LAMPIRAN A

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS BAGI TAHUN 20___

Kod Matrikulasi/Sekolah : ________ Nama Matrikulasi/Sekolah: ________________

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh ibu bapa / penjaga / pemohon)

i) Nama Pemohon

ii) No. Kad Pengenalan / No Sijil Lahir

iii) Jantina

iv) Tarikh Lahir v) Umur

vi) Tahun/Tingkatan vii) Keturunan

viii) Tarikh Daftar Sekolah/Matrikulasi

ix) Tarikh Kad OKU dikeluarkan

x) No Pendaftaran OKU

xi) Jenis Kecacatan

xii) Nama Bank xiii) No Akaun

xiv) Nama Ibu/Bapa/Penjaga

xv) No KP Ibu/Bapa/Penjaga

xvi) Pendapatan (RM)

BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Sekiranya anak jagaan saya layak menerima Elaun Murid Berkeperluan Khas (EMK) saya bersetuju dengan syarat – syarat di bawah untuk tujuan Kawalan Dalaman.

i. Membenarkan pihak kolej /sekolah menyimpan Buku Akaun untuk pembayaran EMK anak jagaan saya;

ii. Bersetuju dengan had pengeluaran yang ditetapkan iaitu RM300 untuk setiap dua (2) bulan; dan

iii. Berjanji akan menggunakan elaun yang diterima dengan sebaiknya untuk kegunaan anak saya.

Saya mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak kolej / sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak membatalkan pemberian elaun kepada anak saya sekiranya butir-butir yang diberikan oleh saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di Malaysia.

Tarikh : Tandatangan Ibu/ Bapa /Penjaga :

Disemak oleh PK Khas/ PKHEM:

Disahkan oleh Pengarah Kolej Matrikulasi/Pengetua/ Guru Besar:

Sila sertakan satu (1) salinan kad pengenalan murid, kad pengenalan

ibubapa / penjaga, kad OKU dan buku akaun murid yang disahkan.

LAMPIRAN B

Pengetua/ Guru Besar

.....................................................................................................

......................................................................................................

PERMOHONAN PENGELUARAN WANG ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS

1. Nama : .................................................................................................................................

2. Tahun/Tingkatan : .............................................................................................................

3. No. Kad Pengenalan/No Sijil Lahir : ..................................................................................

4. No Pendaftaran/Kad OKU : ...............................................................................................

5. Nama Bank : ........................................................................................................................

6. No. Akaun: ...........................................................................................................................

7. Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ................................................................................................

8. No Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga : .........................................................................

9. Jumlah yang diperlukan : RM ..............................................................................................

(Ringgit Malaysia : ..............................................................................................................)

10. Tujuan wang dikeluarkan :-

i. ................................................................................................... RM .................

ii. ................................................................................................... RM .................

iii. ................................................................................................... RM .................

JUMLAH RM

. ..................................... ................................................................. Tandatangan Murid Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga Tarikh:

Permohonan diluluskan/tidak diluluskan.

Buku Akaun mesti dikembalikan pada ..........................................

................................. ................................................. Tarikh (Tandatangan Pengarah Kolej/Pengetua/Guru Besar)

* Sila gunakan pen berdakwat biru sahaja