Laporan kasus ANESTESIA UMUM PADA LAPARATOMI E. C MIOMA UTERI ROQOYYAH 2007730107

Pembimbing : dr. Malayanti, Sp.An, KIC

IdentitasNama: Ny. NTTTL: Jakarta, 13 Juli 1977Usia : 31 tahun Alamat: Cempaka Putih, Jakarta PusatAgama: IslamPekerjaan: IRTStatus: MenikahNo.RM: 65.xx.xx

Keluhan UtamaPerut bawah dirasa membesar sejak 7 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit

Riwayat Penyakit SekarangPasien merasa perut bagian bawah membesar seperti hamil sejak 7 bulan yang lalu. Pasien merasa perutnya membesar lebih dari biasanya. Perut tidak terasa sakit, hanya terasa penuh. Pasien merasa mual namun tidak muntah. Pasien juga mengeluh terdapat perdarahan atau seperti flek flek kecoklatan yang keluar sedikit sedikit. Pasien saat ini tidak sedang hamil. HPHT : 12 Februari 2012

Keterangan TambahanRiwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat asma disangkalriwayat penyakit jantung disangakal .

Riwayat Penyakit Keluargariwayat tekanan darah tinggi disangkalriwayat asma disangkalriwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat AlergiPasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan tertentu.

Riwayat Pengobatanpasien teaah memeriksakan diri di bidan dan disarankan pergi ke ahli kandungan

Status GeneralisKeadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran:ComposmentisTinggi badan:150cmBerat badan:51kgTD:110 / 70mmHgNadi:92x/menitSuhu:36,5CGol. Darah:ABRhesus:Positif

Pemeriksaan FisisKepala:Bentuk Normocephal

Mata:Ikterik Sklera( - )Konjunctiva anemis( - )Sekret( - )Refleks pupil+/+ 2 mm

Hidung:Septum deviasiKonka hiperemis( - )Sekret( - )

...Telinga:Sekret( - )Nyeri pre / post aurikuler( - )Krepitasi( - )Mulut:mukosa bibir kering Gusi berdarah( - ) Lidah typhoid( - ) Pembesaran Tonsil( - ) Leher: pembesaran tyroid ( - ) pembesaran KGB( - )

Thoraks Paru Inspeksi: normochestPalpasi : Vocal fremitus dextra = sinistraPerkusi : SonorAuskultasi: Vesikuler

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5Perkusi : batas jantung kiri di MC ICS 5batas jantung kanan di linea parasternalis kanan 3,4 Auskultasi : BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : Tampak abdomen bawah membesarAuskultasi: BU (+) normalPerkusi: timpani Palpasi: Teraba keras , tidak nyeri tekan, terfiksir

Status GeneralisKulit : ikterus ( - ), sianosis(-)

Genitalia : terdapat perdarahan atau seperti flek flek kecoklatan yang keluar sedikit sedikit

Ekstremitas-Atas:Tidak ada kelainan.-Bawah:Tidak ada kelainan.

Laboratorium

PemeriksaanHasilNormal HematologiHemoglobinLeukositLaju Endap DarahTrombositHematokritEritrosit10,7 g/dL3,48 ribu/g27 mm320 ribu/g35 %4,57 x 10 6 /uL11,7 15,5 g/dL3,6 11, 00ribu/g2-8 mm150-440 ribu/g35 - 47 %

HomeostasisPTAPTT11,1 detik 35,3 detik 9,8 12,6 detik 31 - 47 detik Kimia KlinikGDS80 mg / dl70 - 140Penanda Hepatitis BHbSAgNegatif

Resume pasienSeorang wanita berusia 31 tahun datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan Pasien merasa perut bawah membesar sejak 7 bulan yang lalu lebih dari biasanya. Mual (+) namun muntah disangkal. Pasien juga mengeluh terdapat perdarahan atau seperti flek flek kecoklatan yang keluar sedikit sedikit.

Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan : Tampak abdomen bawah membesarTeraba massa agak keras pada perut bagian bawah , tidak nyeri tekan, terfiksir laboratorium Hemoglobin 10,7 g/dLLeukosit 3,48 ribu/gLaju Endap Darah 27 mm

DiagnosaDiagnosa Utama:Myoma uteri

Penatalaksanaan:Operasi laparotomi

STATUS ANESTESI

PrabedahAnamnesisRiwayat operasi( - )Merokok( - )Alkohol( - )Penyakit tekanan darah tinggi, ginjal, hati, pernapasan (-)

Pemeriksaan FisisKeadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran:ComposmentisTinggi badan:150cmBerat badan:51kgTD:110 / 70mmHgNadi:92x/menitSuhu:36,5CRR:12 x / menit

Mulut:mukosa bibir kering Gusi berdarah( - ) Keadaan gigi geligi baikGigi palsu( - )Mallampati Grade ILeher:faring hiperemis (-)Tonsil T1 T1 tenangpembesaran tiroid ( - )

Thoraks Paru Inspeksi: normochestPalpasi : Vocal fremitus dextra = sinistraPerkusi : SonorAuskultasi: Vesikuler

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5Perkusi : batas jantung kiri di MC ICS 5batas jantung kanan di linea parasternalis kanan 3,4 Auskultasi : BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : Tampak abdomen bawah membesarAuskultasi: BU (+) normalPerkusi: timpani Palpasi: Teraba keras , tidak nyeri tekan, terfiksir hepar lien tidak teraba membesarballotement (-/-), nyeri ketok CVA -/-

Laboratorium

PemeriksaanHasilNormal HematologiHemoglobinLeukositLaju Endap DarahTrombositHematokritEritrosit10,7 g/dL3,48 ribu/g27 mm320 ribu/g35 %4,57 x 10 6 /uL11,7 15,5 g/dL3,6 11, 00ribu/g2-8 mm150-440 ribu/g35 - 47 %

HomeostasisPTAPTT11,1 detik 35,3 detik 9,8 12,6 detik 31 - 47 detik Kimia KlinikGDS80 mg / dl70 - 140Penanda Hepatitis BHbSAgNegatif

Pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi hati tidak dilakukan

Rontgen thorax Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

EKG : tidak dilakukan

Klasifikasi Status FisikASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang ( anemia)Masukan oralPasien telah puasa dari pukul 23. 00 (8 jam)

PremedikasiValium oral 10 mg diberikan pada pukul 07. 00Pada pasien terpasang infus Asering

Pasien nampak Tenang

Informed concentPemeriksa telah menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang teknik anestesi yang akan dilakukan untuk pasien yaitu teknik anestesi umum, kondisi yang dapat terjadi pada saat berlangsung operasi sampai selesai operasi. Pasien dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan pemeriksa.

Persediaan darahPasien sedia darah 500 cc tetapi pada pembedahan tidak diberika transfusi darah

InduksiPada pasien akan dilakukan anestesi umum.Setelah dilakukan pemasangan alat monitoring tanda vital, pasien diberikan :Analgetik : Fentanyl0,1mgInduksi : Propofol100mgMuscle relaxan : Atrakurium 25 mg untuk memfasilitasi intubasi

Nilai refleks bulu mata.Berikan O2 dengan Face mask 5 liter/menit, lakukan Triple airway pada pasien, kemudian lakukan bantuan ventilasi pompa.Amati tanda vital pasien

Tunggu Trias Anestesi tercapai, kemudianPada pasien akan dilakukan:Pemasangan LM no.4 (BB: 51 Kg dewasa ) lingkaran tertutup, absorbent, dan ventilasi kontrol Perhatikan pengembangan dada apakah simetris atau tidak setelah pemasangan LM.Setelah itu setting ventilator mekanik TV: 400, RR: 12 x/menit, I:E = 1:2, Pmax: 35

Maintenance PerioperatifSetelah LM terpasang, berikan aliran N2O & O2 2 : 1Maintenance anestesi pasien selama operasi dengan Sevoflurane 5%, kemudian diturunkan 2%Monitoring Tekanan darah, Nadi, Respirasi (SaO2+Kapnometri), Blokade neuromuskular selama operasi.Kebutuhan cairan : menggunakan Ringer asetat 700 ml dan haemaccel 500 ml

Setelah operasi selesai, matikan aliran N2O dan Sevofluran, beri O2 100% 5 10 menit. Nilai kemampuan pasien bernapas spontan adekuat.Lakukan suction, kemudian lakukan pencabutan LM pasang pipa orofaring.Lakukan suction lagi, setelah itu pasang Face Mask dengan aliran O2 6 10 liter / menitLook,Listen and Feel.

Post - operatifSaat operasi selesai, pada pasien diberikan:Ondansetron : 4 mg Sulfat atropin : 0,5 mgProstigmin : 1 mg Petidin : 50 mg ( 1-2 mg/kgbb) i.m

Aldrette ScoreKesadaran : (2) sadar, orientasi baik.Warna : (2) Merah muda tanpa O2 SaO2 100 %.Aktivitas : (2) 4 ektremitas bergerak.Respirasi : (2) Dapat nafas dalam.Kardiovaskuler : (2) Tekanan darah berubah < 20%.

Pasien dibawa kembali ke ruang perawatan biasa.

TERIMA KASIH

****************************