BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangIntususepsi dikenal juga dengan nama Invaginasi. Intususepsi merupakan penyebab tersering dari obstruksi usus akut pada bayi, ketika satubagianatasdariususinvaginasikebagianbawahdariusustersebut.Jikaprores dariintususepsiinitidakditatalaksanasegera,dapatberakibatfatal. Kematian yang disebabkan oleh intususepsi jarang ditemukan di negara maju, ini disebabkan waktu diagnosis yang cepat dan terapi operatif. Di negaraberkembang, pasien mungkin ditemukan telah dalam kondisi serius, dan angka kematian yang tinggi karena terbatasnya akses kesehatan.1 65% kasus intususepsi timbul pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dengan insidenpuncak antara bulan kelima dankesembilan kehidupan. Walaupun keadaan inibisatimbulpascabedah,yanghanyamelibatkanusushalusdalam86% demikian, atau bisa timbul pada anak yang lebih besar dengan lesi sepertipolipataudivertikulummeckelsebagaititikpembawanya.Biasanya intususepsi yang terjadi pada bayi, tidak diketahui sebab pastinya. Pada anakdi bawah usia 4 tahun , 95% invaginasi dimulai pada atau dekat katup ileosekalis.2Laki-laki berbanding perempuan 4:1. Invaginasi pada anak biasanya idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya sedangkan pada dewasa penyebabterbanyakadalahkeadaanpatologikintralumenolehsuatu neoplasma baik jinak maupun ganas sehingga pada saat operasi lesinya dapatditemukan.3 Penelitian melaporkan gejala klinis tersering pada invaginasi adalah muntah (89,5%), nyeri perut dan menangis kuat (89,5%), demam (52,6%), bloody stool (26,3%), massa abdomen (15,8%), hematemesis (10,5%). Serangan Rinitis atau infeksi saluran napas sering kali mendahului terjadinya invaginasi.Invaginasi dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis.

1.2 Batasan MasalahReferat ini membahas tentang anatomi usus halus, definisi invaginasi, etiologi, patofisiologi, gambaran klinis, klasifikasi, diagnosis, pemeriksaan penunjang, diagnosa banding, penatalaksanaan, perawatan pasca operasi, prognosis, dan komplikasi invaginasi..1.3 Tujuan PenulisanAdapun tujuan penulisan referat ini adalah:1. Memahami mengenai invaginasi.2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang kedokteran khususnya bagian ilmu bedah.3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Bedah RSUD Tasikmalaya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Usus HalusUsus halus terdiri dari 3 bagian, yaitu duodenum, yejunun, dan ileum. Panjang duodenum 26 cm, sedangkan yejunum dan ileum 6 m, dimana 2/5 bagian adalah yejunum. Batas antara duodenum dan yejunum adalah ligamentum treits. 2Yejunum dan ileum dapat dibedakan dari :1. Lekukanlekukan yejunum terletak pada bagian atas rongga atas peritoneum di bawah sisi kiri mesocolon transversum ; ileum terletak pada bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis.2. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada ileum Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang lebih permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak dan pada yejunum lebih berdekatan ; sedangkan pada bagian atas ileum lebar, dan pada bagian bawah lipatan ini tidak ada.3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta.4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya menmbentuk satu atau dua arkade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang beraal dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade.5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan dan lemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung mesenterium ileum lemak disimpan di seluruh bagian , sehingga lemak ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus.6. Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosa ileum bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik

Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang daripylorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup, panjang usus halus sekitar 12 kaki/sekitar 3,6 meter. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujungproximalnyabergaris tengahsekitar3,8 cm,tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya semakin berkurang sampai sekitar 2,5cm.19

Usus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum. Ia bertanggung jawabbagi sebagian besar panjang saluran pencernaan dan luas permukaan mukosanya yang luas merupakan tempat absorpsi bahan makanan, air dan mineral yang memungkinkanpemeliharaan normal, pertumbuhan dan perkembangan.19

Sepertiga proximal usus halus terdiri dari jejunum, 2/3 yang berikut merupakan ileum. Tak ada batas pasti antara bagian usus halus. Sepertinya terlihat perubahan bertahap dari ketebalan dinding usus yang menurun dengan lebih jauh ke distal usus. Lebar lumen juga mengikuti pola serupa. Sehingga obstruksi lebih mudah timbul dalam ileum distalis dibandingkan jejunum proximalis.4

Gambar 1. Anatomi usus halus

2.2 Definisi InvaginasiInvaginasi (intususepsi) adalah suatu proses di mana segmen usus masuk ke dalam bagian lumen usus yang dapat menyebabkan obstruksi pada saluran cerna.7 Invaginasi artinya prolapsus suatu bagian usus ke dalam lumen bagian yang tepat berdekatan.1 Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang menerima intususepturn dinamakan intususipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intususepsi.5

Gambar 2. Invaginasi

2.3 Etiologi`Terbagi dua :I. IdiophatikMenurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphatic intussusceptions. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.12II. KausalPada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi usus. Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel, polip,duplikasi usus dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus invaginasi anak.12

Eins dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan Specific leading points berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa karena hemophilia atau Henochs purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun.13Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.13

Sebagian besar etiologi invaginasi pada anak tidak dapat ditentukan atau disebut juga invaginasi primer. Faktor presipitasi invaginasi pada anak dapat berupa infeksi virus dan pertumbuhan tumor intestinum. Dahulu, beberapa kasus invaginasi berhubungan dengan vaksin rotavirus. Rotavirus adalah virus yang dapat menyebabkan infeksi yang dapat mengakibatkan terjadinya diare, vomitus, demam, dan dehidrasi. Pada orang dewasa invaginasi dapat disebabkan oleh tumor jinak maupun ganas saluran cerna, parut (adhesive) usus, luka operasi pada usus halus dan kolon, IBS (Irritable Bowel Syndrome), dan Hirschsprung.8

Hipertrofi Payers patch di ileum dapat merangsang peristaltik usus sebagai upaya mengeluarkan massa tersebut sehingga menyebabkan invaginasi. Invaginasi sering terjadi setelah infeksi saluran napas bagian atas dan serangan episodik gastroenteritis yang menyebabkan pembesaran jaringan limfoid.2,5,9Adenovirus ditemukan pada 50% kasus invaginasi. Invaginasi idiopatik umumnya terjadi pada anak berusia 6 -36 bulan karena tingkat kerentanannya tinggi terhadap virus.5

Pada sekitar 5-10% penderita, dapat dikenali hal-hal pendorong untuk terjadinya intususepsi, seperti appendiks terbalik, divertikulum Meckel, polip usus, duplikasi atau limfosarkoma. Intususepsi juga dapat terjadi pada penderita kistik fibrosis yang mengalami dehidrasi.4

2.4 PatofisiologiInvaginasi sekunder biasanya terjadi karena adanya lesi patologis atau iritan pada dinding usus yang dapat menghambat gerakan peristaltic normal serta menjadi lokus minoris untuk terjadinya invaginasi. Invaginasi dideskripsikan sebagai prolaps internal usus proksimal dalam lekukan mesenterika dalam lumen usus distal. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi pada pasase isi usus dan menurunkan aliran darah ke bagian usus yang mengalami invaginasi tersebut. Akhirnya dapat mengakibatkan obstruksi usus dan peradangan mulai dari penebalan dinding usus hingga iskemia dinding usus.10

Mesenterium usus proksimal tertarik ke dalam usus distal, terjepit, dan menyebabkan obstruksi aliran vena dan edema dinding usus yang akan menyebabkan keluarnya feses berwarna kemerahan akibat darah bercampur mucus (red currant stool).5,9,11 Jika reduksi intususepsi tidak dilakukan, terjadi insufisiensi arteri yang akan menyebabkan iskemik dan nekrosis dinding usus yang akan menyebabkan pendarahan, perforasi, dan peritonitis.12Perjalanan penyakit yang terus berlanjut dapat semakin memburuk hingga menyebabkan sepsis.13

2.5 Gambaran Klinis Tanda & Gejala : serangan rasa sakit/kholik (Rasa sakit berhubungan dengan passase dari intususepsi). Muntah (Stenosis Pilorus : Encer dan asam ,Obstruksi usushalus : Berwarna kehijauan ,Obstruksi kolon : onset muntah lama) keluarnya darah melalui rektum (red currant jelly) terdapatnya masa yang teraba di perut Pada dewasa : nyeri perut, distensi disertai gejala-gejala invaginasi pada anak Adanya gejala obstruksi usus berulang, harus dipikirkan kemungkinan intususepsi. 2

Gambar 3. Red currant jelly& muntah bilious

Secara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai berikut : Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang ulang dengan jarak waktu 15 20 menit, lama serangan 2 3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perut di bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah.3,4Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut dancessign ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut proses invaginasi. Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkan gejala berak darah dan lendir, tanda ini baru dijumpai sesudah 6 8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadangkadang sesudah 12 jam. BAB darah lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur. Sesudah 1824 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai dengan tanda tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau dan dehidrasi.3Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian. Pemeriksaan colok dubur didapati : Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio. Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala gejala invaginasi tidak khas, tanda - tanda obstruksi usus berhari hari baru timbul, pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps melewati anus, hal ini mungkin disebabkan pada pasien malnutrisi tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul. Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasus itu gagal dibuat diagnosa yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada penderita.2,3

Gambar 4. A. Usus normal B. Invaginasi

2.6 KlasifikasiLokasi pada saluran cerna yang sering terjadi invaginasi merupakan lokasi segmen yang bebas bergerak dalan retroperitoneal atau segemen yang mengalami adhesive. Invaginasi diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan lokasi terjadinya: 101. Entero-enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus2. Colo-kolika: kolon masuk ke dalam kolon3. Ileo-colica: ileum terminal yang masuk ke dalam kolon asendens4. Ileosekal: ileum terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus minorisnya adalah katup ileosekal.

Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.2

2.7 DiagnosisAnamnesis memberikan gambaran yang cukup mencurigakan bila bayi yang sehat mendapat serangan nyeri perut. Anak tampak gelisah dan tidak dapat ditenangkan sedangkan di antara serangan biasanya anak tidur tenang karena sudah capai sekali.Serangan klasik terdiri atas nyeri perut, gelisah sewaktu serangan kolik, biasanya keluar lendir campur darah (red current jelly stool) per anal, yang berasal dari intususepsi yang tertekan, terbendung atau mungkin sudah mengalami strangulasi. Anak biasanya muntah sewaktu serangan dan pada pemeriksaan perut dapat diraba massa yang biasanya memanjang dengan batas yang jelas seperti sosis.2 Massa teraba di kuadran kanan atas dengan tidak ditemukannya sensasi kekosongan di kuadran kanan bawah karena masuknya sekum pada kolon ascenden (dances sign).14

Bila invaginasi disebut strangulasi harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Invaginasi yang masuk jauh dapat ditemukan pada pemeriksaan colok dubur. Ujung invaginatum teraba seperti portio uterus pada pemeriksaan vagina sehingga disebut sebagai pseudoportio atau porsio semu.2

Invaginatum yang keluar lewat rectum jarang ditemukan; keadaan tersebut harus dibedakan dengan prolapsus mukosa rectum. Pada invaginasi didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus, sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus.2

Pada inspeksi sukar sekali membedakan prolapsus rectum dari invaginasi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan jari sekitar penonjolan untuk menentukan ada tidaknya celah terbuka. Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dan dipastikan dengan pemeriksaan rontgen dengan pemberian enema barium.2

Pemeriksaan foto polos abdomen, dijumpai tanda obstruksi (lihat Gambar 3) dan massa di kuadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi. USG membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal invaginasi. Foto dengan pemberian barium enema dilakukan jika pasien ditemukan dalam kondisi stabil, digunakan sebagai diagnostik ataupun terapeutik. Sumbatan oleh invaginatum biasanya tampak jelas pada foto.2

Invaginasi pada orang muda atau orang dewasa jarang sekali idiopatik. Umumnya ujung invaginatum pada orang dewasa merupakan polip atau tumor lain di usus halus. Invaginasi juga disebabkan oleh pencetus seperti divertikulum Meckel yang terbalik masuk lumen usus, duplikasi usus, kelainan vaskuler, atau limfoma. Gejalanya berupa gejala dan tanda obstruksi usus, tetapi tergantung dari letak ujung invaginasi.2

Kriteria diagnosis invaginasi akut:151. Invaginasi definitif (pasti invaginasi)a. Kriteria bedah: ditemukannya invaginasi pada pembedahanb. Kriteria radiologi: adanya baik gas maupun cairan kontras pada enema pada usus halus yang berinvaginasi, adanya massa intraabdominal yang dideteksi dengan USGc. Kriteria autopsi: ditemukan invaginasi pada otopsi2. Mungkin invaginasi (probable)Memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor3. Possible invaginasiMemenuhi paling sedikit 4 kriteria minor

Kriteria mayor pada invaginasi yakni: 151. Bukti adanya obstruksi saluran cernaa. Riwayat muntah kehijauanb. Distensi abdomen dan tidak adanya bising usus atau bising usus abnormalc. Foto polos abdomen menunjukkan adanya level cairan dan dilatasi usus halus2. Inspeksi a. Massa di abdomenb. Massa di rectalc. Prolapsus intestinald. Foto polos abdomen, USG, CT menunjukkan invaginasi atau massa dari jaringan lunak3. Gangguan vaskuler intestinal dan kongesti venaa. Keluarnya darah per rectalb. Keluarnya feses yang berwarna red currant jelly c. Adanya darah ketika pemeriksaan rectum

Adapun kriteria minor untuk invaginasi adalah: usia < 1 tahun, laki-laki, nyeri perut, muntah, letargi, hangat, syok hipovolemik, foto polos abdomen menunjukkan pola gas usus yang abnormal. 15

Gambar 5. Invaginasi ileo-ileal

Gambar 6. Invaginasi ileosekal

Gambar 7. Invaginasi ileokolika

2.8 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan LaboratoriumPada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit (leukositosis > 10.000/mm3).7

Foto Polos Abdomen Suatu massa jaringan lunak memanjang (biasanya dikuadran kanan atas pada anak-anak) dengan obstruksi usus di bagian proksimalnya. Temuan: suatu filling defect intraluminal yang cembung kedalam sebuah loop usus yang berisi udara atau pola gas usus abnormal dengan lateralisasi dari usus kecil distal. Jaringan Lunak yang berbentuk sosis di tengah-tengah foto. X-ray menunjukkan opasitas jaringan lunak yang besar di kuadran kanan atas yang tampaknya menonjol ke dalam suatu itralumen (mungkin kolon transversum) Pada keadaan lanjut telah terlihat tanda-tanda obstruksi usus berupa multiple air fluid level, dilatasi loop usus atau minimal feses pada kolon. Tanda obstruksi (+) : Distensi,Air fluid level, Hering bone (gambaran plika circularis)

Gambar 8. Foto polos abdomen

Gambar 9. Foto polos abdomen obstruksi usus halus

Gambar 10. Foto polos abdomen obstruksi usus besar

USGTampak gambaran Daughnut sign dan atau pseudokidney

Gambar 11. USG pada invaginasi

Barium enema Dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala gejala klinik meragukan, pada barium inloop akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance.6

Gambar 12. Barium enema2.9 Diagnosa Banding Gastroenteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan. DivertikulumMeckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri. Disentriamoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam. Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat. ProlapsusrectiatauRectalprolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.

2.10 PenatalaksanaanTatalaksana invaginasi secara umum mencakup beberapa hal penting sebagai berikut:1. Resusitasi cairan dan elektrolit2. Dekompresi maksudnya menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang nasogastrik, pemberian antibiotik3. Reposisi bisa dilakukan dengan konservatif / non operatif dan operatif.17

Pengelolaan reposisi hidrostatik dapat sekaligus dikerjakan sewaktu diagnosis rontgen tersebut ditegakkan.2 Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu.17 Syaratnya ialah keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda rangsangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak terdapat okbtruktif tinggi.2

Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisi hidrostatik. Pengelolaan berhasil jika barium kelihatan masuk ileum.Reposisi pneumostatik dengan tekanan udara semakin sering digunakan karena lebih aman dan hasilnya lebih baik daripada reposisi dengan enema barium. 2

Jika reposisi konservatif ini tidak berhasil, terpaksa diadakan reposisi operatif.2Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka leukosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sisterna usus yang berat sampai timbul syok atau peritonitis, pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi. Tindakan selama operasi tergantung dari penemuan keadaan usus, reposisi manual harus dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung kepada keterampilan operator dan pengalaman operator.17

Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual dengan mendorong invaginasi dari oral kearah sudut ileosekal:dorongan dilakukan dengan hati-hati tanpa tarikan dari bagian proksimal. 2Reseksi usus dilakukan pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi.17

Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Pada intususepsi yang mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan. Oleh karena itu, ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan tidak melakukan usaha reduksi. Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan hati-hati, tetapi jika ditemukan nekrosis, perforasi, dan edema, reduksi tidak perlu dilakukan dan reseksi segera dikerjakan. Pada kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang perlu dilakukan selain reduksi.17

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberikan prognosis yang lebih baik. Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik :1. Reduksi dengan barium enema2. Reduksi dengan operasiSebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita : dipuasakan, resusitasi cairan, dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase usus dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka saat ini antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti Demerol dapat diberikan (1mg/ kg BB) untuk menghilangkan rasa sakit.2

1. ReduksiDenganBariumEnemaTelah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontra indikasi seperti : Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen Dijumpai tanda tanda peritonitis Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam Dijumpai tanda tanda dehidrasi berat Usia penderita diatas 2 tahunHasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau gelisah karena kesakitan oleh karena itu pemberian sedatif sangat membantu. Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan aliran bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat diidentifikasi dan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon descendens. Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bila kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali dengan jarak waktu 3 5 menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium dipertahankan selama 10 15 menit tetapi tidak dijumpai kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih dahulu.Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila : Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan udara. Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi adanya refluks ke dalam ileum. Hilangnya massa tumor di abdomen. Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test positif.Penderita perlu dirawat inap selama 2 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan selama 36 jam pertama. Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak timbulnya gejala pertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis pelaksanaannya.

2. ReduksiDenganTindakanOperasi1) . Memperbaiki keadaan umumTindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki. Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini ditandai apabila produksi urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120 x/menit, pernafasan tidak melebihi 40 x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dari 38o C. Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah.Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah :a. Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi).b. Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung.c. Pemberian antibiotika dan sedatif.Suatu kesalahan besar apabila buru buru melakukan operasi karena takut usus menjadi nekrosis padahal perfusi jaringan masih buruk. Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil metabolik di jaringan yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan kelainan itu akan irreversible.

2) Tindakan untuk mereposisi usus Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal (melintang), pada anak anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih tinggi. Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan. Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu. Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi.

Gambar 13. Milking

2.11 PerawatanPascaOperasiPada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.16

2.12 Komplikasi Jika invaginasi terlambat atau tidak diterapi, dapat menimbulkan : Nekrosis jaringan Infeksi. Perforasi akibat tekanan reduksiPada survey internasional luas, insidens kumulatif reduksi hidrostatik menimbulkan komplikasi perforasi 0,18%.Namun masih kontroversi apakan reduksi pneumatik lebih aman dari pada reduksi hidrostatik. Insidens perforasi meningkat dengan reduksi pneumatik dan bervariasi antara 1 dan 2,8%. Dengan peningkatan pemeriksaan reduksi pneumatik, insidens perforasi menjadi menurun. Reaksi inflamasi yang lebih intens dialami dengan komplikasi peritonitis menjadi perforasi dengan barium daripada dengan kontras yang larut air atau kontras enema. Campuran barium dan feses dapat menimbulkan septik yang memanjang. Bayi yang kurang dari 6 bulan dan anak dengan gejala lebih 36 jam, atau dengan obstruksi usus, merupakan resiko yang lebih besar mengalami perforasi. Bila tekanan reduksi dicapai pada pasien tersebut, media yang lebih baik yaitu larutan larut air atau kontras udara enema.18

Komplikasi saat operasi PerdarahanPerdarahan saat operasi, umumnya bila menciderai pembuluh darah segera lakukan kontrol perdarahan dengan meligasi pembuluh darah.

Komplikasi pasca operasi Kembung Gangguan keseimbangan elektrolit Sepsis

2.13 PrognosisIntususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Angka rekurensi pasca reduksi intususepsi dengan enema barium adalah sekitar 10% dan dengan reduksi bedah sekitar 2-5%; tidak pernah terjadi setelah dilakukan reseksi bedah. Mortalitas sangat rendah jika penanganan dilakukan dalam 24 jam pertama dan meningkat dengan cepat setelah waktu tersebut, terutama setelah hari kedua.4

BAB IIIKESIMPULAN

3.1 KesimpulanInvaginasi ialah suatu keadaan dimana segmen proksimal dari usus masuk ke dalam segmen usus berikutnya dengan membawa serta mesenterium yang berhubungan.Invaginasi atau intususepsi merupakan salah satu penyebab terbanyak obstruksi usus pada bayi dan anak kecil. Penyebab invaginasi sebagian besar tidak diketahui.

Invaginasi paling sering mengenai daerah ileosaekal dan jarang terjadi pada orang dewasa dibandingkan anak-anak.Lokasi terjadinya invaginasi dapat pada entero-enterika, kolo-kolika, ileokolika, ileosekal. Invaginasi dapat menyebabkan obstruksi usus sehingga jika tidak ditangani dengan segera dan tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut berupa perforasi sehingga terjadi peritonitis.

Penatalaksanaan dapat berupa perbaikan kondisi umum berupa resusitasi cairan dan elektrolit serta dekompresi, kemudian dilakukan reposisi. Reposisi hidrostatik yang dapat dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis ditegakkan ataupun reposisi pneumostatik. Jika reposisi konservatif gagal, reposisi operatif dapat dilakukan. Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Angka mortalitas semakin meningkat jika penanganannya semakin lambat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anderson DM, et al. Kamus kedokteran Dorland. 29th ed. Jakarta: EGC; 2002.2. Sjamsuhidajat R, Jong WD, editors. Buku ajar ilmu bedah. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2004.3. Miguel OR, Yalda L, Alfredo P, Teresa VM. Two year review of intestinal intussusception in six large public hospitals of Santiago, Chile. Pediatric Infectious Disease Journal. 2003;22:717-21.4. Willye R. Intususepsi. In: Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM, editors. Nelson ilmu kesehatan anak. 15th ed. Jakarta: EGC; 2000.5. Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb GW, Murphy JP, editors. Ashcrafts pediatric surgery. 5th ed. Philadephia: Saunders Elsevier; 2010.6. Ko SF, Lee TY, Ng SH, Wan YL, Chen MC, Tiao MM, et al. Small bowel intussusceptions in symptomatic pediatric patients: experiences with 19 surgically proven cases. World Journal of Surgery. 2002;26(4):438-43.7. Blanco FC. Pediatric intussusceptions. Medscape Reference [serial on the Internet]. 2010; [cited 2011 Apr 26]; [about 4 p.]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview8. Mayo Clinic [homepage on the Internet]. Arizona: Intussusception; c1998-2011 [cited 2011 Apr 26]. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/intussusception/DS007989. Fardah AA, Ranuh RG, Sudarmo SM. Intususepsi. Fakultas Kedokteran UNAIR. 2006 [cited 2011 Mar 13]; Available from: http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-dzti231.htm10. Marinis A, Yiallourou A, Samanides L, Dafnios N, Anastasopoulos G, Vassiliou S, et al. Intussusception of the bowel in adults: a review. World Journal Gastroenterology. 2009;15(4):407-11.11. King L. Intussusception in emergency medicine. 2010 June 15 [cited 2011 March 11]. Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/802424-media.12. Texas Pediatric Surgical Associates. Intussusception.[cited 2011 March 11]. Available from: URL:http://www.pedisurg.com/pteduc/Intussusception.htm.13. Spalding SC, Evans B. Intussusception. Emergency Medicine Journal. 2004;36(11):12-9.14. Brunicardi FC,Andersen DK, Billiar TR, Dun DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartzs principle of surgery. 8th ed. United Stated of America: The MacGraw-Hill Companies; 2007.15. Bines JE, Ivanoff B, Justice F, Mulholland K. Clinical case definition for the diagnosis of acute intussusceptions. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004;39:511-8.16. Shenlie. Intussusception. Olivarez College Paranaque Journal. 2010;1-10.17. Ilmu Bedah. Invaginasi. 2009 [diakses 27 Maret 2011]. Diunduh dari: http://www.bedahugm.net/bedah/bedah-anak/invaginasi. 18. Ravitch MM. Intussusception. Pediatric Surgery. 4th ed. Volume 2, Year Book Medical Publisher,Inc. Chicago.2000.P.868-80.19. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson; Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Buku I, Cetakan I 2006, Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal :435-45831