LAM-PT03-01g J un 2012 KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut: Bil.RujukanJenis Borang 1.Borang 1Borang Pendaftaran Pelajar 2.Borang 2Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar 3.Borang 3Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan 4.Borang 4Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Dadah 5.Borang 5Borang Maklumat Kahwin 6.Borang 6Surat Akuan Tidak Mengandung7.Borang 7Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu NAMA NO KPNO TELEFON KURSUS/PROGRAM AMBILANKUMPULAN MENTOR Borang 1 J un 2012 Gambar BORANG PENDAFTARAN PELAJAR (Diisi Dalam 2 Salinan) A.Progam Yang Diikuti Program Bidang Tarikh Lapor DiriTahun Pengajian B.Maklumat Diri NamaNo. KP KaumJ antinaAgama Bilangan Anak Dalam Keluarga Anak YangKe Berapa? Tarikh Lahir Tempat Lahir Taraf Perkahwinan Nama Suami/Isteri (J ika Berkahwin) Pekerjaan Suami/Isteri Alamat Poskod/ Bandar NegeriNo. Telefon C.Maklumat Penjaga PerkaraBapa/Penj agaIbu/Penj aga Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Poskod/Bandar Dan Negeri No. Telefon D.Maklumat Penjamin PerkaraPenj ami n PertamaPenj ami n Kedua Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan/J awatan Pendapatan Sebulan Alamat Pejabat Poskod/Bandar Dan Negeri No. Telefon Pejabat Borang 1 J un 2012 PerkaraPenj ami n PertamaPenj ami n Kedua Alamat Rumah Poskod/Bandar Dan Negeri No. Telefon Rumah E.Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan NamaHubungan Dengan Pelajar Alamat Poskod/Bandar NegeriNo. Telefon F.Kelayakan Akademik SPM/SPVM/SPMV*STPMLai n-Lai n TahunTahunTahun Pangkat Angka GiliranAngka Giliran Angka Giliran Mata PelajaranGredMata PelajaranGredMata PelajaranGred KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH Diploma/IjazahPengkhususanTahunInstitusi Ujian Lisan BM Lulus/Gagal G.Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah TahunNama Sekolah Sukan/ Permai nan Kel ab/ Persatuan Uni t Beruniform

Borang 1 J un 2012 H.Pengalaman Bekerja TahunJawatanMaji kanGaj i I.Pengakuan Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar. Disemak oleh Mentor, _________________________________________________ (Tanda tangan Pelajar)(Tandatangan Mentor) Nama: * Potong yang tidak berkenaan. Borang 2 J un 2012 SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja) Nama (ibu/bapa/penjaga*): ........................................ Alamat: ....................................................................... .................................................................................... Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus Saya ........................ No. KP ................ ibu/bapa/penjaga*kepadapelajaryangbernama...................... No.KP................denganinimemberikankebenarankepadapihak Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... membawaanak/jagaan*sayadalamsebaranglawatandanaktivitipendidikanluar anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan perguruan di institut tersebut. Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ ...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi:Pengetua/GuruBesarsekolahbantuanpenuhkerajaan/Penghulu/JaksaPendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan Borang 3 J un 2012 SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja) Nama (ibu/bapa/penjaga*): ........................................ Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan Saya ...................... No. KP ................ ibu/bapa/penjaga*kepadapelajaryangbernama..................... No.KP................pelajarInstitutPendidikanGuruKampus ...................................................................................bersetujumemberikuasa,tanpa sebarangsyarat,kepadaPengarahatauwakilnyayangsahiaituTimbalanPengarah, Ketua J abatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Warden ataupensyarahuntukmenandatanganisuratkepadaPegawaiPerubatan,Hospital Kerajaan/Swastauntukmenjalankanrawatan/pembedahankeatasanak/jagaansaya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki. Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ ...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi:Pengetua/GuruBesarsekolahbantuanpenuhkerajaan/Penghulu/JaksaPendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan Borang 4 J un 2012 SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi Dalam 2 Salinan) Saya .................... No. KP ................ yang beralamat di ........... ......................................... Program ......................................... Bidang ............... dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa: (i)Saya bukan penagih dadah; (ii)Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952; (iii)Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah. Sayamembuatpengakuaninidengankepercayaanbahawasegalayangtersebutdi dalamnyaadalahbenarsertamenurutAktaAkuanBerkanun1960danbersetuju menerimasebarangtindakanpihakinstitutsekiranyasayadidapatimelanggar pengakuan. Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatatnama di atasiaitu (namapelajar).............................................diInstitutPendidikanGuruKampus................................................................................... pada ....... ........................................................................................................ Tandatangan PelajarTandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Di hadapan,Di hadapan, ........................................................................................................ Tandatangan SaksiTandatangan Saksi Nama: _______________________ Nama: _______________________ No. KP: ______________________ No. KP : ______________________ Cap:Cap: (Saksi:Pengetua/GuruBesarsekolahbantuanpenuhkerajaan/Penghulu/JaksaPendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan Borang 5 J un 2012 BORANG MAKLUMAT KAHWIN (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja) A.Maklumat Pelajar Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tahun Pengajian:__________________________Program: _____________________ Bidang:___________________________________ B.Maklumat Suami/Isteri Pelajar Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tarikh Berkahwin: __________________________Tempat: ______________________ Pekerjaan:________________________________ Nama Majikan: ________________ Alamat Majikan: _________________________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Bilangan Anak: _______________________ C.Pengakuan Pelajar Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar. _________________ Tandatangan PelajarTarikh

D.Pengesahan Penjamin Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________ No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami. .................................................................................................................... Tandatangan Penjamin PertamaTandatangan Penjamin Kedua Nama: __________________________ Nama: __________________________ No. KP: _________________________ No. KP: _________________________ Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________ Borang 6 J un 2012 SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Perempuan) Pengarah Institut Pendidikan GuruKampus ............................................................. Tuan/Puan, Akuan Tidak Mengandung Denganinisaya................. mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................. pada ................................ saya berada dalam keadaan tidak mengandung. 2.Sehubungandenganitu,sayajugafahambahawatindakantatatertibboleh diambilterhadapsayayangbolehmenyebabkansayadibuangkursussekiranya maklumat di atas didapati tidak benar. Saya yang benar, ______________________________________ Nama: ........................No. KP: .......................... Borang 7 J un 2012 SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (Diisi Dalam 2 Salinan) A.DIISI OLEH PELAJAR NAMA PROGRAM NO. KP TARIKHDAFTAR BIDANG NO. AKAUN BANK B.DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN Bi lDokumen Bi l angan Perl u Di serahkan Bi l angan Di terima 1.Fail Pelajar12.Surat Tawaran BPG5 3.Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal)54.Borang Penjamin dan Saksi (asal)55.Borang 1 (asal)2 6.Borang 2 (asal)2 7.Borang 3 (asal)2 8.Borang 4 (asal)2 9.Borang 5 (asal)2 10.Borang 6 (asal)2 11.Borang 7 (asal)2 12.Kad Pengenalan (salinan)5 13.Sijil Lahir (salinan)5 14.Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan)5 15. Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti (untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan) 5 16. SuratPengiktirafanNilaiTarafIjazah(J PA)kelulusanluar negara (untuk DPLI/KPLI sahaja) 5 17. Gambarberwarnaukuranpasport(nama,kursus,majordan nombor kad pengenalan ditulis di belakang) 14 18.Setem Hasil (RM 10.00 sekeping)5 Borang 7 J un 2012 19. BorangPemeriksaanDoktoruntukpelantikankeperkhidmatan kerajaanyangdisahkanolehpegawaiperubatan(asaldan salinan) 1 (asal) 4 (salinan) 20.Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan)5 21. Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (asal dan salinan) 1 (asal) 4 (salinan) 22.Surat Berhenti Sekolah (salinan)5 23.Salinan fotostat akaun Bank (mengandungi nombor akaun)5 Pendaftaran diterima/ditolak.* (SatusalinanboranginidisimpandidalamFailPelajardansatusalinanlagi dikembalikankepadapelajaruntukdiserahkankepadaPenolongPengurusAsrama semasa pendaftaran asrama) _______________________________________________ Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh Nama: * Potong yang tidak berkenaan. J un 2012 ARAHAN KEPADA PELAJAR BAHARU 1.Bayaran El aun Pembayaran elaun akan dibuat melalui bank yang akan ditentukan oleh pihak institut. Silasediakansalinanfotostatmukasuratbukuakaunbankyangmengandunginomborakaununtuk diserahkan kepada J abatan Hal Ehwal Pelajar pada masa pendaftaran. Andadinasihatkanmembawawangsecukupnyauntukperbelanjaanhariankeranaelaunpelajarbaharu hanya akan dibayar dalam masa satu atau dua bulan selepas pendaftaran. 2.Pakai an Pada masa pendaftaran para pelajar dikehendaki berpakaian kemas dan sesuai dengan profesion keguruan.Sila rujuk arahan (a) di bawah. Sepanjang berkursus para pelajar waji b mematuhi etika berpakaian seperti yang berikut: Lel aki (a)Baju kemeja berlengan panjang dan berseluar panjang.Sel uar j eansdil arang sama sekali. (b)Tali leher institut mesti dipakai setiap hari Isnin dan pada masa perhimpunan rasmi institut. (c)PakaiansukandipakaipadamasamenjalaniaktivitiamaliPendidikanJ asmaniserta KOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga. (d)Baju batik institut atau baju Melayu yang lengkap bersamping dan bersongkokboleh dipakai pada setiap hari J umaat. (e)Tali leher mesti dipakai sepanjang Minggu Pengurusan Pelajar Baharu. Perempuan (a)Pakaian rasmi yang tidak mendedahkan sebahagian/keseluruhan anggota badan dari bawah paras leher hingga ke paras bawah lutut.Sel uar j eansdi larang sama sekal i. (b)Tudung/mini telekung dibenarkan kepada pelajar perempuan Islam. (c)Pakaian batik institut boleh dipakai pada setiap hari J umaat (bertudung putih untuk pelajar Islam). (d)Pakaian sukan yang sesuai dipakai pada masa menjalani aktiviti amali Pendidikan J asmani serta KOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga. 3.Peri ngatan Penti ng Para pel aj ar yang mengandung ti dak di benarkan mendaftar. Andadinasihatkansupayamembuatkeputusanmuktamadsebelummelaporkandiri.J ikaanda meninggalkankursuspendidikanperguruansebelumtamat,andaataupenjamin-penjaminandaakan dikenakantindakanmembayarbaliksejumlahwangkepadaKERAJ AANMALAYSIAsepertimanayang termaktub dalam syarat Borang Perjanjian Pendidikan Guru yang anda tanda tangani. INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655 Ruj. Kami: KP(IPG)8585/600/1/1/2/( ) Tarikh: SURAT AKUAN Saya ..................................................................................... No. KP ......................................... DenganinimemberikuasakepadaKementerianPelajaranMalaysiauntukmendapatkan sebarang maklumat mengenai keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian. TandatanganSaksi _______________________________________ (Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor) Tarikh: INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655 Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.J ld.3 (36) Tarikh: Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan Hospital/Klinik ... ... Tuan, PEMERIKSAANDOKTORUNTUKMENGIKUTIPROGRAMIJAZAHSARJANAMUDA PERGURUANDENGANKEPUJIAN(PISMP)AMBILANJUN2012DIINSTITUT PENDIDIKAN GURU Sukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik .. No. Kad Pengenalan .telah ditawarkan untuk mengikuti kursus di atas dan akan melapordiri pada .............. di Institut Pendidikan Guru Kampus ........................................................................................................... 2.Untukmaklumantuan,bidangkursusyangakandiikutidiInstitutPendidikanGuru merangkumi: a)Akademik b)Gerakkerjakokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti luar yang lasak) c)Praktikum 3.Olehyangdemikian, mohonkerjasama tuan membuatpemeriksaankeatasbeliau (pemeriksaanhendaklahtermasukx-raydadadanparu-paru)danmemberikankeputusan pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Am 402 yang disertakan. 4.Segalaperbelanjaanpemeriksaandoktordanx-rayadalahtanggungjawabpelajar berkenaan. 5.Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih. Sekian. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA Rektor Instut Pendidikan Guru Malaysia Kementerian Pelajaran Malaysia b.p. Ketua Setiausaha KementerianPelajaran Malaysia Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan. (Am402-Pin.4/87)PEMERIKSAANDOKTORUNTUKPERLANTIKANKEPERKHIDMATANKERAJAAN(PerintahAm 23(a) Bab 'A' 1973)Calon bagi jawatan hendaklahmengisi Bahagian 'A' dibawah inidan menyerahkannyakepada Pegawai Perubatanpadamasaia diperiksabersama-samadengansuratberkenaanyang disertakanini.Cal on adal ahbertanggungj awabmemberi kanketerangan-keteranganyang betuldal am borang i ni dan j i ka dengansengajacalon tiada memberikanapa-apapenerangania boleh diberhentikankerja.Untuktujuan pemeriksaandoktor jika tuan/puanpernah memakai cermin mata, tuan/puanhendaklahmembawanyabersama.Sila juga membawakertas-kertasLembagaPerubatanjika ada.A.PENGAKUANPEMOHON:1.Adakahtuan/puanmengidapYATIDAKJikaya nyatakantarikhdanbutir-butirlanjut(a)Kahakberdarah(Bloodstained Sputum)(b)Sakit lelah(Asthma)(c)Batukkering/Tibi(Tuberculosis)Ef:lEtlEENAMADIRI(PENUH)ALAMAT PEKERJAAN NO. KADPENGENALANTARAF PERKAHWINANBuj angBerkahwinDuda/JandaTARIKHLAHIRTEMPAT DILAHIRKAN( d) Lai n- l ai n penyaki t par u- par u(Other di seasesofLungs)(e)Sengal-sengalsendi(Joi nt pai nts)(f)Bengkakkaki(Swelling oflegs)(g)Pening kepala(Giddiness)(lr)Burut(Swelling ofscrotum)(i)Sawan (Flrs)(j )Kenci ng mani s(k)Darah Tinggi(l)Ketagihan dadah(m)Penyakit-penyakit lainataukecederaandiriyangmudarat(Any other di seaseorseri ouspersonalinjury)2.Keadaan Panca InderaBOLEHTIDAKJikatidaknyatakan tarikhdan butir-butirlanjut(a,)Rasa(Taste)(b)Bau(Smell)(c)Sentuhan(Touch)(d)Penglihatan(Vision)(e)Pendengaran(Hearing)3.(a)Adakah perrahtuan/puandiperiksa oleh LembagaPerubatan(b)Silanyatakan sama adatuan/puan bersetuju atautidakrekodLembagaPerubatan (ikaada) diperiksaoleh Pegawai Perubatanyang memeriksa.EE2rt:]t:]EE[]Ennt:]tlEt_lt:]TIDAKEt:]t:]rEEEEErEtlt_lEYAEEt:]Llnt:]Saya dengan inimengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberidiatas adalah benar dan lengkap.(c)Adakahtuan/puanmenerimapencen daripada mana-manapunea(d)Adakahtuan/puanatau mana-mana ahlikeluargatuan/puanatau saudara mara yang dekatpernah atau sedang mengidappenyakit jiwa atau penyakitturun-temurun yang diketahui(Tarikh)(Tandatangancal on)......Saya sahkan bahawa tandatangandiatas adalah tandatanganEncik/Cik:TandatanganSaksi : ........NamaSaksi r . . . . . . . ; . . . . . . . . .No. Kad Pengenal anSaksi :..........Alamat:Tarikh:B.BUTIRANMENGENAIPEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSAl.(a)Nama PegawaiPerubatanyang memeriksa(b) Jawatan(c)Nombor Kad Pengenalan(d)Tarikh pemeriksaan(e)Nama HospitalYATIDAK Jika ya nyatakan butir-butirselanjutnya?2.(a)Adakah tuan/puan mem-punyaipertalian keluargadengan pemohon(b)adakah pernahtuan/puanmengubatinyaLtt:](Tarikh)t:][](Tandatangan)1.TINGGI/BERAT2.PEMERIKSAANMATA(a)Pengllhatantanpa alatKANANKIRIETC.BUTIRAN-BUTIRANYANGDIPERIKSAPegawai-pegawai Perubatariyang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon ituseluruhnya dan menyiapkanpenyata yang dibawah inidengan tepat.Catatan DoktorTNffiffiffiffiKANANKIRIffiffiffiffiffiffipandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(Unaidedvision)(b)Penglihatandengan alatpandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(AidedVision)(c)(Penglihatan warna)(ColourPerception)(d)Fundus3.PEMERIKSAANTELINGA(a)Adakah telinganya bernanah(Anyeardischarge)(b)Adakah terdapattimpanumberlubang( Tympani c p erfo rat ion )(c)Pendengaran(Hearing)4.PEMERIKSAAN GIGISamadabeliau adaYATIDAK(a)Kerosakan gigiyang teruk(Advanced DentalCaries)(b,)Gigipalsu(Dentures)IETE5.PEMERIKSAAN MULUTDANKERONGKONGSamadabeliau pernahmengalamiYATIDAK Catatan Doktor(a)Pembesarantonsil(Enlarged Tonsils)(b)Lelangitbercelah(CleftPalate)(c)Lain-lainabnormalitiyangteruk(Anyothersevereabnormality)6.PEMERIKSAANNADI(a)Kadarseminit(Rate perminute)(b)SifatDenyutan Nadi(Character)lE[]tlEE7.PEMERIKSAAN DARAH8.PEMERIKSAANDADASi stol i kl mmfBt"*-T-lmTtBt"*-t-tHl-lDi astol i kl mmHg|;t"*-t-tmTI K"""*T-lt B"t kTl l e"i k-l Il-r'd'kTlI s"."I 1t"'""||l Lr " . TlI Bt"*Tl I ni"'* III L"-Tll Bt "*nl ei "' " | |lBt"*-l-lm-nlBt"*Tlm-n(a)Sifatnya(b)Bllatariknafas adakahpenarikan nafasnya biasa(Expansion ofthe chest)(c)Adakah kedua-dua belahdadanya sama besarsemasapenarikan nafas(Equalonbothsides on,expansion)( d) Bunyiper kusi(Percussion)(e)Auskultasi(Auscultation)9.PEMERIKSAANJANTUNG(a)Saiz Jantung(b)BtnyiJantung(c)Rentak (Rhythm)(d)Adakah terdapatmurmuratau lain-lainbunyiluarbi asal Y"--Tl l ri d"kn10. PEMERIKSAANABDOMEN(a)Hati(Liver)(b)Kwa(Spleen)(c)Adakahapa-apa bengkakyang l uar bi asa dal amperut?(Any abnormalabdominalmass)PEMERIKSAANLUBANG-LUBANGHENIA(Examination ofHernialorifices)PEMERIKSAANKAJISARAFDAN(a) Keadaan sentak lurut(Knee Jerk)Keadaan sentakpergelangan kaki(Ankle Jerk)Keadaan sentak plantar(PlantarReflex)Keadaan anak mata(ConditionofPupil)Refleksianak mataterhadap cahaya(LightReflex)Keadaan Mental(MentalCondition)12,l l .(g)Percakapan/pertuturan(Speech)I3.PEMERIKSAANSISTEM(a)Anggotaatas(UpperLimbs)(b)Anggotabawah(LowerLimbs)(c)Kol omSpi na(SpinalColumn)(d)Gaya berjalan(Gai t)14.PEMERIKSAAN URO JANTINA(untuk laki-laki sahajadanperempuanjikaperlu)I Bt"*TlLOKOMOTORl Bt r yII Bt"--nl Bt "*II Bt"*TlI Bt-'"Il L"--nI Bi asa ||FJ,'"-T]E""'-nI Biasa IIffi-tm-ilMTMTlmtI''-_T-IIBi asa | |m-tl L' *-TlIBi asa | |lL*.-T-lIBi asa | |( b)(c)(d)( e)(f)lP"h"b"fl E.l;I*n-l1,"b"-flBil-l-lEl--l fefl"'"*nmTKEADAAN MENTALIBt"*ntBt"--nl Bt' *-nI Bt"*l-ll Bt "' "Il Bt """ICatatan Doktor15.PEMERIKSAAN AIRKENCING Sp. GravityGulaAlbuminPemeriksaanMikroskopi16.PEMERIKSAAN X.RAY DADA17.LAIN-LAINPEMERIKSAAN YANG MANADIFIKIRKANPERLU OLEH PEGAWAIPERUBAIAN YANGSaya denganini mengikut bahawa sayatelah memeriksaK. P.No. . . . . . . . . . . . . . . . . : . . pada . . . . . . . . . . . t er masukx- r ay dan sayadapat i :(i)Iatidakmengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untukdilantik.(ii)Iatidak begitu sihat seperti dibutiranKerajaan.(iii)Iatidaksihat dan tidakdisokong untukdilantikberkhidmat dengan KerajaanTANDAIANGAN ..........NAMA(DENGAN HURUF BESAR)NO.KAD PENGENALAN. . . . . . . . . . . . .KELAYAKAN. . . . . . . . . . . . . . . .JAWATANDadah,D'00375-PNMB,,K.L.COP RESMILAM-PT03-01h J un2012 PENILAIAN KEBERKESANAN MPPPBDARI PERSEPSI PELAJAR Ambilan : ........................................ Tarikh: ........................................ Tandakan ( ) pada ruang berkenaan 1.Tidak berkesan 2.Kurang berkesan 3.Sederhana berkesan 4.Berkesan 5.Sangat berkesan Bil.Aspek Utama12345 1. Kelancaran penyemakan dokumen peribadi pelajar baharu 2. Kelancaran proses di kaunter-kaunter pendaftaran 3.Kesesuaian tempoh proses pendaftaran 4. Keberkesanan pelaksanaan aktiviti dalam kumpulan/ceramah/taklimat 5.Kepatuhan kepada jadual pengurusan 6.Majlis Pembukaan dan Penutupan Rasmi 7. Kebajikan pelajar sepanjang minggu pengurusan 8. Tahap kesediaan pelajar selepas minggu pengurusan