DaftarAhli D1/2013

KOPERASI PROFESIONAL PUTRAJAYA BERHADPenaung : YAB Dato’ Sri Mohd Najib Tun Haji Abdul RazakPenasihat : YBhg Tan Sri Dr Ali Hamsa

No 25, Jalan P18H 1/6, Presint 18, 62100 PutrajayaNo. Daftar: B-4-1203No. Tel. : 03-8888 1125No. Faks : 03-8888 3963E-mel: koprojaya@gmail.com

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA[Undang-undang Kecil 11(1)]

Kepada : SetiausahaKoperasi Profesional Putrajaya Berhad (KOPROJAYA)

1. Saya memohon menjadi anggota KOPROJAYA dan maklumat mengenai diri saya adalah seperti berikut :-

Nama : .......................................................................................................................No K/P : ....................................................Tarikh Lahir : ..../..../........ Umur :....... tahun Kelulusan Akademik Tertinggi (nyatakan bidang):.............................................................Institusi/Universiti:.......................................................................................................Skim Perkhidmatan:.............................................................. Gred: .............................Jawatan : ……………………………………………………………………………………….........................................Alamat (Pejabat) :………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................Alamat (Rumah) :………………………………………………………….........................................................................................................................................................................................No Tel (Rumah) :………………………………....…... Emel (Pejabat) :…………….......……………................No Tel (Bimbit) :…………………..……………..…... Emel (Peribadi) :…………..………………...................Keahlian Dalam Koperasi Lain :…………………………………......................................................... 2. Saya berminat menyumbangkan tenaga/idea/kebolehan kepada pergerakan KOPROJAYA

melalui (tanda X satu sahaja):Biro Profesional Biro Perniagaan Biro Kebajikan & Sosial

[UUK 13(1)(2)]3. Dengan ini saya memohon untuk:

Memiliki ……………… unit saham x RM1.00 sesaham = RM…………………………(minimum 100 unit saham dan maksimum 1,000 unit saham. Penambahan saham boleh dibuat pada tahun kedua keahlian)

Kelayakan menjadi anggota Koperasi Profesional Putrajaya Berhad (Koprojaya):

Pemohon mestilah merupakan seorang penjawat awam yang masih berkhidmat (kelayakan tidak terbatal selepas bersara)

Berumur di antara 21 hingga 40 tahun Memiliki kelayakan akademik sekurang-kurangnya peringkat Diploma

DaftarAhli D1/2013Membayar yuran keahlian sebanyak RM 50.00 = RM50.00(sekali seumur hidup)

JUMLAH BAYARAN = RM…………………

[UUK 18]4. Sukacita saya menamakan penama seperti di bawah sebagai waris seperti mana yang

dikehendaki di dalam Undang-Undang Kecil Koprojaya (2013):

Nama : …………………………………………………………………………….……………………………………..Hubungan : …………………………………………………........Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….No. Telefon (R) : ………………………………………………… (H/P): ……………………………………….………...Emel : ……………………………………………………………

[UUK 14(1)(2)]5. “Seseorang yang memohon untuk menjadi anggota hendaklah menandatangani suatu

akuan bahawa dia– (a) akan terikat dengan Undang-undang Kecil ini dan aturan aktiviti yang sedia ada

serta apa-apa pindaan;(b) bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan;(c) bukan seorang yang terhadapnya masih berkuat kuasa suatu sabitan bagi

kesalahan yang boleh daftar; dan(d) tidak pernah dibuang daripada menjadi anggota di bawah Akta dalam tempoh satu

tahun”

Dengan ini saya mengakui bahawa maklumat di atas adalah benar mengenai saya dan memahami kehendak Undang-undang Kecil Koperasi seperti di atas sebagai syarat menjadi

anggota Koperasi Profesional Putrajaya Berhad.Yang benar,

…………………………..…Tandatangan Pemohon

Tarikh:………………………Nota:(i) Jumlah bayaran hendaklah dimasukkan ke dalam akaun Koperasi Profesional Putrajaya Berhad,

566010605362 (Maybank).(ii) Sila hantar Borang Permohonan berserta bukti/slip pembayaran melalui emel ke alamat

koprojaya@gmail.com atau faks ke talian 03-8888 3963.(iii) Status permohonan akan dimaklumkan dalam tempoh 3 minggu dari tarikh penghantaran.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Untuk Kegunaan Pengurusan Koperasi -

Dengan ini disahkan permohonan keanggotaan pegawai di atas DITERIMA / DITOLAK di dalam Mesyuarat ALK seperti berikut:

Bilangan :……………… Tarikh :………………

DaftarAhli D1/2013No. Ahli :…………………

………………………………… ………………………………...(Setiausaha Koperasi) (Pengerusi Koperasi)

Cop Rasmi Koprojaya