kp4 fauzan 2015

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : HARRY ALFAUZAN M, AMK NIP.19821121 201101 1 009

2. Tempat / tanggal lahir : Sorkam, 21 November 1982

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Status Kepegawaian : PNS Daerah Pemerintah Kota Sibolga

6. Jab. Fungsional : Perawat Pelaksana

7. Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I / (II/d)

8. Pada Instansi : RSU.dr.Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

9. Masa kerja golongan : 07 Tahun 00 Bulan

10. Gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015 Tanggal 05 Juni 2015 dengan gaji pokok Rp 2.293.000,-

11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Kapt. Tandean No.03 Kota Baringin Sibolga 22521

12. No. Telp / HP : 0853 7336 5209

13. NPWP : -

14. No.KARPEG : Q.302894 Tanggal KARPEG : 05 Maret 2013

15. No.Rek.Gaji Bank SUMUT : 290.02.03.000652-7

16. No. KTP : 1201022111820001

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:___________________________________________________________________________ Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp _________________________ sebulan

b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp._________________________ sebulan

c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

No Nama/ Suami/ Anak

Tempat

Kelahiran

Tanggal Pekerjaan/Sekolah KetKelahiran Perkawinan

1

2.

dr. Dinda Sartika Fitri Jambak

Nizam Alfarizy Manalu

Sibolga

Sibolga

21 Juni 1988

05 Maret 2014

07 Juni 2013

-

CPNS

-

Istri

AK

Jumlah anak seluruhnya : 1 (Orang yang menjadi tanggungan)

d. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya

, Mengetahui :

Plt. Direktur RSU dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. H. Masrip Sarumpaet, M.Kes NIP. 19650331 200003 1 005

Sibolga , 02 Desember 2015Yang Menerangkan :

Harry Alfauzan.M, AMKNIP. 19821121 201101 1 009


Saya yang bertanda tangan dibawah ini

17. Nama Lengkap : TRI HANDAYANI NIP.19821121 201101 1 009

18. Tempat / tanggal lahir : Sorkam, 21 November 1982

19. Jenis Kelamin : Laki-laki

20. Agama : Islam

21. Status Kepegawaian : PNS Daerah Pemerintah Kota Sibolga

22. Jab. Fungsional : Perawat Pelaksana

23. Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I / (II/d)

24. Pada Instansi : RSU.dr.Ferdinand Lumban Tobing Sibolga

25. Masa kerja golongan : 06 Tahun 03 Bulan

26. Gaji menurut : PP No.30 Tahun 2015 Tanggal 05 Juni 2015 dengan gaji pokok Rp 2.357.000,-

27. Alamat/tempat tinggal : Jl. Kapt. Tandean No.03 Kota Baringin Sibolga 22521

28. No. Telp / HP : 0853 7336 5209

29. NPWP : -

30. No.KARPEG : Q.302894 Tanggal KARPEG : 05 Maret 2013

31. No.Rek.Gaji Bank SUMUT : 290.02.03.000652-7

32. No. KTP : 1201022111820001

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:___________________________________________________________________________ Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp _________________________ sebulan

f. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp._________________________ sebulan

g. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :

No Nama/Istri/Anak

Tanggal

Pekerjaan

Penghasilan Sebulan

Ket

Kelahiran Perkawinan

1

2

dr.Dinda S.F Jambak

Nizam Alfarizy Manalu

21 Juni 1988

05 Maret 2014

07 Juni 2013

-

CPNS

-

Rp 2.048.480

-

Istri

AK

h. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya


DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Anak (ak),

(at), (aa)

Tanggal Lahir

Belum pernah kawin

Bersekolah/kuliah pada

Tidak mendapat :a. Beasiswa/darma

siswab. Ikatan dinas

Lahir dari perkawianan Keterangan

Nama ayah Nama ibu

Tanggal meninggalnya/ Diceraikannya

Ayah/Ibu

1). Diangkat menurut :a. Putusan pengadilan negerib. Hukum adopsi bagi keturunan tionghoa

1 Sebtia Nurul Hidayat

AK 19-09-1992 - Universitas Islam Indonesia

- Nurhadimin Kartini - -

2 Kurnia Ila Rahmi

AK 24-01-1996 - SMA - Nurhadimin Kartini - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Anak (ak), (at), (aa)

Tanggal Lahir Belum pernah kawin Bersekolah/kuliah pada

Tidak mendapat :c. Beasiswa/darma

siswad. Ikatan dinas

Bekerja atau tidak bekarja

Keterangan

1 Syukron AK 13-04-2000 - SD - - -

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan 2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan

kp4 fauzan 2015

Documents