ischialgia.hari

5/20/2018 Ischialgia.hari

1/38

Presentan : R. Hari Ahmad Muhsin

UPN ( 202.311.099 )

Pembimbing : dr.Soetjipto Sp.S.

FK UPN VETERAN JAKARTA

DEPARTEMEN NEUROLOGI RSPAD

2009


2/38

IDENTITAS :

Nama / Umur : Tn. H. 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Tama V No.15Pekerjaan : Kuli

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Tgl. Masuk : 27 April 2009

Tgl. Pemeriksaan : 28 April 2009

No. RM : 27 84 60


3/38

ANAMNESA

Auto / Allo anamnese pada tanggal 28 April 2009

KELUHAN UTAMA : Nyeri punggung bawah

KELUHAN TAMBAHAN : Nyeri menjalar ke kaki kiribagian luar sampai ke tumit.


4/38

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSPAD dengankeluhan nyeri punggung bawah sejak 15hari SMRS, Nyeri pungung bawah berawalketika mengangkat benda berat, terasasakit saat membunggkukan badan, sakitnyahilang timbul dan mereda ketika tidur

berbaring. Saat itu hanya diobati denganobat yg dibeli di warung.


5/38

Kian hari keluhan nyeri dirasakansemakin berat, hingga nyeri dirasakan pasien

dari punggung bawah kemudian menjalar kekaki kiri bagian luar sampai ke tumitnya.Nyeripada tungkai kanan disangkal. Nyeridijabarkan pasien seperti perasaan ditusuk-tusuk dengan jarum. Pada awalnya perasaannyeri tersebut dirasakan sekali dua kali dalamsehari, tapi semakin hari semakin memburukdan menganggu sehingga sekarang dirasakanhampir sepanjang waktu, sementara itu nyeri

lebih nyata ketika pasien sedang berdiri lama,batuk ataupun mengedan saat BAB danbiasanya membaik saat pasien berjongkok.Nyeri lebih dirasakan paling hebat disaat

pasien bangun tidur di pagi hari.


6/38

Kira-kira delapan tahun SMRS hingga saat inipasien bekerja sebagai kuli angkut yangpekerjaannya selalu mengangkat barang-barang

berat. Ketika pasien membungkuk saat mengangkatbarang tersebut pasien merasakan nyeri danmengira pinggangnya keseleo pasien diurutbeberapa kali. Nyeri mereda namun terkadang

muncul saat pasien sedang berjalan. Nyeri tidakterlalu dihiraukan pasien sampai satu minggu SMRS.


7/38

Tiga tahun SMRS pasien pernah merasakansakit yang sama dan berobat ke Rumah SakitPersahabatan dan kemudian diberi obat untukmengatasi nyerinya. Keluhan itu tidak muncul lagihingga sampai lima belas hari SMRS.

Pasien tidak merasakan adanya demam,mual, muntah dan nyeri kepala. BAB dan BAK tidakada keluhan. Pasien menyangkal pernah menjalani

pengobatan lama, adanya riwayat kencing batu danriwayat keganasan.


8/38

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Hipertensi : Disangkal

Diabetes Mellitus : DisangkalSakit Jantung : Disangkal

Trauma : Disangkal

Kegemukan : Disangkal

LBP : Tahun 2006

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Disangkal

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :

Lahir Normal Ditolong Oleh Bidan


9/38

PEMERIKSAAN FISIK :

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Gizi : Cukup

Tanda Vital

TD : 130 / 80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/menitSuhu : 36,2 0C


10/38

Limfonodi : Tidak ada pembesaran

Jantung : BJ I dan II Reguller, Gallop (-),Murmur (-).

Paru-Paru :Suara napas vesikuler Rh. (-),Wh. (-)

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesarEkstremitas : Dalam batas normal


11/38

KEPALA

Bentuk : Normochepal

Simetris : Simetris

Pulsasi : Baik

Nyeri tekan : Tidak ada

LEHER

Sikap : Baik

Gerakan : Kesegala arah

Vertebra : Dalam Batas Normal

Nyeri tekan : Tidak ada


12/38

STATUS PSIKIATRIS

Tingkah laku : Wajar

Perasaan hati : TenangOrientasi : Baik

Jalan fikiran : Normal

Daya ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran :CM E4/M6/V5 GCS:15

Sikap Tubuh :Tidur telentang

Cara berjalan :Pincang (bertumpu pada kaki

kanan saat berjalan)

Gerakan abnormal : Tidak ada


13/38

GEJALA RANGSANG MENINGEAL kanan kiri

Kaku kuduk : (-) (-)

Laseque : (-) (+)

Kernig : (-) (+)Brudzinsky I : (-) (-)

Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS

N.I. (Olfactorius)

Daya penghidu : Dalam Batas Normal

N.II. (Optikus)

Ketajaman penglihatan : Dalam Batas Normal

Pengenalan Warna : Dalam Batas Normal

Lapang Padang : Dalam Batas Normal

Fundus : Tidak Dilakukan


14/38

N.III. (Occulomotorius) / N.IV. (Trachlearis) / N.VI(Abducen)

Ptosis : (-)

Strabismus : (-)Nistagmus : (-)

Exoptalmus : (-)

Enoptalmus : (-)

Gerakan bola Mata

Lateral : Dalam Batas Normal

Medial : Dalam Batas Normal

Atas Lateral : Dalam Batas Normal

Atas Medial : Dalam Batas Normal

Bawah Lateral : Dalam Batas Normal

Bawah Medial : Dalam Batas Normal

Atas : Dalam Batas Normal

Bawah : Dalam Batas Normal


15/38

PupilUkuran Pupil : 3mm / 3mm Penerngan Sedang

Bentuk Pupil : Bulat / Bulat

Isokor / anisokor : Isokor / Isokor

Posisi : sentral / sentral

Refleks cahaya langsung : (+) / (+)

Reflek cahaya tidak langsung : (+) / (+)

Reflek akomodasi / konvergensi : (+) / (+)


16/38

N.V. (Trigeminus) kanan kiri

Menggigit : Dalam Batas NormalMembuka Mulut : Dalam Batas Normal

Sensibilitas : Dalam Batas Normal


17/38

N.VII. (Fascialis)

Pasif :

Kerutan kulit dahi : SimetrisKedipan mata : Simetris

Lipatan naso labial : Simetris

Sudut mulut : Simetris

Aktif :

Mengerutkan dahi : Dalam Batas NormalMengerutkan alis : Dalam Batas Normal

Menutup mata : Dalam Batas Normal

Meringis : Dalam Batas Normal

Menggembungkan pipi : Dalam Batas Normal

Gerakan bersiul : Dalam Batas NormalDaya pengecapan lidah 2/3 depan : Dalam Batas

Normal

Hiperlakrimasi : Dalam Batas Normal

Lidah Kering : Dalam Batas Normal


18/38

N.VIII. (Acusticus)

Mendengar suara gesekan jari tangan : Dalam Batas

Normal

Mendengar detik arloji : Dalam Batas Normal

Test Schwabach : Tidak dilakukan

Test Rinne : Tidak dilakukanTest Weber : Tidak dilakukan

N.IX. (Glossopharyngeus) : Dalam Batas Normal

N.X. (Vagus) : Dalam Batas Normal

N.XI. (Accesorius ) : Dalam Batas NormalN.XII. (Hipoglosus) : Dalam Batas Normal


19/38

MOTORIK :

Gerakan : Baik kesegala arah untuk semuaekstremitas.

Kekuatan : 5555 I 5555

5555 I 44555Tonus : Normotonus

Trofi : Eutrofi


20/38

REFLEKS FISIOLOGIS

Refleks Tendon

Refleks Biceps : (+)/(+)

Refleks Tricep : (+)/(+)Refleks Patella : (+)/(+)

Refleks Archiles : (+)/(+)Menurun


21/38

REFLEKS PATOLOGIS : kanan kiri

Hoffman Trommer : (-) (-)Babinski : (-) (-)Chaddock : (-) (-)

Openheim : (-) (-)Gordon : (-) (-)Schaefer : (-) (-)Klonus paha : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)


22/38

SENSIBILITAS :Nyeri : Meningkat untuk ekstremitas kiri

Taktil : Meningkat untuk ekstremitas kiri

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN :

Dalam Batas Normal


23/38

FUNGSI OTONOM :

Miksi : Dalam Batas Normal

Defekasi : Dalam Batas Normal


24/38

RESUME :

Anamnesa :

Pasien laki-laki 35 tahun datang ke RSPADdengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 15 hariSMRS,nyeri pungung bawah berawal ketika mengangkat

benda berat, terasa sakit saat membungkukkan badan,sakitnya hilang timbul dan mereda ketika tidur berbaring.Kian hari keluhan nyeri dirasakan semakin berat,hinggadirasakan pasien dari punggung bawah kemudianmenjalar ke kaki kiri bagian luar sampai ke tumitnya.

Nyeri pada tungkai kanan disangkal. Nyeri dijabarkanpasien seperti perasaan ditusuk-tusuk dengan jarum.


25/38

Pada awalnya perasaan nyeri tersebutdirasakan sekali dua kali dalam sehari, tapisemakin hari semakin memburuk dan menganggu

sehingga sekarang dirasakan hampir sepanjangwaktu, sementara itu nyeri lebih nyata ketikapasien sedang berdiri lama, batuk ataupunmengedan saat BAB dan biasanya membaik saatpasien berjongkok. Nyeri lebih dirasakan paling

hebat disaat pasien bangun tidur di pagi hari.

8 tahun SMRS hingga saat ini pasienbekerja sebagai kuli angkut. Ketika pasienmembungkuk saat mengangkat barang tersebut

pasien merasakan nyeri dan mengira pinggangnyakeseleo, pasien diurut beberapa kali. Nyeri meredanamun terkadang muncul saat pasien sedangberjalan. Nyeri tidak terlalu dihiraukan pasiensampai 1 minggu SMRS.


26/38

3 tahun SMRS pasien pernahmerasakan sakit yang sama dan berobat keRumah Sakit Persahabatan dan kemudiandiberi obat untuk mengatasi nyerinya.Keluhan itu tidak muncul lagi hingga sampai

15 hari SMRS.

Pasien tidak merasakan adanyademam, mual, muntah dan nyeri kepala.BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasienmenyangkal pernah menjalani pengobatanlama, adanya riwayat kencing batu dan

riwayat keganasan.


27/38

Status Neurologis

Kesadaran : CM, E4M6V5, GCS 15

Cara berjalan : Pincang (bertumpu pada kaki kanan saat berjalan)

Lasseque test : Kaki kiri < 70- Kaki kanan > 70

Kernig test : Kaki kiri 135

Sistem motorik

Gerakan : Bebas Bebas

Bebas Bebas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 55 5 5 5 4 4 5 5

Tonus : Normotonus / Normotonus

Trofi : Eutrofi / Eutrofi


28/38

Sistem reflek

Reflek fisiologis

Reflek tendon

Biseps : (+) normal / (+) normal

Triseps : (+) normal / (+) normalPatella : (+) normal / (+) normal

Achilles : (+) normal / (+)menurun

Reflek patologisReflek babinski : (-) / (-)

Klonus kaki : (-) / (-)


29/38

DIAGNOSISDiagnosis klinis : Ischialgia Sinistra

Diagnosis topis : Lumbal V Sakral I

Diagnosis etiologis : Susp. Hernia Nucleus Pulposus

Diagnosis banding : Tumor Medula Spinalis

PENATALAKSANAANAnjuran pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium

Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit)

GDS (Gula darah sewaktu)Pemeriksaan radiologi

Foto Lumbosacral

MRI lumbosakral


30/38

TERAPI

Asam Mefenamat 3 x 500mg

TERAPI FISIK

Fisioteraphi

EDUKASI

Menganjurkan jika tidur dengan posisiberbaring sejajar lantai pada alas yang keras.

KONSUL

Konsul Bedah Syaraf


31/38

PROGNOSA

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad cosmeticum : dubia ad bonam


32/38

ANALISA KASUS

Pada pasien ini didapatkan diagnosaklinis ischialgia. Sementara diagnosis topikpada kasus ini terdapat pada lumbosakral.Sedangkan diagnosis etiologisnya adalah

suspek HNP. Diagnosa tersebut ditegakanberdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisikumum dan pemeriksaan neurologis.

Dari anamnesis didapatkan pasienadalah laki laki berusia 35 tahun, menurutkepustakaan herniasi diskus lebih seringterjadi pada orang dewasa, walaupun bisajuga ditemukan pada anak dan remaja.


33/38

Keluhan utama pada pasien ini adalahnyeri punggung bawah dan menjalar ke kakikiri. Hal ini sesuai dengan gambaran klinis

ischialgia, dimana ischialgia merupakan nyerialih di tungkai yang paling sering ditemukanpada sindroma penonjolan diskus lumbalis.Kompresi lama pada radiks di medula spinalismenyebabkan reaksi radang traumatik

dengan nyeri di dermatom yang kena. Nyeridicetuskan dan diperhebat oleh peninggiantekanan intraabdomen seperti batuk danmengedan.

Dari anamnesis diketahui bahwa pasien

mempunyai riwayat mengangkat beban beratsaat membungkuk , kita ketahui bahwa terkaitdengan kasus HNP, pasien cenderungmengaitkan masalahnya dengan kejadianmengangkat barang atau membungkuk.


34/38

Pada pemeriksaan fisik ditemukanadanya kelemahan tungkai kiri, disertai

dengan kelainan sensoris berupahiperestesia tungkai kiri, hal ini sesuaidengan kepustakaan dimana dikatakanbahwa mungkin didapatkan gangguanmotorik berupa kelemahan otot, paresis

dengan atau tanpa hipotrofi otot denganatau tanpa gangguan sensibilitas sepertiparestesia, hiposensibilitas dan anestesia.

Pada pasien ini juga didapatkan teslaseque dan kerning kaki kiri yang positif,dimana kita ketahui bahwa tes laseque dantes kernig merupakan pemeriksaanpembantu penting untuk diagnosis protrusi(penonjolan herniasi) diskus intervertebralis.


35/38

Sementara itu pasien tidak ada

keluhan otonom seperti inkontinensia urinemaupun alvi.

Diagnosis sindrom diskus lumbalisterdiri atas (1) nyeri pinggang bawah, (2)

nyeri alih ke paha, tungkai bawah dan kaki,(3) parestesia tungkai, (4) paresis mungkinterjadi, sementara itu pasien ini memenuhikeseluruhan gejala dalam sindrom, tapidiagnosis hanya dapat dipastikan dengan

pemeriksan pencitraan khusus sepertimielografi, payaran CT dan MRI. Diagnosisbanding ialah tumor primer atau sekunderdi tulang atau sumsum tulang belakang.


36/38

Pada pemeriksaan anjuran radiologi, penulismenganjurkan FOTO lumbalsakral dan MRI lumbosakraluntuk menegakan diagnosis.

Sedangkan pemberian asam mefenamatditujukan untuk terapi simptomatis, mengurangi gejalanyeri punggung tersebut, dan menurut kepustakaanbiasanya penanggulangan konservatif seperti istirahatbaring di atas kasur yang rata keras dan pemberian

analgetik berhasil baik dalam beberapa hari. denganregimen ini, lebih dari 90% pasien akan pulih dankembali menjalankan aktivitasnya dengan normal. tapibila diikuti dengan nyeri hebat di punggung terapinyaadalah analgetik narkotik, apabila terjadi spasme ototpunggung, maka pasien dapat diberikan pelemas otot.

Tirah baring dilakukan pada waktu pasien akan tidurkarena tidur yang berkepanjangan dapat menimbulkanefek merugikan baik secara fisik maupun psikis.


37/38

Sementara itu pasien dikonsulkan

ke bedah, karena pembedahanbiasanya dicadangkan bagi pasienyang mengalami nyeri persisten atau

sering mengalami serangan nyeriwalaupun sudah mendapat terapikonservatif dan memperlihatkan

defisit neurologis yang besar,misalnya kelemahan motorik progresifakibat cedera akar syaraf atauinkontinensia uri atau alvi.


38/38

ischialgia.hari

Documents