JPA.BP.UMUM.BK

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN

ARAS 2-5, BLOK C2, KOMPLEKS C

PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN

62510 PUTRAJAYA

No. Telefon : 03-8885 4906 (Pusat Panggilan Bahagian Pasca Perkhidmatan)

PERMOHONAN BAKI PENCEN

ARAHAN

1. Borang ini mengandungi 2 muka surat. Sila isikan borang ini dengan

menggunakan dakwat HITAM/BIRU.

2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.

MAKLUMAT GEMULAHA

MAKLUMAT PEMOHON (WARIS) B

1. Nama Pemohon :

Nama :

Nombor Kad Pengenalan Semasa :

Nombor Akaun Pencen :

Nombor Kad Pengenalan Dahulu :

Tarikh Kematian :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. No. Rujukan : ____________________________

2. Tarikh Terima : ___________________________

2. Nombor Kad Pengenalan Semasa :

5. Nombor Akaun Bank :

7. Alamat :

8. Poskod : 9. Bandar : 10. Negeri :

11. Nombor Telefon : 12. E-mel (jika ada) :

3. Nombor Kad Pengenalan Dahulu : 4. Hubungan :

6. Nama Bank :

Saya 2222222222222222222222222222222222222 (Nama)

dan Nombor Kad Pengenalan 2222222222222222222 mengesahkan bahawa

maklumat yang dicatatkan adalah benar. Saya akan memaklumkan kepada Bahagian Pasca Perkhidmatan,

Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang

dicatatkan di atas.

PENGAKUAN PEMOHON (WARIS)C

(Tandatangan pemohon)

Dokumen yang perlu dilampirkan *

1. Salinan Sijil Kematian

2. Kad Pesara Asal

Tarikh :

3. Salinan Kad Pengenalan Pemohon.

4. Salinan muka surat hadapan buku akaun bank pemohon

5. Dokumen yang menunjukkan hubungan dengan pesara:

6. Bagi gemulah yang tidak mempunyai waris, dokumen tambahan yang perlu dikemukakan adalah surat

kuasa/surat mentadbir harta pusaka/ perintah pembahagian daripada pentadbir tanah daerah/ mahkamah

dan mahkamah tinggi yang berkenaan beserta salinan kad pengenalan penama yang diberi kuasa

tersebut

Pemohon Dokumen

Balu atau Duda Salinan Sijil Nikah

Anak Salinan Sijil Kelahiran

Ibu atau Ayah Salinan Sijil Kelahiran Pesara

Lain-lain Surat Akuan Bersumpah

*Salinan dokumen hendaklah disahkan oleh Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti,

Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Jawatan Utama, Jawatan Khas dan Kumpulan Pengurusan dan Profesional,

atau Ketua Anak Negeri