Keperawatan Periopratif

1. Konsep keperawatan periopratif

a. Pengertian keperawatan periopratif

Adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan

keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman

pembedahan pasien. Dan gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman

pembedahan, praopratif, intraopratif, pascaopratif. Masing-masing dari

setiap fase ini dimulai dan berakhir pada waktu tertentu dalam urutan dan

peristiwa yang membentuk pengalaman bedah, dan masing-masing

mencakup rentang prilaku dan aktivitas keperawatn yang luas yang

dilakukan oleh perawat dengan mengunakan proses keperawatn dan

standard praktik keperawatan. ( smeltzer, suzanne C. 2001;426 )

b. Tujuan menurut ( Potter, Pery. 2005;1793 )

1. Diagnostik eksplorasi untuk memperkuat diagnosis dokter, mungkin

termasuk pengangkatan jaringan untuk pemeriksaan diagnostik lebih

lanjut.

2. Ablatif eksisi atau pengangkatan bagian tubuh yang menderita

penyakit.

3. Paliatif menghilangkan atau mengurangi intensitas gejala penyakit;

tidak akan menyembuhkan penyakit.

4. Rekontruksi mengembalikan fungsi atau penampilan jaringan yang

mengalami trauma atau malfungsi.

5. Transplantasi dilakukan untk mengganti organ atau struktur yang

mengalami malfungsi.

6. Konstruktif mengembalikan fungsi yang hilang atau berkurang akibat

anomali kongenital.

1. Keperawatan Perioperatif

Keperawatan perioperative adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan keragaman dari fungsi keperawatan yang berkaitan dengan

pengalaman pembedahan pasien. Kata “perioperative” adalah suatu istilah

gabungan yang mencakup 3 fase pengalaman pembedahan:

a. Fase praoperatif (sebelum operasi)

Fase ini dimulai ketika pasien intervensi pembedahan dibuat dan

berahir pada saat pasien berada di meja operasi. Lingkup aktivitas

keperawatan dalam fase ini terdiri dari pengkajian dasar pasen di tatanan

klinik atau di rumah, anamnesa (wawancara) praoperatif,

mempersiapkann pasen untuk anestesi dan pembedahan (Smeltzer & Bare,

2002).

Sebelum melakukan prosedur pembedahan, klien harus

menandatangani informed consent, yang biasanya disediakan oleh

institusi. Formulir persetujuan ini melindungi klien dari mendapatkan

prosedur pembedahan yang tidak mereka inginkan atau tidak mereka

pahami. Informed consent ini juga melindungi rumah sakit dan

professional kesehatan dari tuntutan klien atau keluarganya bahwa

persetujuan tidak diterima. Informed consent menjadi bagian pencatatan

klien dan diikutsertakan ke ruang operasi bersama klien (Kozier, 2010).

Menurut Madjid A, Dkk ( 2011 ), Tujuan perawatan pra operatif adalah :a. Menciptakan hubungan yang baik dengan pasien, memberikan

penyuluhan tentang tindakan anastesi.b. Mengkaji, merencanakan dan memenuhi kebutuhan pasienc. Mengetahui akibat tindakan anastesi yang akan dilakukand. Mengaatisipasi dan menanggulangi kesulitan yang mungkin timbul

Informed consent praoperatif harus terdiri dari:

1) Sifat dan tujuan pembedahan

2) Nama dan kualifikasi tenaga yang melakukan pembedahan

3) Risiko, termasuk kerusakan jaringan, kecacatan, atau bahkan kematian

4) Kemungkinan keberhasilan

5) Tindakan alternatif lain yang mungkin

6) Hak klien untuk menolak persetujuan atau menarik kembali

persetujuan nantinya (Kozier, 2010).

Informed consent hanya mungkin jika klien memahami informasi yang

diberikan, yaitu berbicara dengan bahasa yang dipahami dan dalam

keadaan sadar, kompeten secara mental, dan tidak dalam keadaan sedasi.

Informed consent ini tidak dapat diberikan oleh anak kecil (Kozier, 2010).

b. Fase intraoperative (dalam proses pembedahan).

Fase ini dimulai sejak pasen memasuki departemen bedah dan

berakhir di ruang recovery room (ruang pemulihan). Lingkup tindakan

keperawatan selama fase ini meliputi pemasangan infus (IV), memberikan

medikasi intravena, melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh dan

menjaga keselamatan pasien selama proses pembedahan (Smeltzer &

Bare, 2002).

Menurut Majid A, Dkk ( 2011 ),Tujuannya adalah : Mengupayakan fungsi vital pasien selama anastesi berada dalam kondisi optimal agar pembedahan dapat berjalan lancar dengan baik.

Sebelum dilakukan tindakan anastesia, perawat anastesia wajib :a. Melakukan pemeriksaan kembali nama,data,diagnosis dan rencana

operasi pasienb. Mengenalkan pasien kepada dokter spesialis anastesiologi, dokter

bedah, asisten dokter dan perawat instrumen.c. Memberikan dukungan moril, menjelaskan tindakan induksi yang

akan dilakukan dan menjelaskan fasilitas yang ada disekitar meja ops

d. Memasang alat pemantau ( EKG dan alat lain sesuai kebutuhan )e. Mengatur posisi pasien bersama perawat bedahf. Mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan

Selama tindakan anastesi perawat wajib :

a. Mencatat semua tindakan anastesib. Berespon dan mendokumentasikan semua perubahan fungsi vital

tubuhc. Berespon dan melaporkan pada dokter spesialis anastesiologi bila

terdapat tanda-tanda kegawatand. Melaporkan kepada dokter yang melakukan pembedahan tentang

perubahan fungsi vital tubuh pasien yang diberikan anastesiae. Mengatur dosis obat anastesia atas pelimpahan wewenang dokterf. Menanggulangi keadaan gawat darurat

Pengakhiran anastesia. Memantau TTVb. Menjaga airwayc. Menyiapkan alat-alat dan obat-obatan untuk pengakhiran anastesiad. Melakukan pengakhiran anastesia atau ekstubasi sesuai dengan

kewenangan yang diberikan

Perawat intraoperatif adalah anggota tim bedah yang penting, berperan

sebagai advokat klien, mempertahankan keselamatan, dan mengkaji

secara kontinu kebutuhan klien dan tim bedah.

1) Jenis anestesia

Anestesia digolongkan menjadi anestesi umum dan regional.

Agens anestesia biasanya diberikan oleh ahli anestesia atau perawat

anestesia. Anestesia umum adalah menghilangkan semua sensasi dan

kesadaran. Dibawah pengaruh anestesia umum, refleks protektif

seperti batuk dan refleks gag hilang. Anestesia umum bekerja dengan

memblok pusat kesadaran di otak sehingga terjadi amnesia

(kehilangan memori), analgesia (insesibilitas terhadap nyeri), hipnosis

(tidur palsu), dan relaksasi (mengurangi ketegangan pada beberapa

bagian tubuh). Anestesia biasanya diberikan melalui infusi intravena

atau dengan inhalasi gas melalui masker atau melalui slang endotrakea

yang dimasukkan ke dalam trakea.

Anestesia umum memiliki keunggulan tertentu. Karena klien tidak

sadar, bukan sadar dan terjaga, fungsi pernapasan dan jantung teratur.

Kerugian utama anestesia umum adalah mendepresi fungsi sistem

pernapasan dan sirkulasi. Beberapa klien menjadi lebih khawatir

terhadap anestesia umum dibandingkan pembedahannya sendiri. Hal

ini sering terjadi karena mereka takut kehilangan kapasitas

mengendalikan tubuh mereka sendiri.

Anestesia regional adalah pemutusan sementara transmisi impuls

saraf ke dan dari area atau bagian tubuh tertentu. Klien kehilangan

sensasi pada satu area tubuh, tetapi masih tetap sadar. Beberapa teknik

digunakan.

a) Anestesia topikal (permukaan) diberikan langsung ke kulit atau

membran mukosa, permukaan kulit yang terbuka, luka, dan luka

bakar. Agens topikal yang paling sering digunakan adalah lidokain

(Xylocaine)bdan benzokain. Anestetik topikal cepat diabsorpsi dan

bekerja cepat.

b) Anestesia lokal (infiltrasi) diinjeksikan ke area tertentu dan

digunakan untuk prosedur pembedahan minor seperti penjahitan

luka kecil atau prosedur biopsi. Lidokain atau tetrakain 0,1% dapat

digunakan.

c) Blok saraf adalah teknik menginjeksi agens anestesia ke dalam dan

sekitar saraf atau kelompok kecil saraf yang memberikan sensasi

ke area kecil pada tubuh. Blok mayor melibatkan berbagai saraf

atau pleksus (mis., blok pleksus brakialis menimbulkan anestesia

lengan); blok minor melibatkan saraf tunggal (mis., saraf fasial).

d) Blok intravena (blok Bier) paling sering digunakan untuk

prosedur-prosedur yang melibatkan, pergelangan tangan, dan

tangan. Torniket oklusif dipasang pada ekstremitas untuk

mencegah infiltrasi dan absorpsi agens intravena yang diinjeksikan

di luar ekstremitas yang terlibat.

e) Anestesia spinal disebut juga blok subaraknoid (SAD). Prosedur

ini memerlukan tindakan pungsi lumbal melalui salah satu ruang

antara lumbal 2 (L2) dan sakrum (S1). Agens anestetik

diinjeksikan ke dalam ruang subaraknoid disekitar korda spinalis.

Anestesia spinal sering kali dikategorikan rendah, sedang, dan

tinggi. Spinal rendah (blok pelana atau kaudal) digunakan terutama

untuk pembedahan pada area perineum atau rektum. Spinal sedang

(di bawah tingkat umbilikus-T10) dapat digunakan untuk bedah

perbaikan hernia atau apendektomi, dan spinal tinggi (sampai

sejajar puting susu-T4) dapat digunakan untuk pembedahan seperti

seksio sesaria.

f) Anestesia epidural (peridural) adalah injeksi agens anestesia ke

dalam ruang epidural, area di dalam kolumna spinalis, tetapi di

luar dura meter (Kozier, 2010).

Sedasi sadar dapat digunakan tunggal atau digabungkan

dengan anestesia regional untuk beberapa uji diagnostik dan prosedur

pembedahan. Sedasi sadar bertujuan meminimalkan depresi tingkat

kesadaran sehingga klien tetap memiliki kemampuan untuk

mempertahankan kepatenan jalan napas dan berespons dengan tepat

terhadap perintah (Kost (1999) didalam Kozier (2010)). Narkotik

intravena seperti morfin atau fentanil (Sublimaze) dan agens

antiansietas seperti diazepam (Valium) atau midazolam (Versed)

biasanya digunakan untuk menginduksi amnesia, tetapi

memungkinkan pembalikan efek segera dan pengembalian aktivitas

kehidupan sehari-hari yang cepat. Prosedur seperti endoskopi, insisi

dan drainase abses, dan bahkan balon angioplasti dapat dilakukan di

bawah pengaruh sedasi sadar (Kozier, 2010).

c. Fase pascaoperatif (setelah pembedahan).

Fase ini  dimulai dengan masuknya pasien ke recovery room (ruang

pemulihan) sampai dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau

di rumah. Lingkup keperawatan mencakup rentan aktivitas yang luas

selama periode ini (Smeltzer & Bare, 2002).

Peran perawat selama fase pascaoperatif sangat penting terutama

untuk pemulihan klien. Anestesia menghambat kemampuan klien untuk

berespons terhadap stimulus lingkungan dan untuk membantu mereka

sendiri, meskipun derajat kesadaran klien mungkin akan sangat beraneka

ragam. Selain itu, pembedahan itu sendiri dapat menyebabkan trauma

pada tubuh dengan mengganggu mekanisme protektif dan homeostatis.

Perawat pada ruang pemulihan memiliki kemampuan khusus untuk

merawat klien yang menjalani pemulihan dari pengaruh anastesia dan

pembedahan. Jika telah stabil, klien dikembalikan ke ruang perawatan

atau, pada kasus klien bedah sehari, dikembalikan ke area pembedahan

sehari sebelum dipulangkan.

Kembalinya refleks klien, seperti menelan dan gag, menandakan

pengaruh anestesia beragam, tergantung jenis agens anestesia yang

digunakan, dosis, dan respons individu terhadap agens tersebut. Perawat

harus membangunkan klien dengan memanggil nama mereka, dan dengan

nada suara normal secara berulang-ulang memberi tahu klien bahwa

pembedahan sudah selesai dan mereka sudah berada di ruang perawatan

pasca-anestetik (PACU) (Kozier, 2010).

Jika sudah stabil, klien kembali ke ruang perawatan atau, pada kasus

bedah rawat jalan, ke area bedah sehari. Klien biasanya pulang dari PACU

jika:

1) Mereka sadar dan orientasi

2) Mereka mampu mempertahankan jalan napas bersih dan mampu napas

dalam dan batuk dengan bebas

3) Tanda vital telah stabil

4) Refleks protektif (mis., gag, menelan) telah aktif

5) Mereka mampu menggerakkan keempat ekstremitas

6) Asupan dan haluaran urine adekuat (setidaknya 30 ml/jam)

7) Klien afebril atau kondisi febril yang telah ditangani

8) Balutan luka telah kering dan utuh; tidak ada drainase berlebih

(Kozier, 2010).

2. Indikasi dan Klasifikasi Pembedahan

Tindakan pembedahan dilakukan dengan berbagai indikasi (Smeltzer & Bare,

2002), diantaranya adalah :

a. Diagnostik : biopsi atau laparotomi eksplorasi

b. Kuratif : Eksisi tumor atau mengangakat apendiks yang mengalami

inflamasi

c. Reparatif : Memperbaiki luka multiple

d. Rekonstruktif/Kosmetik : Mammoplasty, atau bedah platik

e. Palliatif : seperti menghilangkan nyeri atau memperbaiki masalah,

Contoh: pemasangan selang gastrostomi yang dipasang untuk

mengkomponsasi terhadap ketidakmampuan menelan makanan.

Menurut Smeltzer & Bare (2002) urgensi dilakukan tindakan pembedahan,

maka tindakan pembedahan dapat diklasifikasikan menjadi 5 tingkatan, yaitu :

a. Kedaruratan/Emergency

Pasien membutuhkan perhatian segera, gangguan mungkin mengancam

jiwa. Indikasi dilakukan pembedahan tanpa di tunda. Contoh : perdarahan

hebat, obstruksi kandung kemih atau usus, fraktur tulang tengkorak, luka

tembak atau tusuk, luka bakar sanagat luas.

b. Urgen

Pasien membutuhkan perhatian segera. Pembedahan dapat dilakukan

dalam 24-30 jam. Contoh : infeksi kandung kemih akut, batu ginjal atau

batu pada uretra.

c. Diperlukan

Pasien harus menjalani pembedahan. Pembedahan dapat direncanakan

dalam bebeapa minggu atau bulan. Contoh : Hiperplasia prostat tanpa

obstruksi kandung kemih. Gangguan tyroid, katarak.

d. Elektif

Pasien harus dioperasi ketika diperlukan. Indikasi pembedahan, bila tidak

dilakukan pembedahan maka tidak terlalu membahayakan. Contoh :

perbaikan Scar, hernia sederhana, perbaikan vaginal.

e. Pilihan

Keputusan tentang dilakukan pembedahan diserahkan sepenuhnya pada

pasien. Indikasi pembedahan merupakan pilihan pribadi dan biasanya

terkait dengan estetika. Contoh : bedah kosmetik.

Prinsip Pencegahan Infeksi

Sepanjang semua fase pengalaman bedah, prioritas utama bagi semua tenaga

adalah pencegahan komplikasi pasien, yang termasuk melindungi pasien dari infeksi.

Kemungkinan infeksi menurun tajam dengan kepatuhan yang ketat terhadap prinsip

asepsis selama persiapan praoperatif pasien, tentunya juga dalam prosedur bedah, dan

penyembuhan luka bedah (Brunner & Suddarth, 2001).

Untuk memberikan kondisi pembedahan yang sebaik mungkin, ruang operasi

terletak di bagian rumah sakit yang bebas dari bahaya seperti partikel, debu, polutan

lain yang mengkontaminasi, radiasi dan kebisingan. Bahaya listrik, alat

konduktivitas, pintu keluar darurat yang bebas hambatan, dan gudang peralatan dan

gas-gas anesthesia diperiksa secara periodic oleh Negara bagian dan Joint Commision

of The Accreditation Healthcare Organization (JCAHO).

Menurut Brunner & Suddarth (2001), praktik bedah, asepsis mencegah

kontaminasi luka bedah. Meskipun infeksi luka pascaoperatif mungkin disebabkan

oleh flora normal kulit atau infeksi yang sudah ada sebelumnya, tenaga ruang operasi

memiliki tanggung jawab tentang penggunaan prinsip asepsis untuk meminimalkan

risiko. Berikut prinsip asepsis yang dijalankan dalam praktik:

1. Praoperatif. Semua material bedah - segala instrument, jarum, suture, pakaian,

sarung tangan, penutup, dan larutan yang mungkin dapat kontak dengan luka

bedah dan jaringan yang terpajan – harus disterilkan sebelum digunakan dalam

pembedahan. Selain itu, ahli bedah, asisten bedah, dan perawat harus

mempersiapkan diri dengan scrub tangan dan lengan mereka menggunakan sabun

dan air dan mengenakan gaun lengan panjang serta sarung tangan steril. Kepala

dan rambut ditutup dengan penutup kepala, dan masker dipakai menutupi mulut

dan hidung untuk meminimalkan kemungkinan bakteri dari saluran napas atas

memasuki luka.

Kulit pasien, pada area yang lebih luas dari pemajanan yang diperlukan

selama perjalanan pembedahan, juga membutuhkan pembersihan yang sangat

cermat sekali menggunakan agens antiseptic. Bagian tubuh pasien yang lain

ditutup dengan kain steril.

2. Intraoperatif. Selama pembedahan, personel yang telah melakukan scrub dan

mengenakan pakaian operasi hanya menyentuh benda-benda yang telah disteril.

Personel yang tidak melakukan scrub dilarang menyentuh atau mengkontaminasi

apa saja yang steril.

3. Pascaoperatif. Setelah pembedahan, luka dilindungi dari kemungkinan

kontaminasi dengan memasang balutan steril. Selanjutnya, luka dibersihkan

dengan normal salin dan menggunakan antiseptic saat membersihkan dan

mengganti balutan luka. Perawatan tertentu dilakukan untuk melindungi luka

yang belum sembuh agar tidak kontak dengan segala yang tidak steril.

Bila infeksi sudah terjadi di jaringan, maka diresepkan antimikroba spesifik

untuk memusnahkan mikroorganisme penyerang dan dilakukan pemanasan atau

pemasangan drainase untuk membantu tubuh menghilangkan organism. Mungkin

ada baiknya untuk menyingkirkan dan menghancurkan mikroorganisme yang

sudah berada dalam jaringan dengan membersihkan, atau melakukan debridemen,

devitalisasi jaringan. Untuk mencegah infeksi selanjutnya dari sumber-sumber

eksternal, teknik aseptic yang ketat harus dipatuhi selama pengobatan.

4. Kontrol Lingkungan. Implementasi prinsip asepsis membutuhkan penjagaan yang

sangat teliti di ruang operasi. Lantai dan permukaan horizontal dibersihkan secara

teratur dengan sabun dan air atau detergen germisida, dan peralatan yang disteril

diinspeksi secara teratur untuk memastikan pengoperasian dan performa yang

optimal.

Sebelum dipaket, linen, kain dan larutan yang digunakan disteril; instrument

yang digunakan dibersihkan dan distrerilkan di unit dekat ruang operasi.

Material-material steril yang dibungkus sendiri-sendiri digunakan bila diperlukan

material individual tambahan.

Banyak ruang operasi yang dilengkapi dengan system aliran udara laminar

yang menyaring bakteri dan debu dengan presentasi tinggi. Aslinya, system ini

menggunakan filter penyaring partikel udara dengan efisiensi tinggi untuk

membuang lebih dari 99% partikel udara yang berukuran 0,3µm atau lebih.

Aliran laminar juga mempertukarkan udara dengan lebih efektif – sekitar 200 kali

perjam – jika dibandingkan dengan penyejuk udara, yang mempertukarkan udara

12 kali perjam.

Selain semua kewaspadaan ini, kontaminasi luka pascaoperatif mungkin

terjadi selama pembedahan tetapi muncul setelah beberapa hari atau minggu

berbentuk infeksi insisional atau abses. Pengawasan rutin dan dengan teknik

aseptic yang baik dalam praktik perawatan harus secara terus-menerus ditekankan

untuk menurunkan risiko kontaminasi dan infeksi.

Peraturan dasar asepsis bedah

Menurut Brunner & Suddarth (2001), peraturan dasar asepsis bedah terdiri

dari:

1. Umum

a. Permukaan atau benda steril dapat bersentuhan dengan permukaan atau benda

lain yang steril dan tetap steril; kontak dengan benda tidak steril pada

beberapa titik membuat area streil terkontaminasi.

b. Jika terdapat keraguan tentang sterilisasi pada perlengkapan atau area, maka

dianggap tidak steril atau terkontaminasi.

c. Apapun yang steril untuk satu pasien (terbuka di baki steril atau meja dengan

perlengakapan steril) dapat digunakan hanya pada pasien ini. Perlengkapan

steril yang tidak dipakai harus dibuang atau disterilkan kembali jika akan

digunakan kembali

2. Personel

a. Personel scrub tetap dalam area prosedur bedah, jika personel scrub

meninggalkan ruang operasi, status sterilnya hilang. Untuk kembali kepada

pembedahan, orang ini harus mengikuti lagi prosedur scrub, pemakaian gown

dan sarung tangan.

b. Hanya sebagian kecil dari tubuh individu scrub dianggap steril: dari bagian

depan pinggang sampai daerah bahu, lengan bawah dan sarung tangan. Untuk

itu, tangan yang mengenakan sarung tangan harus berada di depan antara

bahu dan garis pinggang.

c. Pada beberapa ruang operasi, suatu pelindung khusus yang menutupi gaun

dipakai, yang memperluas area steril.

d. Perawat instrumentasi dan semua personel yang tidak scrub tetap berada pada

jarak aman untuk menghindari kontaminasi di area steril.

3. Penutup/Draping

a. Selama menutup meja atau pasien, penutup steril dipegang dengan baik di

atas permukaan yang akan ditutup dan diposisikan dari depan ke belakang.

b. Hanya sebagian atas dari pasien atau meja yang ditutupi dianggap steril;

penutup yang menggantung melewati pinggir meja adalah tidak steril.

c. Penutup steril tetap dijaga dalam posisinya dengan menggunakan penjepit

atau perekat agar tidak berubah selama prosedur bedah.

d. Robekan atau bolongan akan memberikan akses kepermukaan yang tidak

steril di bawahnya, menjadikan area ini tidak steril. Penutup yang demikian

harus diganti.

4. Pelayanan peralatan steril

a. Pak peralatan dibungkus atau dikemas sedemikian rupa sehingga mudah

untuk dibuka tanpa risiko mengkontaminasi isinya.

b. Peralatan steril, termasuk larutan, disorongkan ke bidang steril atau diberikan

ke orang yang berscrub sedemikian rupa sehingga kesterilan benda atau

cairan tetap terjaga.

c. Tepian pembungkus yang membungkus peralatan steril atau bagian bibir

botol terluar yang mengandung larutan tidak dianggap steril.

d. Lengan tidak steril perawatan instrumentasi tidak boleh menjulur di atas area

steril. Artikel steril akan dijatuhkan ke atas bidang steril, dengan jarak yang

wajar dari pinggiran area steril.

5. Larutan

a. Larutan steril dituangkan dari tempat yang cukup tinggi untuk mencegah

sentuhan tidak sengaja pada basin atau mangkuk wadah steril, tetapi tidak

terlalu tinggi sehingga menyebabkan cipratan. (Bila permukaan steril menjadi

basah, maka dianggap terkontaminsi).

Smeltzer, Suzanne C., & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta:  EGC.

Kozier, Barbara. 2010. Fundamental Keperawatan, vol 2. Jakarta: EGC.