NoDiagnosaTujuan Dan Kriteria hasilIntervensi

1.Resiko kekurangan volume cairan b/d perdarahan.

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal

2.Resiko infeksi b/d adanya jalan masuk organisme kedalam tubuh.

NOC: Status imun Penyembuhan luka

Kriteria Evaluasi: klien bebas dari tanda dan gejala infeksi leukosit dalam batas normal Memperlihatkan higene personal yang adekuatNIC:Pengendalian infeksi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawtan. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung pada pasien. Tingkatkan intake nutirsi. Berikan antibiotic bila perlu.

Perlindungan terhadap infeksi Observasi tanda dan gejala infeksi. Monitor nilai leukosit. Berikan perawatan pada area luka. Ajarkan klien dan keluarga cara menghindar infeksi.

3.Kecemasan b/d masalah kesehatan : abortus.

Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom ( sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingati individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.

Batasan karakteristik Perilaku : Penurunan produktivitas Gerakan yang ireleven Gelisah Melihat sepintas Insomnia Kontak mata yang buruk Mengekspresikan kekawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup Agitasi Mengintai Tampak waspada Afektif : Gelisah,distress Kesedihan yang mendalam Ketakutan Perasaan yang tidak adekuat Berfokus pada diri sendiri Peningkatan kewaspadaan Iritabilitas Gugup senang berlebihan Rasa nyeri yang meningkatkan ketidak berdayaan Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang persisten Bingung, menyesal Ragu/tidak percaya diri Khawatir Fisiologis : Wajah tegang, tremor tangan Peningkatan keringat Peningkatan ketegangan Gemetar, tremor Suara bergetar Simpatik : Anoreksia Eksitasi kardiovaskuler Diare, mulut kering Wajah merah Jantung berdebar-debar Peningkatan tekanan darah Peningkatan denyut nadi Peningkatan reflek Peningkatan frekwensi pernafasan, pupil melebar Kesulitan bernafas Vasokontriksi superfisial Lemah, kedutan pada otot Parasimpatik Nyeri abdomen Penurunan tekanan darah Penurunan denyut nadi Diare, mual, vertigo Letih, Gangguan tidur Kesemutan pada ekstremitas Sering berkemih Anyang-anyangen Dorongan segera berkemih Kognitif Menyadari gejala fisiologis Bloking fikiran, konfusi Penurunan lapang persepsi Kesulitan berkonsentrasi Penurunan kemampuan untuk belajar Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik Lupa, gangguan perhatian Khawatir, melamun Cenderung menyalahkan orang lainFaktor Yang Berhubungan Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran) Pemajanan toksin Terkait keluarga Herediter Infeksi/kontaminan interpersonal Penularan penyakit interpersonal Krisis maturasi, krisis situasional Stress, ancaman kematian Penyalahgunaan zat Ancaman pada (status ekonomi, lingkungan,status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran, konsep diri) Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup Konflik tidak disadari mengenai nilai esensial/penting Kebutuhan yang tidak dipenuhi

NOC Anxiety self-control Anxiety level Coping

Kriteria hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemasVital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitas menunjukkan berkurangnya kecemasanNICAnxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Dorong keluarga untuk menemani pasien Lakukan back/neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien untuk mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi. Instruksi pasien menggunakan tehnik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

4.Intoleransi aktivitas b/d respon tubuh terhadap aktivitas : peradarahan, keletihan

Definisi:Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau ingin dilakukan.

Batasan karakteristik: Respon tekanan darah abnormal terhadap aktifitas Respon frekuensi jantung abnormalterhadap aktifitas Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia Ketidaknyamanan setelah beraktifitas Dipsnea setelah beraktifitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemahFaktor yang berhubungan: Tirah baring atau imobilisasi Kelemahan umum Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Imobilitas Gaya hidup monoton

NOC Energy conservaton Activity tolerance Self care: ADLs

Kriteria Hasil: Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri Tanda tanda vital normal Energy psikomotor Level kelemahan Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat Status kardiopulmonari adekuat Sirkulasi status baikStatus respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuatNICActivity therapy Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan progam terapi yang tepat Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktifitas yang diinginkan Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktifitas seperti: kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, sosial, dan spritual.

5.Nyeri Akut b/d Kerusakan jaringan intrauteri

Definisi : Pengalaman sensori yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of pain):Awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung