PERMOHONAN BAGI CUTI TANPA GAJI MENGIKUT PASANGAN(PEKELILING PERKHIDMATAN BIL.14 TAHUN 2005)

1. Nama :_____________________________________________________________

2. No.Fail Persendirian :__________________________________________________

3. Jawatan dan Kategori sekarang :_________________________________________

4. Gaji : RM_______________ 5. Tarikh Lantikan ke Jawatan Sekarang :___________

6. Tempoh Cuti Yang Dipohon :_________________ hingga _____________________

7. Tarikh Cuti Yang dipohon : Mulai dari : _____________ hingga _________________

8. Kelas-kelas mengajar sekarang :_________________________________________

___________________________________________________________________

9. Jabatan/Sekolah :_____________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Sebab-sebab Memohon Cuti Tanpa Gaji : __________________________________

___________________________________________________________________

11. Maklumat Suami/Isteri :

(a) Nama :________________________________________________________

(b) Jawatan : _____________________________________________________

(c) Taraf Jawatan : Sementara/Kontrak/Tetap/Tetap dan berpencen

(d) Kementerian/Jabatan/Sekolah : ____________________________________

______________________________________________________________

(e) Negeri Tempat Berkursus atau Bertugas : ____________________________

Tarikh : _________________ __________________________ Tandatangan Pemohon

Ulasan dan Laporan Pengetua / Guru Besar :

Pengarah Pelajaran JohorJabatan Pelajaran Negeri JohorSusur 7, Jalan Tun Abdul Razak80604 Johor Bahru

Tarikh :______________ __________________________ Nama dan Tandatangan

Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar

Catatan :

Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini. Perhatian khas hendaklah diberi kepada permohonan daripada guru yang mengajar kelas-kelas peperiksaan. Nyatakan samada seorang guru terlatih dan berpengalaman sedia ada untuk mengambilalih kelas-kelas guru ini.

Ulasan dan pandangan Pengarah Pelajaran

Ketua SetiausahaBahagian Sumber ManusiaKementerian Pelajaran MalaysiaAras 1-5,Blok E12, Kompleks Kerajaan Parcel E62504 PUTRAJAYA

Tarikh : ______________ __________________________ Tandatangan dan Nama

Pengarah Pelajaran Negeri