KEMENTERIAN RISET, T E K N O L O G I DAN PENDIDIKAN TINGGI KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA

WILAYAH VII J l . D r . I r . H . S o e k a r n o N o . 1 7 7 S u r a b a y a 6 0 1 1 7

T e l e p o n . 0 3 1 5 9 2 5 4 1 8 , 5 9 2 5 4 1 9 , 5 9 4 7 4 7 3 F a x . 5 9 4 7 4 7 9 L a m a n w w w . k o p e r t i s 7 . g o . i d . E m a i l : i n f o @ k o p e r t i s 7 . g o . i d RISieKDIKTI

N o m o r L a m p i r a n H a l

29̂ 8 / K 7 / K L / 2 0 1 7 1 ( s a t u ) s e t P e r u b a h a n n a m a p r o g r a m s t u d i s e s u a i d e n g a n n o m e n k l a t u r

' 0 2 N O V 2 0 1 7

Y t h . P i m p i n a n P e r g u r u a n T i n g g i S w a s t a d i l i n g k u n g a n K o p e r t i s W i l a y a h V I I J a w a T i m u r

S e h u b u n g a n d e n g a n t e l a h d i t e t a p k a n n y a P e r a t u r a n M e n r i s t e k d i k t i N o . 1 5 T a h u n 2 0 1 7 d a n K e p u t u s a n M e n r i s t e k d i k t i N o m o r 2 5 7 / M / K P T / 2 0 1 7 t a n g g a l 5 S e p t e m b e r 2 0 1 7 t e n t a n g N a m a P r o g r a m S t u d i p a d a P e r g u r u a n T i n g g i , d e n g a n i n i k a m i s a m p a i k a n b a h w a P e r g u r u a n T i n g g i w a j i b m e n y e s u a i k a n n a m a P r o g r a m S t u d i s e s u a i d e n g a n d a f t a r n a m a p r o g r a m s t u d i y a n g d i t e t a p k a n o l e h M e n t e r i .

P e r g u r u a n T i n g g i a g a r m e n g u s u l k a n p e r u b a h a n n a m a p r o g r a m s t u d i s e s u a i K e p u t u s a n M e n r i s t e k d i k t i N o m o r 2 5 7 / M / K P T / 2 0 1 7 s e b a g a i m a n a f o r m a t t e r l a m p i r , d e n g a n m e l a m p i r k a n d o k u m e n p e n d u k u n g s e b a g a i b e r i k u t :

1 . F o t o e o p y S u r a t K e p u t u s a n M e n k u m h a m t e n t a n g P e n g e s a h a n A k t a P e n d i r i a n Y a y a s a n P e n y e l e n g g a r a P e r g u r u a n T i n g g i ;

2 . F o t o k o p i S K I z i n P e n d i r i a n P e r g u r u a n T i n g g i / P r o d i p e r t a m a k a l i ; 3 . F o t o k o p i S K I z i n P e m b u k a a n P r o g r a m S t u d i .

S e l a n j u t n y a a g a r S a u d a r a s e g e r a m e n g i r i m k a n k e m b a l i f o r m u l i r d a n d o k u m e n p e n d u k u n g d a l a m b e n t u k f o r m a t e x c e l d a n p d f k e K o p e r t i s W i l a y a h V I I c . q . S e k s i K e l e m b a g a a n d a n K e r j a s a m a m e l a l u i e m a i l k s b k l @ k o p e r t i s 7 . g o . i d s e l a m b a t - l a m b a t n y a t a n g g a l 1 0 N o v e m b e r 2 0 1 7 p u k u l 1 6 . 0 0 W I B .

D e m i k i a n u n t u k m e n j a d i p e r h a t i a n , d a n a t a s p e r h a t i a n S a u d a r a k a m i u c a p k a n t e r i m a k a s i h

K O P L E M B A 6 A

T a n g g a l / B u l a n / T a h u n

K e p a d a Y t h . K o o r d i n a t o r K o p e r t i s _ O i t e m p a t .

O e n g a n h o r m a t , M e l a l u i s u r a t i n i , k a m i m e n y a m p a i k a n u s u l a n p e n y e s u a i a n n a m a p r o g r a m s t u d i s e b a g a i b e r i k u t .

- -

N o

N a m a S E M U A

P r o g r a m S t u d i s a a t i n i

P e r l u P e n y e s u a i a n

( b e r i t a n d a V )

J e n i s P r o g r a m * )

N a m a P r o g r a m

S t u d i ( B a h a s a

I n d o n e s i a )

N a m a P r o g r a m

S t u d i { B a h a s a I n g g r i s )

S t a t u s s a a t i n i ( b e r i t a n d a V ) P e r i n g k a t

A k r e d i t a s i SK

A k r e d i t a s i

- -

N o

N a m a S E M U A

P r o g r a m S t u d i s a a t i n i

P e r l u P e n y e s u a i a n

( b e r i t a n d a V )

J e n i s P r o g r a m * )

N a m a P r o g r a m

S t u d i ( B a h a s a

I n d o n e s i a )

N a m a P r o g r a m

S t u d i { B a h a s a I n g g r i s )

A k t i f N o n

A k t i f

P e r i n g k a t A k r e d i t a s i

SK A k r e d i t a s i

T e r i m a k a s i h a t a s p e r h a t i a n n y a ,

H o r m a t k a m i ,

M a t e r a i R p . 6 0 0 0

l t d d a n c a p l e m b a g a

P i m p i n a n P I S . P e n y e l e n g g a r a N a m a N o m o r I d e n t i f i k a s l

M e n g e t a h u i

l t d d a n c a p l e m b a g a

K e t u a B a d a n

N a m a N o m o r I d e n t i f i k a s i

C a t a t a n : 1 . J e n i s P r o g r a m * ) : D i p l o m a S a t u / D i p l o m a D u a / D i p l o m a T i g a / S a r j a n a / S a r j a n a T e r a p a n / P r o f e s i / M a g i s t e r / M a g i s t e r

T e r a p a n / S p e s i a l i s / D o k t o r / D o k t o r T e r a p a n . 2 . S u r a t b e r t a n d a t a n g a n b a s a h d i a t a s m a t e r a i R p . 6 0 0 0 d i s a m p a i k a n k e p a d a K o o r d i n a t o r K o p e r t i s . 3 . S a l i n a n s u r a t d i p d f d a n d i k i r i m a k a n s e c a r a e l e k t r o n i k k e p a d a K o o r d i n a t o r K o p e r t i s , d e n g a n n a m a f i l e " N a m a P I S - X

P e n y e s u a i a n - A p r i l 2 0 1 7 " d e n g a n "X" a d a l a h j u m l a h n a m a p r o d i y a n g d i s e s u a i k a n . 4 . l a b e l b e r i k u t , d i b u a t d e n g a n p r o g r a m " E X C E L L " d a n d i k i r i m k e p a d a K o o r d i n a t o r K o p e r t i s , d e n g a n n a m a f i f e f i l e " N a m a P T S -

X - P e n y e s u a i a n - A p r i l 2 0 1 7 " d e n g a n "X" a d a l a h j u m l a h n a m a p r o d i y a n g d i s e s u a i k a n .