INSTABILITAS DAN JATUH

I. Pendahuluan

Gangguan keseimbangan dan jatuh merupakan salah satu masalah yang sering pada

orang lanjut usia sebagai akibat perubahan fungsi organ, penyakit, dan faktor lingkungan. Akibat

yang ditimbulkan akibat jatuh sering berat, seperti cedera kepala, cedera jaringan lunak, sampai

dengan patah tulang. Jatuh juga seringkali merupakan petanda kerapuhan (frailty) dan

merupakan prediktor kematian atau penyebab tidak langsung kematian melalui patah tulang.

Keseimbangan merupakan proses kompleks yang melibatkan penerimaan dan integrasi

input sensorik dan pelaksanaan gerakan untuk mencapai tujuan yang membutuhkan postur tegak,

suatu kemampuan untuk mengatur pusat gravitasi tetap berada di atas landasan penopang.

II. Instabilitas dan Jatuh

Instabilitas dan jatuh terjadi pada sekitar 30% penderita berusia di atas 65 tahun, dan

insidensinya makin bertambah dengan bertambahnya usia. Sekitar 50% kasus jatuh

menimbulkan cedera, 10% kasus membutuhkan perawatan karena cederanya menetap termasuk

patah tulang. Nyeri yang menetap dan keterbatasan mobilisasi merupakan hal yang sering

ditemukan setelah cedera.

Terdapat banyak faktor yang berperan untuk terjadinya instabilitas dan jatuh pada usia

lanjut. Faktor tersebut bisa diklasifikasikan menjadi :

II.1Faktor Resiko Intrinsik (Faktor resiko yang terdapat pada pasien)

Faktor resiko intrinsik terdiri atas faktor lokal dan faktor sistemik. Faktor intrinsik lokal

antara lain adanya osteoartritis genu ataupun vertebra lumbal, gangguan pendengaran, gangguan

penglihatan, gangguan pada alat keseimbangan, seperti vertigo yang dapat ditimbulkan oleh

gangguan aliran darah ke otak akibat hiperkoagulasi, hiperagregasi, atau osteoartritis servikal.

Kelemahan otot kuadrisep femoris turut berperan untuk terjadinya jatuh karena ketidakmampuan

untuk mengangkat tungkai secara optimal saat berjalan dan mengangkat tubuh saat bangun dari

duduk.

Faktor resiko sistemik dapat berupa berbagai penyakit yang dapat memicu timbulnya

gangguan keseimbangan dan jatuh seperti PPOK, pneumonia, infark miokard akut, gagal

jantung, infeksi saluran kemih, juga gangguan metabolik, seperti hiponatremia, hipoglikemia

atau hiperglikemia, maupun hipoksia serta adanya gangguan aliran darah ke otak seperti pada

keadaan hiperkoagulasi, stroke, dan transient ischemic attack (TIA).

Sinkop, drop attacks, dan dizziness merupakan penyebab jatuh pada usia lanjut. Beberapa

penyebab sinkop yang perlu diketahui di antaranya respons vasovagal, gangguan kardiovaskular

(bradi dan takiaritmia, stenosis aorta), gangguan neurologis akut (TIA, stroke, atau kejang). Drop

attacks merupakan kelemahan tungkai bawah mendadak yang menyebabkan jatuh tanpa

kehilangan kesadaran. Kondisi tersebut sering dikaitkan dengan insufisiensi vertebrobasiler yang

dipicu oleh perubahan posisi kepala. Dizziness atau rasa tidak stabil merupakan keluhan yang

sering diutarakan oleh orang lanjut usia yang mengalami jatuh. Pasien yang mengeluh rasa

ringan di kepala harus dievaluasi lebih lanjut terhadap kemungkinan adanya hipotensi postural

atau depresi volume intravaskular.

2.1 Faktor Resiko Ekstrinsik (Faktor yang terdapat di lingkungan)

Merupakan faktor resiko yang terdapat di lingkungan yang memudahkan lansia mengalami

jatuh. Berbagai faktor tersebut antara lain lampu ruangan yang kurang terang, lantai yang licin,

basah atau tidak rata, furnitur yang terlalu rendah atau tinggi, tangga yang tidak aman, kamar

mandi dengan bak mandi atau kloset yang terlalu rendah atau tinggi dan tidak memiliki alat

bantu untuk berpegangan, tali atau kabel yang berserakan di lantai, karpet yang terlipat, dan

benda-benda lain di lantai yang menyebabkan seseorang terantuk.

Selain itu juga obat-obatan dapat menjadi penyebab jatuh pada orang usia lanjut. Misalnya

diuretik yang dikonsumsi menyebabkan seseorang berulang kali harus ke kamar kecil untuk

buang air kecil atau efek mengantuk dari obat sedatif sehingga seseorang menjadi kurang

waspada saat berjalan.

Gambar 1. Faktor-faktor dan interaksi dari berbagai etiologi jatuh

III. Pengkajian Instabilitas dan Jatuh

Evaluasi yang komprehensif terdiri atas riwayat jatuh dan medis yang rinci, pemeriksaan

fisik, pengkajian cara berjalan dan keseimbangan, pengkajian terhadap kondisi lingkungan

tempat pasien tinggal atau terjatuh, serta pada keadaan tertentu, pemeriksaan laboratorium.

Tabel 1. Evaluasi pada pasien usia lanjut yang jatuh

Evaluasi Keterangan

ANAMNESIS

Riwayat medis umum

Tingkat mobilitas

Riwayat jatuh sebelumnya

Obat-obatan yang

dikonsumsi

Terutama obat antihipertensi dan psikotropika

Apa yang dipikirkan pasien

sebagai penyebab jatuh

Apakah pasien sadar bahwa akan jatuh

Apakah kejadian jatuh tersebut sama sekali tidak terduga

Lingkungan sekitar tempat

jatuh

Apakah pasien terpeleset atau terantuk

Waktu dan tempat jatuh

Saksi

Kaitannya dengan perubahan postur, batuk, buang air kecil,

memutar kepala

Gejala yang terkait Kepala terasa ringan, dizziness, vertigo, palpitasi, nyeri dada,

sesak

Gejala neurologis fokal, mendadak (kelemahan gangguan

sensorik, disartria, ataksia, bingung, afasia)

Inkontinensia urine atau alvi

Hilangnya Kesadaran Apakah yang langsung diingat segera setelah jatuh

Apakah pasien dapat bangkit kembali setelah jatuh dan jika

dapat, berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk dapat

bangkit setelah jatuh

Apakah adanya hilangnya kesadaran dapat dijelaskan oleh

saksi?

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Demam, hipotermia, frekuensi pernafasan, frekuensi nadi, dan

tekanan darah saat berbaring, duduk, serta berdiri

Kulit Turgor, trauma, kepucatan

Mata

Telinga

Visus

Pendengaran berkurang

Kardiovaskular Aritmia, bruit karotis, tanda stenosis aorta, sensitivitas sinus

karotis

Ekstremitas Penyakit sendi degeneratif, lingkup gerak sendi, deformitas,

fraktur, masalah podiatrik (kalus, union, ulserasi, sepatu yang

tidak sesuai)

Neurologis Status mental, tanda fokal, otot (kelemahan, rigiditas,

spastisitas), saraf perifer (terutama sensasi posisi), proprioseptif,

refleks, fungsi saraf kranial, fungsi serebelum (terutama uji tumit

ke tulang kering), gejala ekstrapiramidal; tremor saat istirahat,

bradikinesia, gerakan involunter lain, keseimbangan, dan cara

berjalan dengan mengobservasi cara pasien berdiri dan berjalan

(uji get up and go)

Skrining Kognitif Mini mental State Examination test

Clock Drawing test

Performance evaluation Berdiri dari kursi tanpa lengan, kemampuan berjalan sambil

melakukan pekerjaan lain (berbicara, membawa air, menghitung)

Tes Laboratorium Pertimbangkan Kadar TSH

Tes lab lain : B12, pemeriksaan darah lengkap, kadar kortisol

pagi, 25-OH Vitamin D, panel metabolik

Terapi Fisik Alat bantu, latihan berjalan, latihan keseimbangan, rehabilitasi

vestibular

Evaluasi keamanan rumah Pencahayaan, tangga, keamanan kamar mandi, permukaan lantai,

sepatu

IV. Pemeriksaan Keseimbangan dan Mobilitas Fungsional

Terdapat berbagai metoda yang dilakukan untuk melakukan uji keseimbangan dan

mobilitas fungsional diantaranya :

1. Uji The Timed Up and Go (TUG)

Uji TUG merupakan modifikasi dari uji get up and go (GUG) untuk menghilangkan unsur

subjektifitas dalam penilaian uji GUG. Pada uji GUG subjek diminta untuk bangkit dari

kursi, berjalan sepanjang 3 meter, berbalik arah kembali menuju kursi, dan duduk kembali.

Oleh pemeriksa dinilai cara berjalan dan ada tidaknya gangguan gaya berjalan subjek,

kemudian diberikan nilai berskala 1-5; nilai 1 berarti normal, sedangkan nilai 5 menunjukan

abnormalitas berat. Sedangkan pada TUG pasien diminta untuk berdiri dari posisi duduk,

kemudian berjalan sepanjang 3 meter, berbalik arah menuju kursi, dan duduk kembali. Nilai

<14 detik menunjukkan kemandirian penuh; 14-<20 detik umumnya mandiri untuk berbagai

aktivitas mobilitas seperti mandi, mampu untuk naik tangga dan bepergian sendiri. Nilai 20-

29 detik terdapat variasi dalam mobilitas dan keseimbangan, sedangkan nilai 30 detik atau

lebih menunjukkan mobilitas terganggu dan ketergantungan pada kebanyakan aktivitas

karena risiko jatuh tinggi. Untuk tempat duduk pada TUG tidak menggunakan sandaran

untuk tangan

2. Uji Menggapai Fungsional

Uji ini menilai kontrol postural dinamis dengan mengukur jarak terjauh seseorang yang

berdiri mampu menggapai atau mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkah. Nilai

normal untuk 41-69 tahun pada laki-laki 14,98 inci (38 cm) ± 2,21 dan perempuan 13,81 inci

(35 cm) ± 2,2; sedangkan untuk usia 70-87 tahun pada laki-laki 13,16 inci (33 cm) ± 1,55

dan perempuan 10,47 inci (26,4 cm) + 3,5. Pada individu berusia 70 tahun atau lebih, nilai 6

inci atau kurang berkorelasi dengan kecepatan berjalan dan resiko untuk jatuh. Uji ini mudah

dilakukan, namun hanya mengukur satu komponen dari keseimbangan dinamik.

Gambar 2. Uji Menggapai Fungsional

3. Uji Keseimbangan Berg

Uji ini merupakan uji aktivitas dan keseimbangan fungsional yang menilai penampilan

mengerjakan 14 tugas, diberikan angka 0 (tidak mampu melakukan) sampai 4 (mampu

mengerjakan dengan normal sesuai dengan waktu dan jarak yang ditentukan) dengan skor

maksimum 56. Tugas-tugas yang dinilai adalah duduk tanpa bantuan, bangkit dari duduk ke

berdiri, berdiri ke duduk, transfer berdiri tanpa bantuan, berdiri dengan mata tertutup, berdiri

dengan kedua kaki rapat, berdiri dengan kedua kaki dalam posisi tandem, berdiri dengan satu

kaki, rotasi punggung saat berdiri, mengambil objek tertentu dari lantai. Berputar 360˚

melangkahi kursi tanpa sandaran, dan menggapai ke arah depan saat berdiri. Dilakukan

penilaian dua dimensi dari keseimbangan yaitu kemampuan subjek untuk mempertahankan

postur tegak dan melakukan penyesuaian yang tepat pada gerakan yang dikehendaki (gerakan

volunter). Dibutuhkan waktu selama 10-20 menit untuk melaksanakan tugas: duduk, berdiri,

berjalan, berbalik arah 360˚, menggapai, dan sebagainya.

4. Tandem Walk

Pasien diminta untuk berjalan dalan satu garis lurus, di mana tumit kaki bagian depan berada

tepat di depan (menyentuh) ujung ibu jari kaki di belakangnya. Tes ini dilakukan untuk

melihat adanya kelainan ataksia, terutama ataksia trunkal. Akan tetapi, hasil tes ini tidak

definitif karena sangat tergantung pada kemampuan melihat dan permasalahan di motor

neuron atau korteks.

5. Six minute walking test

Pasien diminta untuk berjalan selama 6 menit dan diukur jarak yang mampu ditempuh. Tidak

dapat dilakukan bila penderita butuh bantuan orang lain untuk berjalan. Normalnya <0,8

m/detik.

Gambar 3. Algoritma Skrining, asesmen, dan penatalaksanaan jatuh

Risiko jatuh dapat dinilai dengan menggunakan Morse Fall Score

Morse Fall ScoreVariabel Skor

Riwayat terjatuh Tidak 0Ya 25

Diagnosis sekunder Tidak 0Ya 15

Alat bantu Tidak/bed rest/ bantuan perawat 0Kruk/tongkat/walker 15Furnitur ? 30

Akses intravena Tidak 0Ya 20

Gait Normal/bed rest/kursi roda 0Lemah 10Terganggu 20

Status mental Mengetahui batas kemampuan diri sendiri 0Tidak mengetahui atau lupa batas kemampuan diri sendiri 15

Total

Level Risiko JatuhLevel Risiko Morse Fall Score ScaleTanpa risiko 0 – 24Risiko ringan 24 – 50Risiko tinggi > 50

V. Tatalaksana Instabilitas dan Jatuh

Biaya yang harus dikeluarkan akibat jatuh ternyata cukup besar, baik dalam konotasi fisik

maupun trauma psikologi, hilangnya kemandirian, atau bahkan kematian. Oleh karena itu,

amat diperlukan berbagai strategi untuk mengatasi dan mencegah jatuh pada orang berusia

lanjut.

Prinsip dasar tata laksana usia lanjut dengan masalah instabilitas dan riwayat jatuh adalah

mengkaji dan mengobati trauma fisik akibat jatuh; mengobati berbagai kondisi yang

mendasari instabilitas dan jatuh; memberikan terapi fisik dan penyuluhan berupa latihan cara

berjalan, penguatan otot, alat bantu, sepatu atau sandal yang sesuai; mengubah lingkungan

agar lebih aman seperti pencahayaan yang cukup; pegangan; lantai yang tidak licin, dan

sebagainya.

Latihan fisik (penguatan otot, fleksibilitas sendi, dan keseimbangan), latihan Tai Chi,

adaptasi perilaku (bangun dari duduk perlahan-lahan, menggunakan pegangan atau perabot

untuk keseimbangan, dan teknik bangunsetelah jatuh) perlu dilakukan untuk mencegah

morbiditas akibat instabilitas dan jatuh berikutnya. Perubahan lingkungan acapkali penting

untuk mencegah jatuh berulang. Lingkungan tempat orang usia lanjut tinggal seringkali tidak

aman sehingga upaya perbaikan diperlukan untuk memperbaiki keamanan mereka agar

kejadian jatuh dapat dihindari.

Berikut adalah upaya yang bisa dilakukan dalam upaya untuk memperkecil resiko jatuh

pada lansia:

Koreksi gangguan penglihatan (katarak, lapang pandang)

Koreksi terhadap hilangnya visus unilateral harus dilakukan untuk memperbesar

kemampuan mobilisasi, terutama jika resiko jatuh berhubungan dengan perubahan

struktur lingkungan. Pencahayaan maksimal perlu untuk dilakukan.

Koreksi gangguan pendengaran

Mengobati kelainan kardiovaskular

Menurunkan dosis obat-obat psikotropik

Pemberian vitamin D

Pemberian vitamin D pada penderita lanjut usia yang mengalami defisiensi vitamin D

memperlihatkan penurunan resiko jatuh. Suplementasi vitamin D juga memperlihatkan

perbaikan dalan status fungsional. Meskipun dosis yang direkomendasikan adalah 800 IU

Vitamin D3/hari, beberapa pasien memerlukan dosis yang lebih tinggi untuk mencapai

kadar 25-OH vitamin D > 32ng/mL (normal vit D3 dalam tubuh 60-80 ng/mL).

Pelaksanaan program latihan

Penggunaan alat bantu

Penggunaan alat bantu bisa menurunkan rasa takut jatuh dan memperbaiki mobilitas.

Penggunaan tongkat berguna untuk pasien yang mengalami gangguan hilangnya fungsi

sensoris (visual, vestibular, atau proprioseptif) sebagai penyebab primer untuk jatuh.

Home safety

Koreksi Vestibular

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati S, Laksmi PW. Gangguan Keseimbangan, Jatuh, dan Fraktur. Dalam : Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S

(Editor). 2006. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Edisi V. Hal. 812-25.

2. King BM. Falls. In Fundamentals of Geriatric Medicine a case-based approach. Soranio

RP, Fernandez HM, Cassel CK, Leipzig RM (editors). 4th ed. Springer. New York. 2003.

3. Mahoney J. Falls & Mobility Disorders. In Current Geriatric Diagnosis &

Treatment.Landefeld CS,Palmer RM,Johnson MAG,Lyons WL. 2004. Mc-Graw Hill.