7/24/2019 kms 2013

1/12

Pencatatan danpelaporan faktor risikoindividu pada KMSFaktor Risiko PenyakitTidak Menulardilakukan oleh Kader

dalam rangka mawasdiri individu.

Pencatatan danpelaporan faktor risiko

masyarakat pada ukuPencatatan !asilKegiatan Pos"indu PTMdilakukan oleh kaderuntuk meningkatkanmawas diri kelompok.

PENCATATAN DANPELAPORAN

7/24/2019 kms 2013

2/12

FAKTOR RISIKOPERILAKU

Tahun 20... Tahun 20...

Bulan Bulan

1 2 3 4 5 6 ! "10

11

12 1 2 3 4 5 6 ! "

10

11

12

#$%&'&'

#a'an Sa(u% )anBuah

* 5 +&%,- ,$ha%-

Ku%an A'/-/a,,-'

K&n,u,-

-nuan$%al'&h&l

$%&'(&') %

KUNJUNGAN BERKALA KARTU MENUJU SEHATFAKTOR RISIKO

PENYAKIT TIDAK MENULAR(KMS FR-PTM)

IDENTITAS PRIBADI

No. Urut Pendaftaran :..

Tanggal Kunjungan Pertama :.........No. Kartu Identitas (KTP) :.................................Nama Lengkap :..................................Tanggal Lahir Umur (tahun) :......................................!enis Kelamin : LP"#uku :......................................$gama :......................................$lamat :......................................Pendidikan terakhir :......................................Pekerjaan :......................................#tatus Perka%inan :&enikahTidak &enikah"'olongan arah :.......................................

KUNJUNGAN PERTAMA

N&

Tanal

#a,alahK$,$ha/an

an D-/$u'an

Sa%an )an

T-n)a' Lanu/

Tanal)-%uu'

Ala,an Ruu'an

R-a(a/

P$n(a'-/ T-)a'#$nula%

Pa)a K$lua%a

R-a(a/P$n(a'-/ T-)a'

#$nula%Pa)a

D-%- S$n)-%-Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*

Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*

Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*

Penyakit Stroke (Ya/Tidak)*

Penyakit Asma (Ya/Tidak)*

Penyakit Kanker (Ya/Tidak)*

Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*

Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*

Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*

Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*

Penyakit Sroke (Ya/Tidak)*

Penyakit Asma (Ya/Tidak)*

PenyakitKanker (Ya/Tidak)*

KolesterolTinggi (Ya/Tidak)*

Kementerian Kesehatan R*+irektorat ,enderal PP dan P-

+irektorat Pengendalian PenyakitTidak Menular

"

*oret +ang tidak perlu

7/24/2019 kms 2013

3/12

Tolak kur !ilai

Ta"un/#ulan Ta"un/#ulan

$%&&&&& $%&&&&&

' $ + , - . '% '' '$ ' $ + , - . '% '' '$

ndeks 0assa Tubu"

1 $ kg/m$

$2$ kg/m$

'-32$$3. kg/m$

4ingkar PerutP 5 .% 6m7 8 5 -% 6m

P9 .% 6m7 89-% 6m

Tekanan Dara"

5 '% /.% mmHg

'%2'./-%2-. mmHg

9 '%/-% mm/Hg

:ula Dara"Se;aktu

1 $%% mg/d4

'2'.. mg/d4

-%2' mg/d4

Kolesterol Total

5 '.%mg/d4

'%2'-. mg/d4

9'% mg/d4

Trigliserida

1 '% mg/d4

'%2'%mg/d4

9 '%mg/d4

#enkspirasi(AP>)

? !ilai Prediksi (ltr/mnt)

1 !ilai Prediksi (ltr/mnt)

nspeksi @isualAsam Asetat (@A)

Positi=

!egati=

Kadar Alko"ol Perna=asanPositi=

!egati=

Tes Am=etaminrin

Positi=

!egati=

$%&'(&')

Pengukuran Faktor Risiko Penyakit TidakMenular

7/24/2019 kms 2013

4/12

4b '&

#ulan &&

Ta"un &&

7/24/2019 kms 2013

5/12

7/24/2019 kms 2013

6/12

7/24/2019 kms 2013

7/12

7/24/2019 kms 2013

8/12

7/24/2019 kms 2013

9/12

7/24/2019 kms 2013

10/12

P/012T2T20 +20P/-2P3R20 P3S*0+4

PENILAIAN DAN

7/24/2019 kms 2013

11/12

$%&'(&') ''

PENILAIAN DANE7ALUASI

7/24/2019 kms 2013

12/12

$%&'(&') '%

PUSKESMAS B

KABUPATEN B

B

!C& D> SA/K> 4A HA !

J04AH E J04AH E J04AH E J04AH E J04AH E J04AH E J04AH E J04AH E

' $ + , - . '% '' '$ ' ' ' '+ ', '- '.

*) TCTA4 #4A! !B

**) TCTA4 K04ATFB

***) LUAR WILAYAH

'

$

&&3$%&&

Kepala Puskesmas&

(&)!P&

BULAN / TAHUN

PCS#!D PT0

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN POSBINDU PTM

PATA0A 0ADYA

PCS#!D PT0 DASA PCS#!D PT0 TA0A

PATA0A 0ADYA P!A0A 0A!D

J04AH PCS#!D PT0

P!A0A 0A!D