 1 – 4 : Sangat mungkin bukan appendisitis akut 5 – 7 : Sangat mungkin appendisitis akut 8 – 10 : Pasti appendisitis akut

Penatalaksanaan

Apendiktomi dengan Pembedahan

Apendiktomi dengan pembedahan biasanya sering dalakukan baik pembedahan

dengan metode insisitranversal pada kuadran kanan bawah (metode Davis-Rockey) atau

pembedahan dengan metode insisi oblig (McArthur-McBurney). Pada beberapa kasus

apendisitis yang telah mengalami plegmontasi yang luas atau apendisitis yang diagnosisnya

belum diketahui sejauh mana perjalanannya, pembedahan subumbilikal midline bisa

digunakan. Untuk kasus-kasus apendisitis yang belum mengalami komplikasi kami lebih

suka menggunakan pembedahan dengan insisi tranversal, dengan memotong otot bagaian

lateral dari musculus rectus abdominalis sampai ke titik McBurney. Anastesi lokal dapat

diberikan sebelum dillakukan insisi, untuk mengurangi nyeri setelah operasi.

Setelah memasuki rongga peritoneum, indentifikasi apendiks dengan cara tentukan

konsistensinya dan lakukan pembebasan secara gentle. Perhatikan struktur-struktur yang

sedang mengalami inflamasi untuk meminimalkan terjadinya ruptur selama prosedur

tindakan. Pada kasus yang sulit, insisi yang lebar dapat dilakukan sampai terlihat taenea coli

dari sekum, karena biasanya disitu lokasi dari fecalit. Perhatikan gambar berikut:

Gambar: Lokasi insisi pada apendiktomi, dan tehnik penjahitan yang umum digunakan pada

kasus apendisitis.

Apendiktomi dengan Laparoskopi

Apendiktomi dengan laparoskopi dapat memberikan keuntungan bagi pasien, karena

proses penyembuhan yang relatif cepat dan meninggalkan sisa tindakan insisi yang minimal

bila dibandingkan dengan apendiktomi dengan pembedahan. Jika hasil dri CT scan telah

diperoleh, seorang ahli bedah perlu meninjau ulang mengenai letak apendiks terhadap sekum.

Setelah menyuntikkan anastesi lokal, kita dapat menempatkan port-10 mm ke umbilikal,

diikuti dengan port-5 mm di regio suprapubik dan port-5 mm diantara 2 port yang pertama

dan ke kiri dari muskulus rektus abdominalis. Perhatikan gambar berikut:

Gambar: A. (Kiri atas) Titik-titik tampat memasukkan port, (Kanan bawah) memisahkan

mesoapendiks menggunakan harmonic scalpel, B. Meletakkan endoloop ke dasar apendiks,

C. Memotong apendiks diantara dua endoloop yang telah dipasang, D. Memasukkan apendiks

ke dalam kantong spesimen sebelum mengeluarkan apendiks melalui port yang masuk dari

umbilikus.

Sebagian besar pasien dengan apendisitis akut mendapakan penanganan pemotongan

apendiks dengan pembedahan. Antibiotik pasca operasi dapat mencegah pertumbuhan bakteri

aerob dan anaerob yang berasal dari kolon. Untuk pasien apendisitis tanpa perforasi,

antibiotik dosis tunggal dapat mencegah infeksi pasca operasi dan mencegah terbentukan

abses intra abdomen. Antibiotik oral pasca operasi tidak dapat mencegah insiden komplikasi

infeksi pasien tersebut. Untuk pasien dengan ferforasi atau apendisitis gangren, harus

diberikan antibiotik lanjutan intravena sampai pasien tidak demam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fitzmaurice GJ, McWilliams B, Hurreiz H, Epanomeritakis E. Antibiotics Versus Appendectomy in the Management of Acute Appendicitis: A Review of the Current Evidence. [Can J Surg] 2011. [database on the internet]. Vol. 54, No. 5. Pages 307-314. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3195652/pdf/0540307.pdf.

2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6 vol. 1. Jakarta: EGC, 2005. Hal. 448-449.

3. Schizas AM, Williams AB. Management of Complex Appendicitis. [Journal of Surgery] 2010. [database on the internet]. Volume 28, Issue 1. Pages 544-548. Available from:http://www.surgeryjournal.co.uk/article/S0263-9319%2810%2900178-X/pdf.

4. Froggatt P, Harmston C. Acute Appendicitis. [Journal of Surgery] 2011. [database on the internet]. Volume 29, Issue 8. Pages 372-376. Availabe from: http://www.surgeryjournal.co.uk/article/S0263-9319%2811%2900108-6/pdf.

5. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC, 2010. Hal. 756

6. Standring S, Ellis H, Healy JC, Johnson D, Williams A, et al. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th Edition. [textbook of Anatomy]. Elsevier Churchill Livingstone: 2008.

7. Snell RS. Clinical Anatomy by Regions. 8th Edition. [textbook]. Washington: Lippincott Williams & Wilkins. 2008.

8. Basil A, Pruitt JR. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Saundres, 2007.

9. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, et al. Schwartz's Principles of Surgery. Eighth Edition. [textbook] The McGraw-Hill Companies, 2007.