DIABETES MELLITUS GESTASIONAL

1. LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

RM : 719973

MRS : 02 September 2015 pukul 19.30

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

HPHT : 12 Desember 2014

TP : 19 September 2015

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin : Ibu masuk rumah sakit dengan rujukan dari Rumah

Sakit Islam Faisal dengan G3P1A1 gravid 37 minggu 5 hari belum inpartu +

asma bronchial eksaserbasi akut + Diabetes Melitus tipe II (ontreatment) +

post seksio sesarea 1 kali + preeklamsia berat. Riwayat nyeri perut tembus

belakang disertai pelepasan darah (-), air (-) nyeri kepala (+) mual (-).

1. Riwayat ANC lebih dari 4 kali. Injeksi TT 2 kali. Riwayat Diabetes

Mellitus ada, Asma ada, Hipertensi tidak ada, alergi tidak ada.

2. Riwayat suntik insulin 10 IU.

3. Riwayat operasi seksio sesarea 1 kali.

4. Riwayat Obstetri :

I. 2010 / Abortus dikuret

II. 2011 / ♂ / 4018gram / Seksio Sesarea (Asma + Diabetes)

III. 2015 / Kehamilan Sekarang

3. PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalis : Sedang / Composmentis/ Gizi Normal

(BB= 60 kg; TB=157 cm; IMT= 22 kg/m2)

Status Vitalis :

Tensi : 150/100 mmHg

Nadi : 90x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu axilla : 36,6˚C

Status Regional

1. Kepala

Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut

Wajah : simetris

Mata : anemis (-), ikterus (-), pupil isokor

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelaianan

Bibir : sianosis (-), pucat (-)

2. Leher :

JVP R+2 cmH2O

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

3. Thoraks

I : pengembangan dada simetris kiri-kanan

P : massa tumor (-) nyeri tekan (-), vocal premitus kiri-kanan

P : sonor kiri-kanan

A : bunyi pernafasan vesikuler, menurun kiri-kanan, bunyi

tambahan ronkhi halus +/+ di basal paru, wheezing -/-

4. Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis todak teraba

P : batas jantung kesan normal

A : bunyi jantung S1/S2 murni, reguler, murmur (-)

5. Abdomen

I : Cembung, ikut gerak nafas

A : Peristaltik (+) kesan normal

P : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

P : timpani (+)

6. Ekstremitas

Edema dorsum pedis (-/-)

4. PEMERIKSAAN LUAR

Leopold I : Tinggi fundus uteri 40 cm. Pada fundus teraba

bagian bulat, keras, melenting, kesan kepala.

Leopold II : Teraba tahanan besar pada sebelah kanan. Kesan

punggung kanan.

Leopold III : di atas simfisis pubis teraba bagian bulat, keras,

melenting, kesan kepala.

Leopold IV : bagian terbawah janin belum memasuki pintu atas

panggul (5/5)

Situs : memanjang

HIS : tidak ada

DJJ : 140x/menit

Anak : kesan tunggal

Gerakan anak : (+) dirasakan ibu

Tinggi fundus uteri : 40 cm

Lingkar perut : 100 cm

Taksiran Berat Janin : 4000 gram

5. PEMERIKSAAN DALAM VAGINA

Vulva/Vagina : tidak ada kelainan / tidak ada kelainan

Portio : lunak,tebal

Pembukaan : tidak ada

Ketuban : sulit dinilai

Bagian terdepan : kepala

Ubun-ubun kecil : sulit dinilai

Penurunan : Hodge 1

Panggul dalam : kesan cukup

Pelepasan : lendir (+)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium 02/09/2015

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN UNIT

WBC 10,5 4.00 – 10.0 [103/uL]

RBC 4,32 4.00 – 6.00 [106/uL]

HGB 12,3 12.0 – 16.0 [g/dL]

HCT 37,2 37.0 – 48.0 [%]

PLT 279 150 – 400 [103/uL]

Ureum 9 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,40 <1,3 mg/dl

SGOT 28 <41 U/L

SGPT 12 <38 U/L

CT 7 4 – 10 detik

BT 2 1 – 7 detik

PT 8,9 10-14 detik

APTT 25,3 22-30 detik

GDS 109 140 mg/dl

Asam Urat 4,8 2,4-5,7 U/L

LDH 259 210-425 U/L

HBsAg Non-reactive Non-reactive ----

URINALISA HASIL NILAI RUJUKAN UNIT

Protein ++/ 100 Negatif mg/dl

2. Ultrasonografi

Gravid tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala, punggung

kiri, plasenta implantasi di corpus anterior (grade III), cairan

ketuban kesan cukup (AFI : 14.05cm), biometric 38w6d, EFW

3528gram.

1. RESUME

Wanita 39 tahun masuk RS Wahidin Sudirohusodo rujukan dari Rumah

Sakit Islam Faisal dengan G3P1A1 gravid 37 minggu 5 hari belum inpartu + asma

bronchial eksaserbasi akut + Diabetes Melitus tipe II (on treatment) + post seksio

sesarea 1 kali + PEB. Dari anamnesis didapatkan sakit kepala. Nyeri dada tidak

ada, pandangan kabur tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Riwayat diabetes

mellitus dan asma ada. Riwayat hipertensi dan alergi tidak ada.

Pemeriksaan fisis, tanda vital 150/100 mmHg, nadi 90x/menit, pernapasan

22x/menit, suhu 36,6oC. Pemeriksaan regional kepala, leher, jantung dan abdomen

dalam batas normal. Pada thoraks didapatkan bunyi tambahan wheezing di basal

paru dextra dan sinistra. Pada ekstremitas tidak didapatkan edema. Pada

pemeriksaan obstetri, pemeriksaan luar TFU 40 cm, LP 100 cm, situs memanjang,

punggung fetus di kiri, bagian terbawah kepala, His tidak ada, DJJ fetus

140x/menit, gerakan anak dirasakan ibu, anak kesan tunggal, taksiran berat janin

4000gram. Belum ada tanda inpartu.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 10,5 x 103/mm3; GDS 109

mg/dl; protein urin ++/100 mg/dl. Pada pemeriksaan ultrasonografi, tampak

Gravid tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala, punggung kiri, plasenta

implantasi di corpus anterior (grade III), cairan ketuban kesan cukup (AFI :

14.05cm), biometric 38w6d, EFW 3528gram.

2. DIAGNOSIS KERJA

GRAVID 3 PARTUS 1 ABORTUS 1 GRAVID 37 MINGGU 5 HARI

BELUM INPARTU + ASMA BRONKIAL EKSASERBASI AKUT +

DIABETES MELITUS TIPE II + PREEKLAMSIA BERAT

3. PENATALAKSANAAN

1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

2. Rencana terapi :

- Dexamethasone 6 mg/12 jam/intramuskular

- Drips MgSO4 40% 15 cc dalam 500 cc Ringer Laktat 28

tetes/menit

3. Konsul divisi Fetomaternal

4. Seksio sesarea

5. Rawat ruang HCU

4. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia

Ad Fungsionam : Dubia

Ad Sanasionam : Dubia

5. PEMBAHASAN

1. Anamnesis

Pasien dengan diabetes dalam kehamilan memiliki kemungkinan 33%

hingga 50% kemungkinan untuk berulang pada kehamilan selanjutnya. Dari hasil

anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat kehamilan dengan Diabetes

Melitus gestasional pada kehamilan sebelumnya. Sehingga pada kehamilan yang

sekarang, pasien sedang mendapatkan pengobatan berupa Insulin 10 IU untuk

terapi Diabetes Melitus tipe II yang diderita. Tujuan dari penatalaksanaan adalah

untuk mengembalikan keadaan glukosa serum pada nilai normal semaksimal

mungkin melalui kombinasi antara diet, latihan, agen hipoglikemik oral, dan

insulin.(1)

2. Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan klinis didapatkan pengukuran TFU 40 cm dan LP 100 cm

sehingga taksiran berat janin adalah 4000gram. Komplikasi yang paling sering

adalah terjadinya makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnya DMG

didiagnosis agak terlambat terutama di negara kita. Makrosomia didefinisikan

oleh ACOG sebagai bayi yang berat lahir > 4500 gram dan menurut Federation of

International Gynecologist Obstetrition (FIGO) bayi yang berat lahir > 4000

gram.

40% ibu dengan DMG akan melahirkan bayi dengan berat badan berlebih

pada semua usia kehamilan. Hal ini disebabkan karena janin yang menerima

pasokan glukosa darah yang berlebih akan memproduksi insulin sehingga terjadi

hiperinsulinemia. Glukosa dibakar oleh oksigen menjadi adenosine-

tripospat(ATP) dan diubah menjadi protein dan lemak. Insulin merubah glukosa

menjadi cadangan lemak dan glikogen. (2)

3. Pemeriksaan Laboratorium

Nilai GDS pada pasien ini adalah 109 mg/dl. Hal ini terjadi karena pasien

telah mendapatkan terapi insulin 10 IU. Pasien dengan faktor risiko DMG perlu

diperiksa lebih lanjut sesuai standar diagnosis DM dikunjungan antenatal care

(ANC) pertama. Diagnosis DMG ditegakkan bila kadar Gula Darah Sewaktu

(GDS) >200 mg/dL (disertai gejala klasik hiperglikemia) atau kadar

Glukosa Darah Puasa (GDP) >126 mg/dL atau kadar glukosa 2 jam setelah Tes

Toleransi Glukosa Oral (TTGO) >200 mg/dL atau pemeriksaan hemoglobin

terglikosilasi (HbA1c)>6,5%. Hasil yang lebih rendah perlu dikonfirmasi dengan

melakukan pemeriksaan TTGO di usia kehamilan antara 24-28 minggu.(3)

4. Pemeriksaan Ultrasonografi

Memantau pertumbuhan janin secara berkala dan terus-menerus (misalnya

dengan USG) untuk mengetahui perkembangan dan pertumbuhan ukuran janin

sehingga dapat ditentukan saat dan cara persalinan yang tepat. (4)

Setelah dilakukan pemeriksaan USG pada pasien ini didapatkan Gravid

tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala, punggung kiri, plasenta implantasi

di corpus anterior (grade III), cairan ketuban kesan cukup (AFI : 14.05cm),

biometric 38w6d, EFW 3528gram.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien tidak memiliki riwayat nyeri

tembus belakang serta riwayat pelepasan lendir, darah, maupun air. Belum

terdapat his dan pada pemeriksaan dalam juga tidak ditemukan adanya

pembukaan dan pelepasan darah, lendir, dan air. Sehingga dapat disimpulkan

bahwa pasien belum inpartu.

Selain itu, melalui anamnesis didapatkan pula bahwa pasien memiliki

riwayat tekanan darah 150/100 mmH dan pada urin ditemukan protein (+2).

Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami preeklampsia berat.

Nyeri kepala ada, pandangan kabur tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Sehingga

tanda-tanda impending dapat disingkirkan.

Berdasarkan hasil Anamnesis, Pemeriksaan Fisis, dan pemeriksaan

penunjang pada pasien ini, maka dapat ditegakkan diagnosis Gravid 3, Partus 1,

Abortus 1, gravid 37 minggu 5 hari belum inpartu + Asma Bronkial eksaserbasi

akut + Diabetes Melitus Tipe II (ontreatment) + Preeklamsia Berat.

Berdasarkan definisi, Diabetes Melitus Gestasi atau intoleransi karbohidrat

yang ditemukan pertama kali saat hamil, yang terjadi pada hampir 90% kasus,

sedangkan yang 10% lainnya adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi

DM tipe 1 dan tipe 2.

DM gestasi biasanya terjadi pada trimester kedua kehamilan, di presipitasi

oleh peningkatan jumlah hormon tertentu seperti Chorionic Somatomammotropin,

progesteron, kortisol, dan prolaktin yang memeiliki efek anti-insulin. Karena

memiliki potensi dalam mempengaruhi fetus. Kemungkinan diabetes gestasional

disingkirkan dengan skrining pada usia kehamilan 24 minggu pada pasien resiko

sedang atau pada pasien resiko tinggi di kunjungan ante natal pertama seperti

obes, usia lebih dari 25 tahun, riwayat keluarga dengan DM, atau merupakan

suku/etnis dengan prevalensi tinggi mengalami diabetes.(5)

Etiopatogenesis

Human Placental lactogen, di produksai dalam jumlah besar selama

pertumbuhan placenta. Menyebabkan lipolisis dan penurunan ambilan glukosa

dan glukoneogenesis. Efek anti-insulin ini cukup untuk membuat pasien

memasuki ambang diabetes atau menyebabkan perlunya dilakukan pnyesuaian

segera pada dosis insulin yang digunakan pasien dengan DM yang bergantung

pada pemberian insulin. Estrogen, progesteron, dan plasenta insulinase

menyulitkan kontrol dari manajemen diabetes, meningkatkan kemungkinan terjadi

ketoasidosis. Peningkatan aliran plasma pada ginjal dan laju difusi yang melebihi

reabsorbsi pada tubulus menyebabkan terjadinya glikosuria fisiologis, kurang

lebih 300 mg/hari. Glukosuria fisiologis ini, tidak menggambarkan keadaan

glukosa plasma, sehingga tidak dapat dijadikan bahan penapisan untuk diagnosa

diabetes dalam kehamilan.(6)

Faktor risiko diabetes melitus gestasional meliputi: obesitas, adanya

riwayat diabetes melitus gestasional sebelumya, glukosuria, adanya riwayat

keluarga dengan diabetes, abortus berulang, adanya riwayat melahirkan dengan

cacat bawaan atau bayi >4000 gram, dan adanya riwayat preeklampsia.(7)

Pada pasien ini memiliki riwayat diabetes mellitus gestasional

sebelumnya, sehingga sekarang pasien mendapatkan terapi insulin karena lanjutan

pengobatan dari diabetes mellitus tipe II. Pasien dengan GDM memiliki faktor

resiko menderita diabetes mellitus tipe II nantinya. (8)

Diagnosis

Berdasarkan diagnosis kerja, pasien ini mendapatkan terapi Dexamethasone 6

mg/12 jam/intramuscular, drips MgSO4 40% 15 cc dalam 500 cc Ringer Laktat

28 tetes/menit. Perawatan selama persalinan : (9)

1. Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan

melahirkan sampai UK aterm. Bila sampai UK 40 minggu belum terjadi

persalinan maka mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali

seminggu.

2. Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya harus dilakukan

pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32

minggu

3. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk

mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan

janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan SC

elektif pada taksiran berat janin >4500gram

4. Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai diet untuk

mengendalikan kadar glukosa direncanakan program pemantauan/evaluasi

janin antenatal (antenatal fetal surveillance) seperti pada DMpG.

Perawatan Pascapersalinan(9):

1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap.

- Self Monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa darah

- Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan beban 75g

glukosa kemudian diukur kadar glukosa darah (plasma) saat puasa dan 2

jam

- Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3

tahun dengan kadar glukosa puasa. Dianjurkan untuk berolah raga teratur

untuk menurunkan berat badan pada obesitas

2. Kontrasepsi oral dosis rendah dilaporkan tidak pernah berpengaruh

terhadap kejadian intoleransi karbohidrat

3. Recurrent risk untuk DMG sekitar 60%