institut keselamatan dan kesihatan pekerjaan …penaja sponsor bidang pengajian field of study...
TRANSCRIPT
INSTITUT KESELAMATAN DAN KESIHATAN PEKERJAAN NEGARANATIONAL INSTITUTE OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (243042-U)
BORANG PERMOHONAN KURSUSCOURSE APPLICATION FORM
TEL : 03 - 8911 3800 FAX : 03 - 8926 3900 URL : www.niosh.com.my
NIOSH-A46P31-T Rev 6
TAJUK KURSUS COURSE TITLE TARIKH KURSUS COURSE DATE
A. MAKLUMAT PEMOHON APPLICANT’S INFORMATION
B. MAKLUMAT PENAJAAN SPONSOR’S INFORMATION
NAMA NAME
NAMA DI ATAS KADHOLDER NAME
MYKAD/ PASPORTMYKAD/ PASSPORT
ALAMAT SURAT-MENYURATMAILING ADDRESS
JANTINA GENDER
BANDARCITY
PEREMPUANFEMALE
LELAKIMALE
KELAYAKAN TERTINGGIHIGHEST QUALIFICATION
SPM/ MCE SPMV DIPLOMA
IJAZAH SARJANA MASTER’S DEGREE
DOKTOR FALSAFAH (PhD)DOCTOR of PHILOSOPHY (PhD)
IJAZAH SARJANA MUDABACHELOR’S DEGREE
UMURAGE
NAMA NAME
LAIN-LAIN, NYATAKANOTHERS, PLEASE SPECIFY
TAJAAN SENDIRISELF-SPONSORED
TAJAAN SYARIKATCOMPANY SPONSOREDPENAJA SPONSOR
BIDANG PENGAJIANFIELD OF STUDY
IMMEDIATE FAMILYWARIS TERDEKAT
EMERGENCY CONTACT NO.NO UNTUK DIHUBUNGI
RELATIONHUBUNGAN
E-MELE-MAIL
JAWATAN SEMASACURRENT POSITION
POSKODPOSTCODE
NEGERISTATE
ALAMAT SURAT-MENYURATMAILING ADDRESS
BANDARCITY
POSKODPOSTCODE
NEGERISTATE
NO. TELEFON TELEPHONE NO.
NO. FAKSIMILI FACSIMILE NO.
NO. TEL. BIMBIT HANDPHONE NO.
NO. TELEFON TELEPHONE NO.
PEGAWAI BERTUGASPERSON IN-CHARGE
JAWATANDESIGNATION
TARIKH LAHIRDATE of BIRTH
JENIS INDUSTRI (PILIH SALAH SATU)TYPE OF INDUSTRY (TICK ONE)
PEMBUATANMANUFACTURING
PERLOMBONGAN & KUARIMINING & QUARRYING
C. MAKLUMAT KEAHLIAN MEMBERSHIP INFORMATION
D. MAKLUMAT PEMBAYARAN PAYMENT INFORMATION
D. PENTING IMPORTANT
SILA HANTARKAN BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP KEPADA :PLEASE SEND COMPLETE APPLICATION FORM TO :
KEAHLIAN NIOSHNIOSH MEMBERSHIP
NO. KEAHLIANMEMBERSHIP NO.
YAYES
TIDAKNO
PERSEORANGANINDIVIDUAL
JIKA YAIF YES
KORPORATCORPORATE
KAEDAH PEMBAYARANPAYMENT METHOD
TUNAICASH
KIRIMAN WANGMONEY ORDER
DRAF BANKBANK DRAFT
PESANAN KERAJAAN (LO)LOCAL ORDER (LO)
BAYARAN SECARA ONLINE (MAYBANK2U)ONLINE PAYMENT (MAYBANK2U)
KAD KREDITCREDIT CARD
CEKCHEQUE
TANDATANGANPEMOHONAPPLICANT’S SIGNATURE
HARGA KURSUSCOURSE FEE
PERKHIDMATAN AWAM & PENGUATKUASAANPUBLIC SERVICE & AUTHORITY
PEMBINAANCONSTRUCTION
PEMBORONG & PERUNCITANWHOLESALE & RETAIL TRADE
HOTEL & RESTORANHOTEL & RESTAURANT
PERTANIAN, PERHUTANAN & PERIKANANAGRICULTURE, FORESTRY & AQUACULTURE
KEWANGAN, INSURAN, HARTANAH & PERKHIDMATAN PERNIAGAANFINANCE, INSURANCE, REAL ESTATES & BUSINESS SERVICE
UTILITI (ELEKTRIK, GAS, AIR & PERKHIDMATAN PENJAGAAN KEBERSIHAN)UTILITIES (ELECTRICITY, GAS, WATER & SANITARY SERVICE)
LAIN-LAIN : NYATAKANOTHERS : SPECIFY
PENGANGKUTAN, GUDANG & KOMUNIKASI TRANSPORTATION, WAREHOUSE & COMMUNICATION
COP RASMI SYARIKATCOMPANY OFFICAL STAMP
TANDATANGANSIGNATURE
TARIKHDATE
Ibu Pejabat NIOSH, (Selangor)
Faks : 03 - 8926 3900 (HETD)Tel : 03 - 8911 3815/ 3819 (HETD)
E-mel : [email protected]
Pejabat Wilayah Selatan
Tel : 07 - 599 1200 (Johor) : 06 - 232 6855/ 66 (Melaka)Faks : 07 - 599 0200 (Johor) : 06 - 232 6805 (Melaka)E-mel : [email protected] : [email protected]
Pejabat Wilayah Utara (P.Pinang)
Tel : 04 - 380 1200Faks : 04 - 397 3977E-mel : [email protected]
Pejabat Wilayah Pantai Timur (Kemaman)
Tel : 09 - 859 9961/ 62Faks : 09 - 859 9960E-mel : [email protected]
Pejabat Wilayah Sabah
Tel : 088 - 264 252 (Kota Kinabalu) : 087 - 423 254/ 408 778 (Labuan)Faks : 088 - 263 252 (Kota Kinabalu) :087 - 423 255 (Labuan)E-mel : [email protected]
NO. CEKCHEQUE NO.
TARIKH KEAHLIANDATE OF MEMBERSHIP
00.MR
TARIKHDATE
1. Sila pastikan cek dibayar atas nama “NIOSH”. No. akaun NIOSH : 5122 6840 2410 (Maybank, Cawangan Bandar Baru Bangi). Please ensure that cheque is payable to “NIOSH” . NIOSH account no : 5122 6840 2410 (Maybank, Bandar Baru Bangi Branch).
2. Jangan hantarkan wang tunai menerusi pos. Do not send cash through mail.
3. NIOSH berhak untuk menolak permohonan yang tidak lengkap. NIOSH has the right to reject incomplete application.
Pejabat Wilayah Sarawak
Tel : 086 - 311 500/ 330 600 (Bintulu) : 082 - 256 500/ 241 800 (Kuching) : 085 - 406 085/ 071 (Miri)Faks : 086 - 315 501 (Bintulu) : 082 - 253 020 (Kuching) : 085 - 406 086 (Miri)E-mel : [email protected]