7/25/2019 KES-002-SPKD-100

1/1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : WERRY YASHIMA SAPUTRA

Nama Unit Layanan : APTE! "AR!AH II

A#amat Unit Layanan : $L%TAN$UN& RAYA II PNTIANA!

$abatan : APTE!ER PEN&ELLA APTE!

N'm'r !TP : ()*)+,)++*--+++,

N'm'r Te#ep'n : +-,).+((/011

N'm'r 2ak3 : 4

Menyatakan bahwa 3em5a data yang Saya kirimkan pada Ap#ika3i Si3temPe#ap'ran Nark'tika dan P3ik'tr'pika 6SIPNAP7 ada#ah data yang benar dan3e35ai dengan k'ndi3i Unit Layanan kami%

8emikian 35rat pernyataan ini kami b5at da#am keadaan 3adar tanpatekanan dari pihak manap5n%

H'rmat !ami9

PNTIANA!9 ,+ 2E"RUARI )+,/

Materai Rp. 6.000,-

WERRY YASHIMA SAPUTRA9 S%2arm%9 AptAPTE!ER PEN&ELLA APTE!