IMAGENOLOGA1

IMAGENOLOGALuis E. Pedroso MendozaBelkis S. Vzquez Ros

d3

La Habana, 2005

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Pedroso Mendoza Luis E. Imagenologa/ Luis E. Pedroso Mendoza, Belkis S. Vzquez Rios. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005.4

Edicin: Dra. Nancy Cheping SnchezDiseo: Ac. Luciano O. Snchez NezIlustracin: Hctor Sanabria Horta y DI. Yasmila Valds MuratteEmplane: Xiomara Segura Surez

Luis E. Pedroso Mendoza y Belkis S. Vzquez Ros, 2005 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2005

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle I No. 202, esquina Lnea, El Vedado,Ciudad de La Habana, 10400, CubaCorreo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuTelfonos: 55 3375 / 832 5338

212 p. Figs.

Incluye una tabla de contenido. Incluye 10 captu-los con sus bibliografas. Incluye 1 anexo de cuestionarioISBN 959-212-171-0

1.RADIOLOGIA/mtodos 2.RADIOLOGIA/instrumentacin3.RADIOLOGIA/historia 4.RADIOGRAFIA/mtodosI.Vzquez Rios Belkis S.

WN18

5AUTORES PRINCIPALES

Dr. Luis Eduardo Pedroso Mendoza. Especialista de II Gradoen Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. HospitalSalvador Allende.

Dra. Belkis Sonia Vzquez Ros. Doctora en Ciencias Mdicas.Especialista de II Grado en Radiologa. Profesora Titular y Consultantede Radiologa. Hospital William Soler.

AUTORES

Dr. Rolando Pereiras Costa. Doctor en Ciencias Mdicas. Espe-cialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante deRadiologa. Hospital Manuel Fajardo.

Dr. Luis Llerena Rojas. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialistade II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiolo-ga. Instituto de Cardiologa.

Dr. Francisco Conde Otero. Doctor en Ciencias Mdicas. Espe-cialista de II Grado en Radiologa. Profesor de Mrito del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de La Habana. Profesor Titular yConsultante de Radiologa. Hospital Miguel Enrquez.

Dr. Jos Abraham Blanco Molina. Doctor en Ciencias Mdicas.Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular de Radiolo-ga. Hospital Calixto Garca.

Dr. Jess Rabaza Prez. Especialista de II Grado en Radiologa.Profesor Auxiliar de Radiologa. Hospital Julio Trigo.

Dra. Teresa Menndez Ruiz. Especialista de II Grado en Radiologa.Profesora Auxiliar de Radiologa. Hospital Militar Carlos J. Finlay.

Dr. Antonio Pita Rodrguez. Doctor en Ciencias Mdicas. Espe-cialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante deRadiologa. Hospital ClinicoquirrgicoJoaqunAlbarrn.

Dr. Mario Hierro Fuerte. Especialista de II Grado en Radiologa.Profesor de Mrito del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de LaHabana. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Clnica de Se-guridad Personal.

Prof. Orlando Valls Prez. Doctor en Ciencias Mdicas. ProfesorTitular de La Universidad de La Habana.

A la memoria delProfesor Jos Abraham Blanco MolinaUn especial agradecimiento al doctor Isaac Cabrera Daz, Asistente de laFacultad Salvador Allende, por su ayuda en la revisin de todos los captulos del presente texto7

9 PRLOGO

Aprender a mirar es el ms largo aprendizaje de todas las artes.

De Concourt

La encomienda de prologar Imagenologa constituye un placer y un honor. Placer, porver culminada una obra tan necesaria para el estudiante y el mdico, as como paralos especialistas. Honor, por el reconocimiento de mis colegas que siempre deviene com-promiso.

Si bien es cierto que el clnico ha adquirido gran capacidad para diagnosticar y el ciru-jano est dotado de la mgica destreza de sus manos, tambin es una realidad que elimagenlogo le corresponde la facultad de mirar, pero con la profundidad y las dimen-siones requeridas para hacer de ese mirar un arte. Su punto culminante como en otrasartes reside en la interpretacin.

Este especialista trabaja entre el blanco y el negro con sus infinitos matices de grises.La tecnologa moderna ha incorporado otros colores y tambin otras perspectivas, locual indica nuevos avances y mayores desafos.

Este libro es el resultado del esfuerzo conjunto de destacados profesores, que han actua-lizado cada tema, ofrecen una detallada informacin acerca del mtodo de estudio delas imgenes de los distintos rganos y sistemas, as como transmiten a los estudiantessus experiencias en el cotidiano quehacer de la especialidad.

La publicacin de esta obra es un xito para sus autores, que ven as realizados sussueos de contribucin a la docencia de nuestra especialidad, tan necesitada de aportesque se correspondan con el elevado desarrollo alcanzado y su continuo progreso; peroprincipalmente es un xito de la medicina cubana y una recompensa para todos noso-tros que recibimos una obra enriquecedora de nuestro arsenaldocente.

Tributo notable al gran esfuerzo de nuestra Revolucin en la gran tarea de formarmdicos cada da ms integrales, que contribuyan a mejorar la salud no solo en nuestropas, sino en muchos pueblos de Amrica y el mundo.

Dr. Sc. Francisco Conde Otero

11

CONTENIDO

1. Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas mdicas / 1 Historia clnica e imgenes diagnsticas / 1 Historia de los rayos X / 1 Rayos X o rayos Roentgen / 1 Propiedades de los rayos X / 2 Pasos para la obtencin de una radiografa / 3 Bibliografa / 3

2. Estudio radiogrfico de los huesos y las articulaciones / 4 Tejido seo / 4 Estructura de los huesos (crecimiento y maduracin) / 5 Maduracin de los huesos / 5 Estructura de una articulacin sinovial / 5 Articulacin / 6 Lesiones seas fundamentales / 6 Osteoporosis / 6 Ostelisis / 6 Osteosclerosis / 7 Osteonecrosis / 7 Fracturas y luxaciones / 7 Artritis y artrosis / 9 Osteomielitis y enfermedad de Paget / 11 Bibliografa / 12

3. Imgenes normales y semiolgicas del sistema respiratorio / 19 Aparato respiratorio / 19 Exmenes que se utilizan / 19 Anatoma radiogrfica del trax normal / 20 Imgenes elementales del pulmn afectado / 23 Imgenes hipertransparentes anormales del sistema respiratorio. Semiologa radiogrfica / 24 Imgenes opacas anormales del sistema respiratorio / 26 Bibliografa / 28

4. Sistema circulatorio. Estudio del corazn y grandes vasos / 40 Exmenes que se utilizan / 40 Valvulopata mitral / 42 Estenosis mitral / 43 Insuficiencia mitral / 43 Valvulopata artica / 44 Estenosis artica / 44 Insuficiencia artica / 44 Insuficiencia cardaca / 45

Insuficiencia ventricular izquierda crnica / 45

12

Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 45 Imagenologa del pericardio / 45 Derrame pericrdico / 45 Calcificaciones del pericardio / 45 Dilataciones de la aorta / 45 Aneurisma de la aorta / 45 Bibliografa / 46

5. Estudio de las imgenes del sistema digestivo y del abdomen / 56 Valor de la historia clnica / 56 Preparacin del paciente para el estudio del aparato digestivo / 57 Abdomen agudo / 57 Imgenes normales del sistema digestivo y del abdomen / 58 Esquema de la semiologa de las imgenes del sistema digestivo / 58 Afecciones del esfago (neoplasia, divertculos, vrice, acalasia y estenosis) / 58 Semiologa radiogrfica de las afecciones gastroduodenales / 61 Afecciones del estmago (neoplasia, ulcus hernia y sndrome pilrico) / 61 Afecciones del duodeno: nicho ulceroso y divertculos / 65 Afecciones del abdomen superior: neumoperitoneo / 66

Afecciones del hgado, vas biliares y pncreas. Litiasis biliar, hepatomegalia,neoplasia del hgado y neoplasia de la cabeza del pncreas / 67 Afecciones del colon (neoplasias, divertculos, plipos y colitis ulcerativa / 71Bibliografa / 79

6. Imgenes normales y semiolgicas del sistema hemolinfopoytico / 102 Tipo y variedad de examen / 102 Anemias / 102 Anemias hemolticas / 103 Anemias mieloptsicas / 103 Leucemias / 104 Leucemias agudas en nios y jvenes / 104 Leucemia mieloide crnica / 104 Mieloma mltiple / 104 Linfomas / 104 Neoplasias malignas / 105 Bibliografa / 105

7. Sistema endocrinometbolico. Imgenes diagnsticas / 108 Glndula hipfisis / 108 Glndula tiroides / 109 Glndulas paratiroides / 110 Glndula pancretica / 110 Glndula suprarrenal / 111 Bibliografa / 112

8. Imgenes normales y semiolgicas del sistema nervioso central / 117 Exmenes ms frecuentes / 117

Anatoma radiogrfica del crneo y de los vasos cerebrales. Sistemtica de estu-dio del crneo simple / 119 Afecciones frecuentes / 122

Sndrome de hipertensin endocraneana / 122

Tumores intracraneales / 122 Afecciones vasculares cerebrales / 123 Traumatismos craneoenceflicos y hematomas / 124 Infecciones del sistema nervioso central / 125

Bibliografa / 125

9. Sistema urogenital / 130 Subsistema renal y de las vas urinarias / 130 Exmenes que se realizan / 132 Otros mtodos diagnsticos / 132

Semiologa ultrasonogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial / 132 Semiologa radiogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial / 134

Subsistema genital / 134 Genital femenino / 134 Genital masculino / 134 Resumen / 134 Bibliografa / 135

10. Avances en Imagenologa / 142 Radiologa / 14213

Radiologa digital / 142 Mamografa / 143 Ecografa / 143 Tomografa axial computarizada / 143 Resonancia magntica nuclear / 144 Tomografa por emisin de positrones / 144 Angiografa por sustraccin digital / 144 Bibliografa / 145

Cuestionario/ 151

1

que aparece representado en la lmina que estudiamos yque puede ser la base de la lesin buscada. Se trata de unverdadero trinomio: paciente-lesin orgnica-imagen; ver-dadera integracin anatmico-clnico-imagenolgica. De ahque para entender las imgenes haya que partir del cuadro

baja intensidad, que es el kilovoltaje, se desprenden loselectrodos del ctodo para chocar con el nodo, que alreflejarse constituyen los rayos X. Para realizar una radio-grafa se incluye el tiempo de exposicin, miliamperaje ykilovoltaje. Introduccin a la ciencia de

Concepto. La ciencia de las imgenes diagnsticasmdicas o imagenologa -anteriormente radiologa- es uncampo que experimenta hoy da una extraordinaria expan-sin, como resultado del desarrollo acelerado de la revolu-cin cientfico-tcnica, por lo que adquiere importancia as-cendente en el rea de la salud del pueblo.

No hay especializacin, ni estructura u rgano humanoque permanezca alejada de su exploracin, y por tanto desus beneficios.

Se define la imagenologa como la ciencia de las im-genes mdicas que se ocupa de todas las imgenes norma-les y anormales de nuestras estructuras, tejidos y rganosinternos.

La humanidad recibi muchos beneficios debido al usodiagnstico de los rayos X, por lo cual los investigadores seestimularon para introducir otras energas y otros mtodosmenos agresivos, en su afn por explorar los ms aparta-dos y escondidos rincones del organismo. De esta manerafueron sustituidas las peligrosas radiaciones ionizantes, assurgen las imgenes diagnsticas obtenidas mediante elultrasonido, los istopos radiactivos, la termografa, los ra-yos infrarrojos, la resonancia magntica nuclear; ademsde revolucionar en la dcada de los 70 los mtodos paralograr imgenes anatmicas con mucha ms informacin,al utilizar los rayos X en una nueva dimensin: hacerlosrotar 360o alrededor del cuerpo humano para registrar unplano anatmico transversal, corte o seccin, que hoy sedenomina tomografa axial computarizada o TAC.

Como estos nuevos mtodos para extraer imgenes secomplementan entre s, es necesario estudiarlos en nuestradisciplina, para saber qu se puede esperar de cada uno deellos.

Historia clnica e imgenes diagnsticasEs fundamental que siempre se vean las imgenes en

el cuadro clnico integral del paciente, no como elementoesttico inanimado, ajeno al ser humano que nos consulta,el cual expresa sus problemas por medio de sntomas ysignos independientes del sustractum anatmico particular CAPTULO 1

las imgenes diagnsticas mdicas

clnico del paciente, conocer la anatoma normal de la re-gin y la lesin anatmica producida, para poder valorar laimagen como resultado.

Historia de los rayos XFueron descubiertos por un alemn, profesor de fsica,

W. Conrad Roentgen, el 8 de noviembre de 1895, cuandotrabajaba con un tubo de rayos catdicos se dio cuenta queestos chocaban con una superficie metlica y dura(antictodo), lo cual produca una radiacin que parecarayos:1. En forma de ondas, con longitud de ondas.2. En forma de pequeos corpsculos o partculas que se

desprendan del antictodo en todas direcciones, invisi-bles, inodoras, que no se tocan, pero existen en la natu-raleza.

Rayos X o rayos Roentgen Se definen como radiaciones ionizantes, de corta lon-

gitud de onda, invisibles al ojo humano, que se transmitenen lnea recta. Adems, tienen propiedades particulares quese utilizan en medicina para obtener imgenes en el interiordel cuerpo humano.

Produccin de los rayos X. Para que estos se pro-duzcan, es necesario tener un equipo que conste de 3 ele-mentos fundamentales:1. Tubo de rayos X.2. Transformadores de alto y bajo voltajes.3. Control de mandos.

El tubo de rayos X es de cristal al vaco, contiene 2elementos elctricos: el ctodo (-) y el nodo (+), todoesto recubierto por una capa de aceite. En la produccinde los rayos X intervienen 2 transformadores elctricos,uno de alta y otro de baja intensidad; el transformador dealta acta cuando pone encandescente un alambrito detungsteno en forma de espiral, que ocupa el ctodo, estoconstituye el miliamperaje. Al aplicar el transformador de

2Propiedades de los rayos X 1. La parte de la clula que ha sido daada puede tratarsede efectos genticos o efectos funcionales. La degra-1. Fsica:-Penetracin.-Fluorescencia.-Difusin.-Ionizacin.

2. Qumica.3. Biolgicas.

Propiedades fsicas:Penetracin. Poder de penetracin de los rayos X (hay

absorcin de los rayos X al atravesar los objetos).Naturaleza del objeto:

1. Nmero atmico (tabla de los elementos peridicos deMendeleiev).

2. Espesor del objeto.3. Longitud de onda de los rayos X.

Difusin. Al atravesar un objeto un haz de rayos Xpierde parte de su energa, no solo por la absorcin sinotambin por la difusin, a lo cual llamamos radiacin se-cundaria. Los rayos duros son menos absorbidos que losblandos, pero su difusin es mayor. Esta radiacin secun-daria desempea un importante papel en el radiodiagnstico,porque disminuye la nitidez de las imgenes.

Fluorescencia. Bajo la influencia de los rayosRoentgen, algunas sustancias como los cristales platino,cianuro de bario, sulfuro de zinc y tungsteno de calcio emi-ten una radiacin visible. Estas sustancias se utilizan parafabricar las pantallas intensificadoras.

Ionizacin. Los rayos X arrancan un electrn perif-rico a cada tomo, el cual se ioniza.

Propiedades qumicas. Los rayos X actan sobre laemulsin fotogrfica, en la misma forma que la luz reducelas sales de plata, por lo que se obtiene un ennegrecimientode la pelcula despus de rebelaba y fijada.

Propiedades biolgicas. Las radiaciones ionizantes(rayos X, radiacin del radium, radioistopos), absorbidaspor nuestro organismo, actan sobre sus tejidos principal-mente en aquellos de gran actividad celular o aquellos cu-yas clulas estn poco diferenciadas, los que presentanmayor sensibilidad: la mdula sea, el tejido linfoide, lasclulas gonadales y la piel.

Todas las clulas vivas sufren modificaciones (gene-ralmente nocivas) cuando son sometidas a una irradiacin.Las modificaciones elementales, ocasionadas por la absor-cin de los rayos X, son de orden qumico y fsico; se pro-ducen en las clulas al nivel de los tomos y molculas.

Se puede decir que toda radiacin energtica absorbi-da, por mnima que sea, produce modificaciones en las es-tructuras celulares; no obstante, los efectos nocivos sobreel organismo, que pueden resultar de estas alteracioneselementales, dependern de varios factores:dacin de los genes entraa mutaciones irreversibles.Las radiaciones repetidas tienen efecto acumulativo.

2. Asimismo, despus de muchos aos se ha llamado laatencin acerca del peligro de los rayos ionizantes paralas gnadas y acerca de las modificaciones genticasque pueden ocasionar los exmenes radiogrficos re-petidos. En general estas modificaciones tienen un ca-rcter recesivo aunque no existe riesgo de exteriorizar-se hasta despus de varias generaciones.

3. Naturaleza y cantidad de los rayos absorbidos. Existeuna relacin segura entre la cantidad de los rayos ab-sorbidos y los efectos nocivos, incluso, pequeas canti-dades de radiaciones, como las que se emplean enradiodiagnstico, pueden ejercer a largo plazo un efectonocivo si se repiten con frecuencia. Desde hace tiempose conocen las lesiones de la piel en los radilogos, ascomo la prdida de dedos de las manos y otras enfer-medades como leucemia, cncer, etc.

4. La distribucin, tiempo y espacio de la energa absorbi-da. Los efectos dependen de la forma en que la irradia-cin ha sido realizada. Una dosis importante de radia-cin, administrada en una sola sesin, puede provocarintensas lesiones en la piel; esta misma dosis fracciona-da o administrada en un lapso de tiempo bastante largoparece no tener efectos biolgicos. Sucede como si en-tre las sesiones, los tejidos se recuperasen. La accinde una radiacin nunca se observa de forma inmediata:existe un perodo de latencia, por lo que despus devarios das o incluso de varias semanas aparecen modi-ficaciones titulares, aun despus de una intensa irradia-cin.

Cada miembro de la poblacin mundial recibe una do-sis que ha podido ser estimada aproximadamente, la cuales debida a las irradiaciones naturales (rayos csmicos,radioactividad solar, del aire). Estas dosis son aumentadaspor el empleo de radiaciones ionizantes en medicina.

Sin duda, cuando se reflexiona acerca del hecho deque en algunas regiones del globo esta dosis de radiacionesnaturales es muy elevada como causa de la intensa activi-dad solar, sin que el nmero de anomalas congnitas, deleucemias o cnceres sea ms frecuente, se est tentado acreer que el peligro de las pequeas dosis de rayos X qui-zs haya sido exagerado.

El empleo de los rayos X se difunde cada vez ms, elnmero de equipos radiolgicos crece da a da y excede aveces el nmero de personas suficientemente competen-tes para realizar un uso juicioso.

Numerosos pases se han visto en la necesidad de pu-blicar normas al respecto, para tomar las medidas de pro-teccin de los rayos X.

Las dosis genricamente significativas (DGS) son unadosis per cpita que debe estimarse como un valor prome-

Para proteger al paciente y al personal de radiologa,de las radiaciones ionizantes, se deben cumplir las normas3

dio de dosis recibida en los gametos y que pueden interve-nir en la reproduccin.

Pasos para la obtencinde una radiografa1. Equipo-tubo-distancia-naturaleza-propiedades.2. Paciente.3. Chasis.4. Pantallas intensificadoras.5. Pelculas.6. Cuarto oscuro: revelador, fijador, secado, radiografa (ne-

gativo): opacidad, transparencia.

Cuando los rayos X chocan contra cristales de bromurode plata, se forma una imagen latente. Esta imagen no esvisible a simple vista, pero cuando se revela la pelcula alhacerla pasar por el revelador o por la reveladora autom-tica; las zonas sensibilizadas por los rayos aparecen enne-grecidas, lo cual es ms intenso cuanto mayor es la canti-dad de rayos X recibida. Esta cantidad depende de la cuantade los rayos X (Ma), de la duracin de las exposiciones(seg), pero tambin de la penetrabilidad del haz de rayos X(kV).

De la misma manera que en una radiografa, el huesoaparece en blanco, una opacidad es blanca; una zonaradiotransparente es negra (distintos matices de gris: esca-la de Hounsfield de densidades radiolgicas).

Una radiografa es la suma de mltiples matices quevan del blanco al negro: en un extremo el blanco, la mxi-ma opacidad que produce el hueso del hombre con 20 aos,y en el otro, el negro que representa el aire de la atmsfe-ra, oxgeno y nitrgeno.

Proteccin radiogrfica. Es la disciplina encargadade elaborar los criterios para evaluar las radiacionesionizantes, como factor perjudicial al hombre y su medio, yen consecuencia, establecer las medidas que pueden ase-gurar que las exposiciones a dichas radiaciones se man-tengan dentro de los lmites aceptables.

En 1928 se crea la Comisin Latinoamericana de Pro-teccin Radiolgica, con sede en las Naciones Unidas, esla encargada de implantar las medidas ms generales querigen las normas internacionales de proteccin. En Cubaexisten regulaciones para la proteccin radiolgica desde1974. En 1981 se pone en vigor la Norma Cubana (NC 69-01-81).

Segn la OMS, las radiaciones ionizantes no deben serutilizadas cuando el diagnstico de las enfermedades pue-da realizarse mediante otros medios diagnsticos.establecida:1. En los locales deben existir barras de proteccin prima-

rias y secundarias (plomo o baritina).2. Condiciones tcnicas ptimas y calibracin adecuada

de los equipos.

Riesgo mayor cuando la exploracin radiolgica se rea-liza en un paciente ms joven:1. El tubo debe estar revestido de una coraza protectora,

que impide dispersin, poner lminas de aluminio (filtroen la ventana). No dejar pasar los rayos de ondas gran-des o blandos.

2. Diafragma colimador y conos. Limita el rea que reci-ben los rayos X al rgano que se debe examinarselectivamente.

3. Proteger las gnadas del paciente con lminas de plo-mo, que actan como blindaje.

4. Evitar exmenes innecesarios.5. Reducir al mnimo, el nmero de radiografas en los ni-

os.

Proteccin para el trabajador (radilogos, tcnicos enrayos X, isotopistas, tcnicos de las centrales nucleares ylaboratorios de investigacin con istopos). Para protegeres necesario:1. Delantal y guantes de caucho plomado.2. Parabn de plomo o cabina emplomada.3. Uso del dosmetro (compuesto por una pelcula fotogr-

fica sensible a las radiaciones, para vigilar la cantidadde radiaciones que recibe).

4. Controles hematolgicos, de la piel (peridicamente) yexamen clnico.

5. La dosis permisible anual es de 1 a 2 mFV.

BibliografaCordera A. Metodologa para la planificacin integral de departamentos

de radiodiagnsticos. Publicacin Cientfica No. 370 (OPS), 1978.Curso. Las radiaciones y la vida. Universidad para Todos, 2005.Garanta de la calidad en radiodiagnstico. OPS, 1984.Medical irradiation 34. Session of United Nation Scientifics Committee

of the effects of automatic radiation. Viena, 1985.Palmer PES. La Radiologa y la Atencin Mdica Primaria. Publicacin

Cientfica No. 357, 1978.Proteccin contra las radiaciones ionizantes de fuentes externas utiliza-

das en medicina. OPS. Cuaderno Tcnico No. 15, 1988.Proteccin del paciente en radiodiagnstico. OPS. Cuaderno Tcnico

No. 3, 1987.Proteccin radiolgica. Parte II. Radiodiagnstico. Ministerio de Salud

y Consumo. Espaa, 1988.Reglas Bsicas de Seguridad. Normas Cubanas de Proteccin Radiolgica

(NC-69-01-81). Edicin del Comit Estatal de Normalizacin. Ciu-dad de La Habana, 1981.

nes del esqueneal, que es cuestro seo ede las caracte4

leto otros exmenes como la tomografa li-til en las imgenes localizadas, como el se-n la necrosis, en las esclerosis, la definicinrsticas y extensin de un tumor seo, etc.

este rango de edades no es absoluto, con respecto a laformacin y reabsorcin sea, s es bastante representativo.

Numerosos factores inciden sobre el tiempo de vidadel tejido seo; la hormona paratiroidea y posiblemente la Estudio radiogrfic

En los ltimos aos se ha producido un desarrollo tec-nolgico impetuoso en el diagnstico por imgenes, en loscuales se destacan el ultrasonido (US), la tomografa axialcomputarizada (TAC), la resonancia magntica nuclear(RMN), la sustraccin digitlica (SD), la gammagrafa yotros. Sin embargo, la radiologa convencional contina sien-do el mtodo de diagnstico por imgenes que ms valortiene en el estudio de las enfermedades del esqueleto.

Para la interpretacin correcta de una imagenradiogrfica es fundamental poseer conocimiento profun-do de los antecedentes y la confeccin de una buena histo-ria clnica, que incluya la confiabilidad de un examen fsicobien realizado en cada caso. Es importante el conocimien-to de la anatoma radiogrfica normal y patolgica del es-queleto, si se tiene presente que casi nunca las imgenesson patognomnicas, ya que muchas veces una de ellaspuede corresponder con distintas afecciones; esta realidadfavorece la discusin en la enseanza problmica, lo cualpromueve la actividad mental del estudiante, que le permi-te relacionar los hallazgos radiogrficos con los datos re-cogidos en la historia clnica.

Las enfermedades de los huesos y las articulacionespueden ser originadas en el esqueleto o en otra parte delorganismo. De acuerdo con su extensin son localizadas,generalizadas o difusas. Se deduce que para detectar laexistencia de una lesin orgnica de los huesos y las arti-culaciones se comienza por los estudios radiogrficos con-vencionales, es decir, por la placa simple. A partir de loshallazgos radiogrficos o resultados obtenidos de los estu-dios simples, se plantea un problema de diagnstico que enmuchas ocasiones requiere de otros exmenes por imge-nes, que son necesarios para tratar de llegar a un diagns-tico ms preciso. Estas indicaciones de nuevos exmenesdeben ser bien razonadas, segn una secuencia lgica, conuna sistemtica de estudios que impidan la liberalidad, abu-so o uso indebido de otros mtodos ms sofisticados, msinvasivos, ms costosos y que no brindarn ms datos quelos ya aportados.

Tambin tienen valor en el diagnstico de las afeccio- CAPTULO 2

o de los huesos y las articulaciones

Los estudios vasculares tienen valor en el diagnstico dife-rencial entre un tumor seo benigno y maligno; la RNM seutiliza para definir las lesiones articulares, su elevado cos-to, el reducido nmero de equipos existentes en el pas y laduracin del examen limitan su realizacin para aquelloscasos que se originen de una discusin y anlisis profundo;la gammagrafa es de gran utilidad en el diagnstico tem-prano de las metstasis seas, las que se logran detectarantes que por los estudios radiogrficos; el US no tieneutilidad en las enfermedades del esqueleto; la TAC tieneindicaciones limitadas, que sern estudiadas en otro cap-tulo.

Tejido seoEl tejido seo como el resto del tejido conjuntivo, est

compuesto por clulas y una sustancia intercelular integra-da por fibras colgenas, as como por una materia amorfaabundante en mucopolisacridos. La clula del tejido seorecibe el nombre de osteocito; la sustancia intercelular estcompuesta en una gran porcin por fosfato clcico en for-ma de cristales de hidroxiapatita.

La formacin del tejido seo est asegurada a partirde clulas especiales llamadas osteoblastos. Lamineralizacin del tejido seo al inicio es rpida, luego secompleta de forma ms lenta. La reabsorcin del hueso seproduce tambin por accin de unas clulas especiales lla-madas osteoclastos. De acuerdo con lo referido, se com-prende que el tejido seo cambia constantemente, sin ce-sar se reabsorbe al nivel de zonas determinadas y se repo-ne en otras.

La formacin y reabsorcin sea dependen de la edad,la primera sucede en las edades tempranas de la vida. Hayautores que sostienen el criterio de que el mayor predomi-nio de la formacin de tejido seo se prolonga hasta los20 aos, se equilibra entre los 20 y 35 aos; a partir de estaedad comienzan a ocurrir los fenmenos de reabsorcin,con mayor frecuencia despus de los 50 aos, en la mujerposmenopusica son ms evidentes y manifiestos. Aunque

5tiroidea intervienen en la modificacin sea, sobre todo ensu reabsorcin; los andrgenos y estrgenos moderan la

cartlagos de conjuncin al nivel de la lnea de crecimientoreabsorcin sea; los corticoides enlentecen laosteoformacin; la hormona somatotropa estimula la for-macin de tejido seo y la vitamina D influye sobre el me-tabolismo del fsforo y el calcio. Otros factores que sedeben sealar es la carencia de calcio en los alimentos y lahipofosfatemia; la disminucin de la vascularizacin dismi-nuye la formacin de tejido seo. La actividad mecnicaes necesaria para la integridad sea.

Estructura de los huesos(crecimiento y maduracin)

El hueso est formado principalmente por un tejidocompacto, cuya distribucin defiere entre un hueso largo,corto o plano. Las partes que constituyen un hueso largoes el objetivo esencial de este epgrafe.

En el hueso largo se distinguen tres partes: difisis,metfisis y epfisis. La difisis por lo general tiene formacilndrica, est rodeada de tejido seo compacto, su por-cin central est rellena de mdula, por lo que recibe elnombre de cavidad medular, rodeada por la cavidad corticaly ms afuera por el periostio. La metfisis est situadaentre la difisis y la epfisis; a este nivel, el tejido medularse ensancha y disminuye la cavidad cortical. En los nios,durante todo el perodo de crecimiento, la epfisis est se-parada de la metfisis por un cartlago de crecimiento deconjuncin que se traduce en las placas radiogrficas comouna banda transparente y que separa dichas porciones enesta etapa de la vida. La mayora de los autores conside-ran que la etapa de crecimiento termina despus de los 15o 16 aos, pero la lnea desaparece ms temprano.

El hueso cuando crece lo hace en longitud y espesor.El crecimiento longitudinal ocurre principalmente a partirde un ncleo de osificacin central (diafisiario), crece ha-cia los extremos de la difisis, es el denominado crecimien-to encondral; tambin existe un ncleo de osificacinepifisario, su nivel de desarrollo es menor. El crecimientoen espesor del hueso se produce a expensas de la activi-dad osteoblstica del periostio.

Maduracin de los huesos

El crecimiento de un hueso es un aumento en longitudy espesor; la maduracin es la transformacin del tejidoseo cartilaginosos en hueso, y de las membranas que tam-bin intervienen en este proceso. De esta forma, para de-terminar el grado de maduracin de un hueso o lo que seconoce en la terminologa mdica como edad sea nosguiamos por su estado (aparicin, forma tamao y densi-dad) en un momento determinado, los ncleos de osifica-cin primitivos (huesos del tarso y del carpo) y los secun-darios (ncleos epifisarios), tambin por el estado de losprovisional del hueso, tanto los proximales como los distales.Existen muchas referencias sobre este aspecto del cre-

cimiento y maduracin de los huesos, que se muestran entablas segn las edades, algunos artculos de autores cuba-nos.

Debemos sealar que la mayor parte de los ncleos deosificacin aparecen en los primeros aos de vida, y lassoldaduras diafoepifisarias se producen o muestran sumayor grado de fusin despus de los 13 aos de edad.

Para determinar la edad sea nos guiamos por losestudios radiogrficos de las manos y las muecas, as comopor tablas confeccionadas al efecto por los autores Grenlichy Pyle.

Estructura de una articulacin sinovial

Est constituida por dos extremidades seas revesti-das con cartlago y una membrana cpsulosinovial; en oca-siones, las estructuras seas que forman la articulacin estnseparadas por uno o dos meniscos.

Las extremidades seas, que ayudan a formar estetipo de articulacin, estn formadas por tejido seo espon-joso y separadas del cartlago articular por una capa seasubcondral; los meniscos, constituidos por fibrocartlago,facilitan la adaptacin de los extremos seos entre s, alsituarse entre ambos. La membrana capsular rodea (cu-bre) la articulacin y se inserta en las estructuras seasvecinas. El lquido sinovial est contenido en la articula-cin, desempea una importante funcin sobre el poderdeslizante de los cartlagos y las estructuras seas.

Aspectos radiogrficos del hueso normal. La ima-gen radiogrfica del hueso muestra la estructura sea cl-cica del esqueleto; el cartlago normal no se visualiza en lasplacas radiogrficas, solo se observa cuando presenta de-psito de calcio o elementos de osificacin. Es importantedestacar que el periostio tampoco se observa cuando estnormal.

En los estudios radiogrficos de los huesos largos sonvisibles a los rayos X las estructuras siguientes:1. La corteza se dispone hacia la periferia alrededor de la

metfisis, se observa como una lnea opaca que dismi-nuye de grosor en la medida que avanza hacia las ex-tremidades, que en el caso de los nios desaparece alnivel de la lnea del cartlago de crecimiento provisional,en los lmites con la epfisis.

2. La corteza, como una estructura ms compacta, se ob-serva en la periferia alrededor de la difisis, banda opa-ca, con mayor espesor en su porcin medial, continahacia sus extremos con la cortical ms afinada.

3. Las trabculas seas, estructuras de sostn, se extien-den de la superficie al interior y a lo largo del hueso, seobserva en las radiografas como opacidades lineales

6muy tnues, mucho menos opacas en la periferia delhueso, por dentro de la cortical.

matriz, se reabsorbe en proporciones anormales y tambin4. La mdula sea ocupa la porcin central del hueso y sulongitud, esta se representa en las placas por una som-bra con densidad de las partes blandas, con tonalidadhacia la transparencia y cruzada por el trabeculado seo.

5. Las epfisis presentan casi siempre una opacidad uni-forme, con lmites bien definidos y una superficie arti-cular.

ArticulacinEl espacio articular est limitado por las estructuras

seas, las cuales hacen prominencia hacia el espacio y pre-senta una opacidad homognea, con lmites suaves biendefinido sin irregularidades y uniforme.

El espacio que separa estas estructuras seas, es de-cir, la llamada hendidura articular, junto con el cartlago yel lquido sinovial se observan en los estudios radiogrficos,con una tonalidad o con densidad de las partes blandas.

En los nios y durante el crecimiento es necesario di-ferenciar lo que corresponde con la hendidura articular ycon la lnea de crecimiento provisional del hueso.

Para poder visualizar los meniscos, la cpsula y otrasestructuras blandas que forman la articulacin es necesa-rio realizar estudios especiales en los cuales se inyecta unasolucin contraste (aire o yodo) dentro de la articulacin,estudio que se conoce con el nombre de artrografa.

Lesiones seas fundamentalesEn el estudio de las enfermedades del esqueleto, las

imgenes radiogrficas van a estar representadas por au-mento de la transparencia, de la opacidad o por lesionesmixtas, que se corresponden con las conocidas como lesio-nes elementales de los huesos. Esos trminos mdicos se-rn utilizados en la descripcin, informes y definicin de lasimgenes radiogrficas, los cuales son:1. Osteoporosis.2. Ostelisis.3. Osteosclerosis.4. Osteonecrosis (o imagen mixta).

Osteoporosis

Es una lesin sea que se caracteriza por presentaradelgazamiento, rarefaccin y disminucin del trabeculadoseo. En el mayor por ciento de los casos se origina por undficit de la actividad osteoblstica. En el menor nmerode los casos sucede por un aumento de la reabsorcin sea.En ocasiones se presenta por la incapacidad del calcio parafijarse en la matriz de los huesos (este se elimina por laorina), en otras oportunidades el calcio, una vez fijado en lase elimina por la orina.La osteoporosis, de acuerdo con su grado de exten-

sin, puede ser localizada y generalizada.Las causas de osteoporosis son diversas y las ms fre-

cuentes son: idioptica, seniles, provocada por procesosendocrinos, enfermedades crnicas del aparato digestivo,en la etapa posmenopusica y enfermedades inmovilizantes(por desuso).

Signos radiogrficos. El ms frecuente en la osteo-porosis es el aumento de la radiotransparencia del hueso,que en ocasiones es tan severo, que solo es visible el dibujodel trabeculado seo, sin depsito de calcio. En la columnavertebral, los cuerpos se aplastan con la presencia de frac-turas y deformidades principalmente en la columnadorsolumbar.

La corteza est adelgazada en los huesos afectados,con prdida de su opacidad normal; en los huesos largos laporcin medular se ensancha, sobre todo en los procesosde larga evolucin, y se observa con frecuencia fracturaspatolgicas.

Osteoporosis postraumtica aguda o enfermedadde Sdeck. Esta sucede casi siempre despus de una frac-tura o luxacin; muchos autores consideran que es provo-cada por la reduccin o inmovilizacin de los huesos. Setrata de un sndrome distrfico doloroso, ocasionado poruna perturbacin neurovegetativa, lo que provoca comoresultado trastornos vasomotores. Nos referimos comoejemplo a la que se produce en las manos y las muecas.

Signos radiogrficos. Las radiografas muestran unadisminucin acentuada de calcio, que se manifiesta por unaosteoporosis difusa, la cual afecta los dedos de las manos,las muecas y la extremidad distal del antebrazo, ademspresenta una transparencia severa de aparicin rpida, conun aspecto especial en forma de moteado y poca toma dela porcin medular que dura meses y a veces aos.

Ostelisis

Es una lesin caracterizada por la prdida de estructu-ra y forma del tejido seo, o sea, destruccin o desapari-cin del hueso, con prdida sea que modifica la formaexterna y/o interna; se diferencia de la osteoporosis y hayprdida de tejido seo calcificado, con conservacin de laforma total del hueso. La ostelisis se observa en procesosinflamatorios, tumores primarios y metastsicos, enferme-dades endocrinas, como el hiperparatiroidismo, enferme-dades reumticas y en algunas enfermedadeshematopoyticas.

Signos radiogrficos. Pueden ser localizadas y gene-ralizadas, en las placas radiogrficas se observan en formade transparencia total sin estructuras seas, con lmites deaspectos muy dismiles, aunque con frecuencia irregulares

7y difusos, tamao y nmero variables segn el proceso quelas ocasiona. Con frecuencia se observan fracturas pato-

Para el estudio y anlisis de una fractura, una vez de-tectada y con su correcta definicin radiogrfica, debemostener en cuenta una serie de factores, en funcin de unalgicas. En ocasiones presentan bordes esclerticos que

hacen pensar en lesiones crnicas benignas.

Osteosclerosis

Se produce por un aumento de la matriz del hueso, porla formacin osteoblstica o por una falla de la reabsorcinde calcio o el intercambio del tejido seo.

Se puede observar en afecciones inflamatorias(osteomielitis), tumores primarios (formadores de huesos),metstasis, sobre todo en los carcinomas de prstata,displasias seas e infartos seos. En algunos procesos laesclerosis del hueso es una reaccin al elemento agresor,por ejemplo, fracturas, infartos seos y afeccionesinflamatorias de otra localizacin.

Signos radiogrficos. En los estudios radiogrficos seobserva una o varias opacidades de distribucin difusa, porlo que pueden ser localizadas o generalizadas. Se puedeobservar engrosamiento del hueso con borramiento de laporcin medular por la opacidad. En las metstasis se ob-servan imgenes opacas redondeadas en forma de motea-do que confluyen o se mantienen aisladas.

En algunos procesos el periostio reacciona con forma-cin de esclerosis, por lo que resulta visible en los estudiosradiogrficos, y toma un aspecto en forma de aposicionesque recuerdan las lminas de una cebolla, otras veces seobserva separado del hueso o formando ngulos.

Osteonecrosis

Se produce por la muerte de las clulas del tejido seo.Puede ser de naturaleza microbiana o asptica, esta ltimase deriva casi siempre de una obliteracin vascular.

Se observa con ms frecuencia la osteonecrosis en lasosteomielitis, provocada por cualquier causa, necrosisasptica epifisiaria (ms frecuente en la cabeza femoral)tambin puede verse en la sicklemia y el lupus.

Signos radiogrficos. Su localizacin ms frecuente esen la epfisis, y menos, en la metfisis y difisis.

La osteonecrosis es una lesin opaco-libre, recibe elnombre de secuestro; presenta mayor opacidad que lasestructuras vecinas; se define mejor en la radiografa contomografa lineal, por lo tanto este examen posee mayorvalor en el diagnstico de una osteonecrosis.

Fracturas y luxaciones La fractura se define como la prdida de la continui-

dad de una estructura sea determinada, se produce casisiempre por efecto de un traumatismo o por la existenciade una afeccin sea previa, esta ltima recibe el nombrede fractura patolgica.descripcin sistemtica, como son: cul es el hueso afecta-do, el sitio o los sitios de localizacin de la fractura, la dis-posicin de los fragmentos (importante en los huesos lar-gos), caractersticas de la lesin de acuerdo con su forma,si presenta ms de un fragmento seo libre (con minuta,presencia de esquirlas seas), si interesa la superficie arti-cular y si existe alguna lesin sea vecina o en el foco de lafractura.

Signos radiogrficos. Despus de realizado el diagns-tico de la fractura, se precisar cul o cules son los hue-sos afectados y especificar si corresponde con el lado de-recho o izquierdo.

Como sistemtica de descripcin o informe se debesealar cul es la regin del hueso afectado y su extensin,de esta forma, si la fractura es de un hueso largo se definesi es epifisaria, metafisaria o diafisaria; si el hueso lesiona-do es una costilla se localizar en el arco posterior axilar oanterior; si se localiza en una clavcula se refiere en suextremo interno, externo o tercio medio, esto justifica lanecesidad de los conocimientos de la anatoma del esque-leto.

Como consecuencia lgica se describe la posicin enque han quedado los fragmentos que resultaron de la frac-tura, los que pueden ser en un hueso largo desde dos hastamltiples y de diversos tamaos.

Segn las posiciones de estos fragmentos se definencomo:1. Afrontados. Al nivel de la fractura, los fragmentos es-

tn unidos y alineados.2. Mal afrontados. Hay separacin al nivel del foco de

fractura en cualquier sentido.3. Angulados. A partir del sitio de la fractura, los fragmen-

tos presentan cualquier grado de angulacin.4. Enclavamiento o penetrados. El sitio radiogrfico al ni-

vel presenta aspecto de que un fragmento ha penetradoen el otro.

5. Cabalgamiento. A la altura de la fractura, los lmitesfragmentarios se cruzan en sentido de su longitud.

6. Diastasis. Al nivel de una lnea de fractura existe unaseparacin muy evidente de los lmites de los fragmen-tos.

En las fracturas del esqueleto describiremos cuatro,que por su frecuencia el alumno debe conocer:1. Fracturas patolgicas o espontneas.2. Fracturas de Colles.3. Fractura en tallo verde.4. Fracturas de la cadera.

Fractura patolgica o espontnea. Es aquella quesucede sin antecedente traumtico, o su severidad no justi-

continuidad en el otro lado. El hecho real es que ambasfica la fractura. Para que ocurra es necesario la existenciade una lesin sea previa, que explique la fractura. Se ob-serva en aquellas enfermedades que producen osteoporosisy/o ostelisis, las cuales se visualizan en los estudiosradiogrficos que se practiquen, y cuyos signos fueron ex-plicados en las lesiones elementales de los huesos. Tam-bin pueden ocurrir en las osteosclerosis, sobre todo difu-sas o generalizadas, en que el hueso pierde su elasticidadnormal.

Los procesos en los que con ms frecuencia se obser-van estas fracturas son las osteoporosis generalizadas decausas diversas, sin dejar de mencionar la senil en las me-tstasis seas por tumores de mama en las mujeres, en elmieloma mltiple o tumor de clulas plasmticas, en elhiperparatiroidismo con lesiones seas severas, en la en-fermedad de Paget; no dejaremos de mencionar dos en-fermedades en las cuales predomina la lesin esclertica:la enfermedad marmrea de los huesos, llamada tambinosteopetrosis y en las metstasis de los carcinomas de laprstata.

Fractura de Colles. Este tipo de fractura fue descri-to por Abraham Colles de Dubln, en el ao 1814. Casisiempre sucede como consecuencia de una cada sobre lamano extendida; la fractura es completa, se localiza en laporcin distal del radio y se acompaa de un desplaza-miento posterior y lateral del fragmento distal del radio, loque da lugar a una deformidad en dorso de tenedor; confrecuencia se asocia con arrancamiento de la estiloides delcbito. Esta fractura sucede en pacientes que ya ha termi-nado el crecimiento seo, debido a esto, es necesario ha-cer el diagnstico diferencial de una lesin traumtica quese observa en los nios, principalmente con pocos aos devida, es la llamada epifisilisis, que consiste en un desliza-miento de la epfisis distal del radio al nivel del cartlago decrecimiento. En estos casos, siempre se estudiar por ra-diografas simples comparativas de las regiones homlogas,en placas frontales y laterales. En las radiografas se ob-servar el deslizamiento con la separacin de la epfisis delresto del hueso, lo cual puede ocurrir en sentidoanteroposterior y/o lateral.

La epifisilisis puede observarse en otros ncleos, prin-cipalmente de los huesos largos. Esta no es una fractura,aunque puede estar asociada.

Fractura en tallo verde. Esta es una lesin seatraumtica que se produce en el hueso cuando est cre-ciendo, sobre todo en nios de pocos aos. Las radiogra-fas, con frecuencia parecen que son normales o incomple-tas, muestran solo un ligero abombamiento al nivel del sitiode la fractura, as como un pequeo escaln seo de lacortical, mientras que de forma aparente se mantiene su8

superficies corticales estn casi siempre rotas. Tambin esnecesario insistir en la indicacin de estudios radiogrficoscomparativos, en los que casi siempre se observa una pe-quea curva del lado afectado.

Fracturas de cadera. Se producen con frecuencia enlas proximidades del cuello femoral, ms del 80 % en pa-cientes mayores de 60 aos. Como signo radiogrfico im-portante se observa una lnea de fractura completa, por logeneral transversal al cuello del fmur en direccin algooblicua, que puede o no estar bien afrontada, con presen-cia de una osteoporosis vecina, factor posible de la fractu-ra, y la osteoporosis aumentan con la edad.

Otra fractura de la porcin proximal del fmur (reginde la cadera) se localiza en las placas radiogrficas, comouna banda transparente continua que se extiende de untrocnter a otro, a lo largo de la lnea intertrocantrea, y enocasiones se asocia con arrancamiento de uno de los dostrocnteres. Cualquiera de estas fracturas puede serconminuta.

Tiene valor cuando se describen los estudiosradiogrficos, al clasificarlos de acuerdo con su localiza-cin en: pretrocantrea, intertrocantrea y subtrocantrea.

La mayora de las fracturas del cuello femoral debenconsiderarse como patolgicas, ya que la osteoporosis se-nil es una secuela normal del envejecimiento. Se debe in-sistir en el anlisis de estas fracturas, en la presencia o node arrancamiento de los trocnteres.

Luxacin. Se define como la prdida de la relacinnormal en las estructuras seas que forman una articula-cin, casi siempre sucede debido a traumatismos, aunqueexisten luxaciones que se producen espontneamente poralteraciones de las estructuras blandas que forman la arti-culacin o ayudan a formarla, en estos casos las ms fre-cuentes son las que se presentan en los hombros, en laarticulacin tmporomandibular (ATM), y ms rara en elcodo.

Las placas radiogrficas demuestran que en la luxa-cin del hombro, casi siempre la cabeza del hmero sedesplaza hacia delante y hacia adentro, la cavidad glenoideamira hacia delante y afuera. La luxacin posterior de lacabeza del hmero es rara.

En las placas radiogrficas tambin se detectan, enocasiones, fracturas en las estructuras seas vecinas, prin-cipalmente arrancamiento con separacin del troquiter.

La luxacin en el codo aparece en los estudiosradiogrficos, con la extremidad proximal del cbito des-plazada hacia atrs en relacin con el hmero. La luxacinde la cabeza del radio es poco frecuente, se debe descar-tar por estudios en distintas posiciones, la asociacin defracturas.

Para la deteccin de las luxaciones de la ATM se re-curre en ocasiones a la tomografa lineal, en la cual se

anatoma patolgica, sintomatologa y manifestacionesradiogrficas.9

observa que el cuello del cndilo permanece siempre fuera dela cavidad articular, tanto con la boca abierta como cerrada.

En general como consecuencia de traumatismos, pue-den ocurrir luxaciones en cualquier otra articulacin, sobretodo en los miembros, pero son menos frecuentes.

Como norma debe buscarse siempre la existencia dealguna fractura y anotar a qu regin anatmica corres-ponde.

Indicaciones radiogrficas principales. Cuando sesospecha por el examen clnico la presencia de una fractu-ra en un hueso largo, deben indicarse estudios radiogrficosfrontales y laterales, que incluyan en la misma placa lasarticulaciones correspondientes. Cuando el paciente es unnio, se deben practicar estudios comparativos del o de loshuesos correspondientes; en ocasiones es necesario la rea-lizacin de placas en varias posiciones de la regintraumatizada. Ante la sospecha de fractura en los dedosde las manos y los pies, las placas deben incluir, adems delas frontales y laterales, las vistas oblicuas que son de granvalor diagnstico.

Al paciente con fractura de cadera se debe colocar endecbito supino para realizar las placas frontales, se reali-zarn vistas laterales y oblicuas sin movilizar al paciente,por lo que las maniobras se deben hacer con el tubo derayos X. Hay autores que prefieren hacer placas frontalesde toda la pelvis, con el rayo X en ngulo hacia arriba hasta45 grados, lo que permite visualizar mejor los huesos de lapelvis superior.

Cuando se sospecha la existencia de fractura de lacolumna vertebral, esta se estudiar por segmentos, con elpaciente en decbito supino; se toman las placas de lasposiciones posteroanterior, lateral y ambas oblicuas, estasltimas, con el propsito de visualizar mejor los pedculosseos.

Las luxaciones adems de las vistas convencionales(frontales y laterales) existen articulaciones que necesitanplacas para definir la hendidura articular o la posicin delos fragmentos; as sucede en la luxacin del hombro, enque la vista lateral se hace mediante la superposicin de lacaja torcica. La ATM se estudia mediante la tomografalineal, el paciente con la boca abierta y cerrada, estas dosposiciones han sido tomadas como ejemplos. El alumnodebe insistir en los cuidados que se deben observar en laprctica de los estudios radiogrficos, cuando se moviliza aun paciente con una regin traumatizada.

Artritis y artrosisSon dos procesos distintos que pueden confundirse, no

obstante, presentan diferencias en su causa, patogenia,En el diagnstico de estas afecciones, la radiologaconvencional es de gran valor, ya que permite definir lasalteraciones articulares y seas con bastante confiabilidady precisin.

Artritis. Es un proceso inflamatorio y exudativo queafecta desde sus inicios a la cpsula articular, la sinovial ylos ligamentos articulares. En muchas de ellas, durante suevolucin, el proceso se extiende al cartlago y a las es-tructuras seas que forman articulacin.

Las causas de las artritis son mltiples, pueden tenerun origen infeccioso, metablico, endocrino, neurognico,circulatorio, alrgico y algunas de ellas desconocidas.

Artritis-reumatoide (AR). Dentro del programa deestudio del alumno de medicina se ha incluido la AR, porser una enfermedad frecuente, de evolucin crnica,invalidante y que le impide al paciente integrarse en oca-siones a una vida socialmente til.

La AR es una enfermedad inflamatoria, crnica y pro-gresiva del tejido conjuntivo, que evoluciona por brotes,produce alteraciones principalmente en las pequeas arti-culaciones, al nivel de las manos, muecas, tarso y pies.Afecta a las grandes articulaciones, por lo general despusde varios aos de su comienzo. Se observa con ms fre-cuencia en pacientes del sexo femenino, en relacin de4:1.

Sus causas estn en discusin, se invocan varias: des-conocida, infecciosa, inmunolgica, endocrino-sexual, fac-tores genticos, nutricionales, metablicas, psicgenas yotras.

Para realizar el diagnstico de AR, se determina porlos resultados que aportan numerosos exmenes, uno deellos considerado como importante, es el hallazgo de losestudios radiogrficos representado por lesionesradiolgicas tpicas, en especial las que se observan enlas manos y las muecas.

Signos radiogrficos. Son mltiples las imgenesradiogrficas que se observan en las manos y las muecasen esta enfermedad, por esta razn se describen como re-presentativas.

De acuerdo con su aparicin y desarrollo se dividenpor perodos, etapas o fases (perodo de comienzo, de es-tado y tardo).

Es frecuente que las manifestaciones radiogrficassean bilaterales y simtricas, aunque esta no es la regla.

Perodo de comienzo. Se observar mediante tcnicasde partes blandas un aumento de dichas partes blandasperiarticulares o difusas, principalmente en las articulacio-nes metacarpofalngicas (AMCF) y en las interfalngicasproximales (AIFP), producido por la inflamacin, edema eincremento del lquido sinovial. La osteoporosis aparece en

0esta fase y no abandona la enfermedad durante toda suevolucin, por lo que se observa en todos los perodos.

nes osteolticas, esclerticas o mixtas, pero se van a dife-1

Comienzan a observarse discretos estrechamientos de losespacios articulares, de difcil diagnstico.

Perodo de estado. En esta etapa aumenta laosteoporosis y el estrechamientos de los espacios articula-res, aparecen reas de erosin sea marginales yperiarticulares con aumento de la transparencia casi siem-pre marginales, rodeados de un rodete opaco, estos son losllamados quistes subcondriales, los cuales son causadospor la compresin crnica de mamelones o prominenciasgranulomatosas de la sinovial, llamado pannus, que se in-sina entre los cartlagos, que comprimen de forma crni-ca las extremidades seas. Tambin en esta fase se obser-van subluxaciones de las AMFC y las AIFP, con discretadesviacin cubital de la mano. En el carpo, los huesos sevan uniendo por anquilosis fibrosa.

Perodo tardo. En esta fase todos los signosradiogrficos descritos se acentan, con desaparicin delespacio articular, que dan una imagen que recuerda un huesopenetrando en otro, y se conoce con el nombre detelescopamiento; las luxaciones se hacen manifiestas condesviacin cubital, que le dan a la mano un aspecto enrfaga; la anquilosis sea y los fenmenos destructivoscon ostelisis se destacan en esta fase.

Estos signos radiogrficos tambin se observan enaquellas articulaciones que estn afectadas por la enfer-medad en menor o mayor grado. Las grandes articulacio-nes se afectan tardamente.

La indicacin principal de estudios radiogrficos es paralas manos y las muecas, lo cual aportan datos de valorcomo criterios diagnsticos. Se pueden indicar otros estu-dios radiogrficos despus de realizado un examen clnicode cada una de las articulaciones afectadas, como valorpronstico y conducta para tratamiento medicamentoso,fisioterapia, quirrgico o asociado.

Las fracturas son frecuentes y en ocasiones se aso-cian con tumores seos malignos, considerados por la ma-yora de los autores como una evolucin maligna de la en-fermedad, que aparece en corto perodo en las placasradiogrficas, con evidente aumento de la esclerosis.

Tumores seos. Los tumores de los huesos puedenser benignos (B), malignos (M), primitivos del tejido seo,secundarios o metastsicos.

Los tumores benignos pueden tener su origen en eltejido conjuntivo formador de hueso y el indiferenciado, eltejido cartilaginoso y en los elementos vasculares.

Los tumores malignos en general poseen tambin esteorigen, adems, pueden tener su causa en clulas reticularesde la notocorda, tejido graso y del mesnquima.

Signos radiogrficos. Tanto los tumores B como M sepresentan en los estudios radiogrficos en forma de lesio-renciar especialmente por las imgenes radiogrficas; porlo cual debemos sealar que los tumores M producen au-mento de las partes blandas vecinas con infiltracin de es-tas, la cortical es invadida por el tumor con destruccin,ostelisis y fracturas en ocasiones. La neoformacin deltumor ocasiona opacidad hacia las partes blandas, por for-macin osteoblstica, la cual puede tomar un aspecto ydistribucin irregular o semejar los rayos del sol. En lostumores M hay infiltracin del periostio con engrosamientoopaco, lo cual da el aspecto de lminas superpuestas otoma la forma de un ngulo que se hace perfectamentevisible en las placas radiogrficas. Los tumores M tienenun crecimiento rpido y hacen metstasis a distancia, prin-cipalmente en los pulmones.

Estos signos radiogrficos no se observan en los tumo-res B.

Metstasis sea (tumores secundarios de los hue-sos). Se observa con frecuencia en el cncer de mama enla mujer, prstata, riones, pulmones y tiroides. Otras loca-lizaciones tumorales raramente pueden hacer metstasis.

Signos radiogrficos. Se observan en las radiografasimgenes nicas o mltiples, osteolticas, esclerticas, pue-den tambin encontrarse asociadas.

Las metstasis osteolticas se presentan casi siempremltiples, con mayor frecuencia habitualmente mltiples.Se observan en las placas imgenes transparentes sin es-tructuras seas, mal limitadas en la mayora de los casos,que originan en ocasiones fracturas patolgicas yaplastamientos vertebrales. Se observan con frecuenciaen el cncer de mama en la mujer, en la cual es necesariohacer el diagnstico diferencial con el mieloma mltiple.

Las metstasis osteoblsticas o esclerosantes se com-prueban casi siempre en los adenocarcinomas de prstata,y se localiza preferentemente en la columna vertebral y lapelvis. El diagnstico diferencial es obligado con la enfer-medad de Paget.

La RMN es importante para evaluar el estudio de laenfermedad y precisar en detalle las afecciones orgnicasy funcionales de las partes blandas.

Artrosis. Es tambin llamada osteoartritis. Es un pro-ceso degenerativo, por lo general asociado a la vejez, aun-que se puede observar en pacientes jvenes; afecta princi-palmente a las partes duras de la articulacin, es decir, lasestructuras seas y el cartlago articular. Durante su evo-lucin, tardamente afecta por extensin a otras regiones.

Las causas son diversas, pero las principales son: se-nil, traumtica, metablica, esttica y constitucional.

Signos radiogrficos. La artrosis se localiza en cual-quier articulacin, de forma aislada, en varias de ellas ogeneralizadas, puede ser invalidante o limitante. Afectaprincipalmente a las grandes articulaciones, es ms fre-

cuente en aquellas que soportan peso (rodillas, caderas),otras de los miembros inferiores, en las de las extremida-

tro). La tomografa lineal es el estudio indicado para definiresta lesin y la reaccin peristica.1

des superiores, interfalngicas distales de los dedos de lasmanos y columna vertebral.

En las placas simples frontales, laterales y oblicuas sepuede observar un estrechamiento del espacio articular,con pinzamiento hacia las regiones marginales, provocadapor la destruccin cartilaginosa. Un signo radiogrfico quetiene importancia en el diagnstico de la artrosis es la pre-sencia del llamado osteofito marginal, que son prominen-cias seas subperisticas en forma de pico o de gancho,con opacidad sea y que en ocasiones se fusionan paraformar puentes.

En la superficie de contacto del tejido seo se definenreas opacas, lo cual representa una osteosclerosis. En lasextremidades seas se observan reas transparentes quepueden estar rodeadas por un halo opaco, en nmero va-riable que se hacen confluentes y de tamao apreciable enlas grandes articulaciones.

Osteomielitis y enfermedad de PagetOsteomielitis. Es la invasin del hueso en todas sus

partes por agentes pigenos.La infeccin afecta los espacios que ocupa la mdula

sea, la cortical, el periostio y las partes blandas vecinas.El tejido seo es destruido por la accin de fermentos

proteolticos, se produce necrosis por oclusin vascular,reabsorcin del calcio por la accin de los osteoclastos.

La osteomielitis es ms frecuente en las metfisis delos huesos largos, casi siempre existen antecedentes detraumatismos. Los agentes que la ocasionan con mayorfrecuencia son el estafilococo hemoltico y el aureo.

Signos radiogrficos. Se localiza con ms frecuenciaen los huesos largos de las extremidades, en la tibia, fmury hmero.

Por lo general, en las dos o tres primeras semanas deiniciado el proceso se observa en los estudios radiogrficosun aumento de las partes blandas en la regin afectada.Ms tarde, se visualiza en las radiografas una osteoporosislocalizada, despus aparecen reas de ostelisis casi siem-pre pequeas, redondeadas y mltiples. Como norma seobserva una reaccin del periostio que se hace fcilmentevisible en las radiografas simples, ya que es una reaccinesclertica y est separada de la cortical, se dispone fre-cuentemente en forma de lminas. Es obligatorio hacer eldiagnstico diferencial con algunos tumores seos malig-nos; el cuadro clnico es importante y la biopsia se impone.Con posterioridad o de manera simultnea se puede ver unrea de opacidad manifiesta, rodeada de tejidoosteoportico que contrasta mejor con el rea clcica, loque hace sospechar la presencia de una necrosis (secues-1

Cuando el proceso se hace crnico o va hacia la cura-cin, despus de una larga evolucin predomina la esclero-sis, que puede extenderse hasta cubrir toda la metstasis.El secuestro seo puede ser de tamao variable, desdeuna pequea espcula hasta cubrir todo el hueso.

Enfermedad de Paget. Se caracteriza por una alte-racin excesiva de las estructuras seas, que se disponende forma anrquica, se acompaan de una fibrosis medulary se presenta una evidente desorganizacin de tejido seo.Se puede considerar como una osteopata diseminada.

Los huesos que con mayor frecuencia se afectan sonla pelvis, la columna vertebral, el crneo, la tibia y el f-mur.

Signos radiogrficos. Ante la sospecha de enferme-dad de Paget, debe indicarse un estudio completo del es-queleto. Las manifestaciones radiogrficas de la enferme-dad pueden ser localizadas en una parte de un hueso, entodo el hueso o generalizadas en distintas partes del es-queleto.

Los huesos, principalmente los largos, aumentan encalibre con un ensanchamiento de la cortical, opacidad,estrechamiento de la mdula y alargamiento e incurvacinde estos, se observa sobre todo en la tibia, por lo que en lasradiografas se ve una imagen que ha sido descrita comotibia en sable.

La arquitectura sea presenta un trabeculado opaco,dispuesto en forma irregular o entrecruzado en forma demadeja, es ms ancha, pero menos numerosas que en elhueso normal.

La esclerosis se mezcla con reas transparentes prin-cipalmente cuando hay predominio de la absorcin.

En el crneo y la pelvis se comprueban imgenes re-dondeadas, opacas y de contornos borrosos que dan as-pecto algodonoso. Es necesario hacer el diagnstico dife-rencial con las metstasis de los adenocarcinomas de laprstata.

La bveda craneana se hace opaca con ensancha-miento hacia la periferia.

Las vrtebras con opacidad difusa en forma cuadra-da, se aplastan con frecuencia.

Metstasis sea (tumores secundarios de los hue-sos). Se observan con frecuencia en el cncer de mamaen la mujer, prstata, riones, pulmones, tiroides y rara-mente en otras localizaciones tumorales pueden hacerlo.

Signos radiogrficos. Se observan en las placas comoimgenes nicas o mltiples, esteolticas (esclerosas), tam-bin pueden encontrarse asociadas.

Las metstasis osteolticas se presentan con ms fre-cuencia, habitualmente mltiple. Se observan en las pla-cas como imgenes transparentes sin estructuras seas,

vis. El diagnstico diferencial es obligado hacerlo con laenfermedad de Paget.1

mal limitadas en la mayora de los casos, se produce enocasiones fracturas patolgicas y aplastamientos vertebra-les. Se observan con frecuencia en el cncer de la mamaen la mujer, en la que es necesario hacer el diagnsticodiferencial con el mieloma mltiple.

La metstasis osteoblsticas o esclerosantes se obser-van casi siempre en los adenocarcinoma de la prstata, selocalizan preferentemente en la columna vertebral y la pel-

Fig. 2.1. Desarrollo del hueso.

Fig. 2.2. Osteoporosis.2

BibliografaFriedman G, Buchelev E, Tharn P. Tomografa Computarizada del Cuer-

po Humano. Salvat Editores SA, 1986.Garland JJ. Fundamentals of Orthopaedics. Saunders Company WB,

1965.Meschan I. Rentgen Sign in Clinical Diagnosis. Saunders Company

WB, 1959.Murria RO, Jacobson HG. Radiologa de los trastornos esquelticos.

Edicin Revolucionaria, 1982.Paul LW, Jahl JH. Essentials of Rentgen Interpretation. Hoeber Medical

Division, 1965.

Fig. 2.3. Ostelisis.

Fig. 2.4. Esclerosis de la cadera izquierda.

Fig. 2.5. Tipos de fracturas. A y B. Fracturasdiafisiarias oblicuas. C. Tallo verde.13

Fig. 2.6. Tipos de fracturas. A. Fractura diafisariaoblicua. B. Fractura transversa. C.Luxacintibioastragalina.

Fig. 2.7. A. Fractura cervical de C5. B. Fractura deColles. C. Fractura de la rtula.Fig. 2.8. A. Subluxacin cervical de C5. B. Dislocacin del hombro.14

Fig. 2.9. A. Artritis crnica infecciosa de la rodilla. B. Artritis de la caderaizquierda.15Fig. 2.10. A y B. Artritis reumatoide de la mano.

16

Fig. 2.11. Espondilitis rizomilica. Columna cer-vical y dorsal.

Fig. 2.12. A. Tumor seo benigno del fmur. Osteocondroma. B. Tumor benigno. Osteoma osteoide delhmero y radio. C. Sarcoma osteognico. D. Tumor de clulas gigantes de la tibia.

Fig. 2.13. Metstasis esclertica de la columnadorsolumbar con zonas de ostelisis.

Fig. 2.14. Artrosis cervical.17Fig. 2.15. A. Osteomielitis crnica del radio yfmur con secuestro seo. B. Osteomielitis de lacolumna dorsal.

Fig. 2.17. Enfermedad de Paget.Fig. 2.16. A. Mieloma mltiple. B. Mielomamltiple. Lesiones en el fmur.18

paciente, ela magnificcomo el

Los fables, con n posicin de espalda. A este nivel se minimizaacin y distancia de las estructuras intratorcicas,

rea cardaca.ctores radiogrficos que se emplean son varia-diferentes equipos y segn sus capacidades

broncografas y las opacificaciones vasculares.Broncografa. Es el estudio del rbol bronquial, con la

introduccin de un material opaco en su interior, general-mente bajo control fluoroscpico, por lo que la radioscopiaes el mtodo por el cual se pueden estudiar las estructuras Imgenes normales y sem

Objetivos. El estudiante cuando alcanza el nivelreproductivo debe explicar los conceptos bsicos de:1. La variedad y nomenclatura de los exmenes

imagenolgicos del sistema respiratorio.2. Las imgenes normales del sistema respiratorio y su

sistemtica de lectura.3. Las afecciones que ocasionan imgenes de

hipertransparencias anormales del trax: neumotrax,hidroneumotrax, absceso de pulmn, infiltrado tuber-culoso cavitado, enfisema pulmonar, quiste solitario depulmn, bronquiectasia. Tambin debe identificar los sig-nos imagenolgicos, describirlos y ofrecer la impresindiagnstica.

Aparato respiratorioEl valor de la imagenologa de trax es de indiscutible

importancia, ya que puede descubrir lesiones imposibles deobservar por ningn otro medio diagnstico, adems, mani-fiesta alteraciones sin que existan indicios clnicos y, enotras, corrobora la sospecha clnica. Puede seguir la evolu-cin de un proceso inflamatorio desde el principio hasta elfinal.

En las lesiones tumorales primitivas, la imagenologapuede demostrar la existencia de metstasis a distancia, enun proceso preoperatorio que no debe ser omitido ante laaplicacin de anestesia general. Su uso posoperatorio enun paciente febril, descarta o demuestra la presencia deuna neumona. Su valor general se ir demostrando en lamedida que se estudien los signos radiogrficos de nume-rosas enfermedades respiratorias, muy frecuentes en laactualidad y en nuestro medio.

Exmenes que se utilizan

El examen de rutina de trax es una toma radiogrficaen posicin posteroanterior (PA), con el paciente de pie, eltubo radiogrfico se coloca a unos seis pies del chassisque contiene la pelcula radiogrfica, enfocando el rayocentral a la altura de las primeras vrtebras dorsales del19 CAPTULO 3

iolgicas del sistema respiratorio

(miliamperaje, tiempo y kilovoltaje). Existen tablas que se-alan los factores radiogrficos que se deben utilizar. Seconsidera la radiografa de trax penetrada, en la cual seusa un elevado kilovoltaje que permite reduccin en loscontrastes blanco y negro, lo que proporciona una mayorescala de grises y suministra ms informacin o diferen-ciacin de las estructuras retrocardacas y mediastinales.Independientemente de la vista frontal del trax (PA), seutilizan en la prctica diaria las vistas laterales derecha eizquierda y las oblicuoanterior derecha, apoyando elhemitrax derecho al chassis, en un ngulo de 45o entreeste y el lado izquierdo del otro hemitrax (OAD) y la vistaoblicuoanterior izquierda que sera en posicin inversa, uti-lizando un ngulo de 60o.

Otras vistas son tambin de uso muy frecuente, comolas vrtices, en las que se logra estudiar con ms detalleslos vrtices pulmonares, desplazando las estructuras seas;se obtiene con el paciente acostado en decbito supino so-bre la mesa de radiografa y el ngulo del tubo radiogrficoen sentido caudocraneal. Esto tambin puede lograrse conel enfermo en posicin vertical de frente al tubo de rayosX, pero en posicin lordtica. De suma importancia es lavista denominada de Pancoast, empleada fundamentalmentepara estudiar desplazamientos lquidos, en la cual se colocaal paciente en decbito lateral izquierdo o derecho, de ma-nera que el rayo central incida de forma horizontal sobre elpaciente y el chassis.

La tomografa lineal o radiografa por secciones(planigrafas, laminografas) es un mtodo radiogrfico porel que se hace posible examinar un estrato aislado de teji-do, borrando las estructuras que se encuentran en otrosniveles del mismo; esto se logra con movimientos simult-neos del tubo y del chassis en direcciones opuestas. Ellugar del corte es elegido por el mdico o el tcnico en lasinstalaciones adecuadas para estos fines.

La tomografa lineal constituye, como veremos msadelante, un arma radiogrfica de gran valor para la aten-cin de mltiples afecciones torcicas.

En el campo de las opacificaciones nos referimos a las

torcicas en movimiento, a travs de la pantallafluoroscpica o la televisin.

Anatoma radiogrfica del trax normalHasta ahora, en los exmenes estudiados no se reque-ra preparacin previa del paciente, con la broncografa esnecesario practicar ayunos, premedicacin o a partir deseconal o nembutal con codena unas horas antes, adems,el paciente no puede ingerir lquidos o comidas hasta cua-tro horas despus de la broncografa, debido a que pararealizar la prueba, el anestesilogo introduce una sonda ocatter endrotraqueal, para administrar anestsicos tpi-cos hasta el bronquio del pulmn o lbulo deseado, guiadopor la visin fluoroscpica. Una vez logrado esto, se prosi-gue con la inyeccin de contraste yodado adecuado, querellena las ramificaciones bronquiales elegidas, despus sehacen las tomas radiogrficas de distintas posiciones. Laalergia al yodo sera una contraindicacin formal a esteexamen.

Opacificaciones vasculares. Estas requerirn queel paciente est en ayuno, ya que la alergia al yodo consti-tuye una contraindicacin.

En la actualidad, con el advenimiento de otras tcni-cas, se ha reducido su uso, an se emplean lasopacificaciones del corazn, los grandes vasos y las ramasintraparenquimatosas de las arterias pulmonares. Se reali-zan con la ayuda de contrastes yodados adecuados, por vaintravenosa o intraarterial, ya sea por direccin o mediantetcnicas percutneas (mtodo de Seldinger).

El uso de las llamadas bombas inyectoras permite in-yectar gran cantidad de medios de contrastes en unidadesmuy pequeas de tiempo, auxiliadas por equiposseriogrficos que facilitan la toma de muchas radiografasen corto tiempo, principios que son fundamentales para estasexploraciones.

Se han desarrollado tcnicas de caracterizaciones se-lectivas y superselectivas para fines teraputicos, que lo-gran estudiar las arterias mamarias internas, bronquiales,intercostales y otras, as como aplicar en ellas medicamen-tos (citostticos, vasopresores, anticoagulantes, etc.) ymbolos (Gelfoam, Ivaln, etc.) en presencia de afeccio-nes tumorales, tromboemblicas y sangrantes.

Nuevas tcnicas. Hacemos referencia a la tomografaaxial computarizada, la resonancia magntica nuclear y elultrasonido diagnstico, fundamentalmente la ecografa,constituyen diferentes medios radiogrficos mssofisticados, que han proporcionado imgenes de un eleva-do valor diagnstico; en muchas ocasiones, ponen en evi-dencia alteraciones que se escapan a los medios conven-cionales, los cuales son insustituibles de tal manera que,junto con ellos y utilizados de forma racional, constituyenun fuerte baluarte diagnstico en las pesquisas de muchasenfermedades respiratorias.20

El trax debe explorarse en distintas posiciones:posteroanterior, lateral y oblicuas; la posicin ms demos-trativa para la visualizacin del aparato respiratorio es laposteroanterior.

Debe emplearse una sistemtica en el estudio de laradiografa frontal (PA) del trax, ya que los campospulmonares estn cruzados por sombras extrapulmonares,que dependen de la caja torcica (primordialmente sea),pero tambin se proyectan sobre estos, sombras de la pa-red no sea, debidas a las partes blandas representadaspor el tejido celular subcutneo, msculos, mamas, etc.

Las cuatro densidades radiogrficas bsicas son demenor a mayor: gas, grasa, agua y metal; en el trax ladensidad del gas es el parnquima pulmonar, cuyo elemen-to predominante es el aire; la densidad grasa puede versealrededor de los msculos, a su vez es la propia del cora-zn, vasos, hgado, msculos y todos los procesoscondensantes del pulmn y la densidad metal es propia delos huesos, las lesiones calcificadas, las sustancias de con-trastes y cuerpos extraos metlicos.

Con estos conocimientos que consideramos fundamen-tales para interpretar la radiografa posteroanterior del t-rax, debemos comenzar de la periferia hacia el centro, esdecir, por las partes blandas marginales. La piel es causadel pliegue cutneo supraclavicular que se aprecia por en-cima de la clavcula y recorre su borde superior, de unosmilmetros de alto; este que se contina con la sombra delmsculo esternocleidomastoideo, el cual se hace visible enforma de lnea vertical que cruza el vrtice pulmonar y seprolonga hacia arriba por encima del vrtice, y abajo termi-na la clavcula. Las inserciones musculares del pectoralmayor producen una opacidad en la parte externa del cam-po pulmonar medio, as como el msculo dorsal ancho algopor encima. Las mamas dan lugar a sombras de extensinvariable, segn su tamao y grosor; en ocasiones, dificul-tan la exploracin de las bases pulmonares. El pezn semuestra como sombras redondeadas que pueden confun-dirse con lesiones parenquimatosas, aunque su localizaciny bilateralidad nos hacen pensar en ellos. Desde el puntode vista seo, vemos en la radiografa PA de trax, la co-lumna dorsal, las costillas, las clavculas, los omplatos y elesternn.

En la radiografa, con tcnica convencional adecuada,solo deben verse las primeras vrtebras dorsales, las costi-llas -sin embargo- forman un enrejado que cubre los cam-pos pulmonares desde el vrtice hasta la base y se distin-gue su arco anterior que sigue un trayecto oblicuo de fuerahacia dentro y de arriba hacia abajo, separadas del ester-nn por los cartlagos costales, que en condiciones fisiol-gicas no dan imagen radiogrfica.

Los arcos costales posteriores se visualizan como im-genes radiodensas oblicuas de dentro hacia afuera y de

Campos pulmonares perifricos. A partir del hilio,los campos pulmonares son ms claros por estar ms ai-2

arriba hacia abajo.La presencia de anomalas costales es en realidad fre-

cuente, y debemos conocerlas:1. Costillas cervicales, pueden ser uni o bilaterales.2. Anomalas de primera y segunda costillas pueden coin-

cidir con anomalas cervicodorsales, entre ellas, lahipoplasia, la costilla en ojal que simula una cavidad.Se describen anomalas costales asociadas adextrocardia. En los estudios adecuados las escpulasdeben proyectarse fuera de los campos pulmonares.

Pueden existir deformidades esquelticas importantescomo cifosis, escoliosis, trax excavado en quilla, etc.

Estas alteraciones son capaces de modificar la morfo-loga torcica, y dificultar la interpretacin de las lesionespulmonares.

En el anlisis de los campos pulmonares es convenien-te para su lectura dividirlos en varias partes: regiones hiliaresy perifricas (estas ltimas en vrtice pulmonar), regininfraclavicular, campo medio y base; esta divisin es es-quemtica y de lmites no precisos. Estas regiones estnenmarcadas dentro por el mediastino, por fuera y arribapor la parrilla costal y por debajo por el diafragma.

Hilios pulmonares. De gran importancia radiogrficaes la zona de proyeccin de los pedculos vasculares decada pulmn. Aparecen constituidos por bandas opacasque se dividen y entrecruzan, adems, se mezclan con espa-cios claros irregulares y manchas de distintas densidades.

Las sombras hiliares normales son fundamentalmentevasculares y arteriales; las ramas de la arteria pulmonarson las bandas opacas que se dirigen hacia la periferia divi-dindose en arborizaciones. Los bronquios normales no danimgenes opacas, pues sus paredes son finas, en cambio,contribuyen a la imagen hiliar con la claridad de su conteni-do areo.

Las venas pulmonares tambin contribuyen a la ima-gen del hilio, es ms fcil su diferenciacin con las arteriasen los lbulos inferiores, ya que forman unos cordones endireccin horizontal que cruzan las arterias verticalmente,se dirigen hacia abajo, por lo que su densidad es algo me-nor y de contornos menos ntidos, que aumenta su grosoren la medida que se aproximan al mediastino.

En el ngulo que forman la trquea y el bronquio tron-co derecho puede verse una imagen densa, que se ha com-parado con una coma invertida o nota musical, esta vienedada por la gran vena cigos. Existen diferencias anatmi-cas entre ambos hilios, adems, debe considerarse que enel hilio del adulto hay elementos cicatriciales, adenopticosy pleuropulmonares que modifican las imgenes tpicas.1

reados, aportan un dibujo caracterstico llamado trama,debido a las divisiones y arborizaciones de las ramas de laarteria pulmonar, estas van disminuyendo de calibre haciala periferia.

Adems de las arborizaciones vasculares de la densi-dad de los campos pulmonares, intervienen el tejidopulmonar intersticial, la sangre contenida en los capilaresde la pared torcica y principalmente el aire en el interiorde los alvolos, elementos que confirman en los pulmonesla claridad radiogrfica caracterstica.

Se comprende que cualquier variacin en estos ele-mentos (aire, sangre y tejido) modificar la densidadradiogrfica del pulmn.

En el anciano, la red pulmonar es ms visible que enlos nios y jvenes, ya que a la esclerosis senil del tejidoinsterticial (tejido perivascular, peribronquial y perilobulillar)se aaden las imgenes puramente vasculares y le confie-re a la trama del trax unas caractersticas radiogrficaspropias.

Vrtice pulmonar. El vrtice pulmonar radiogrficoes la parte del pulmn que est por encima de la clavcula,es una regin importante por ser lugar selectivo de locali-zacin para diferentes procesos tuberculosos; tiene la difi-cultad de hallarse cubierto por numerosos elementos seosy blandos que entorpecen la exploracin, en ocasiones esnecesario las vistas especiales del vrtice.

Bases pulmonares. Son las regiones de los campospulmonares situadas sobre las cpsulas diafragmticas, laizquierda es ms pequea que la derecha por la presenciadel corazn. Debe considerarse el ngulo costodiafragmtico(diafragma y parrilla costal), as como el cardiofrnico (bor-de derecho del corazn y el diafragma). La trama vasculares gruesa y densa, especialmente en su parte interna don-de se ven las arborizaciones hiliobasales. En las explora-ciones de las bases pulmonares es necesario concederimportancia a las modificaciones de las cpulasdiafragmticas, el hemidiafragma derecho generalmenteun poco ms elevado que el contralateral por la presenciadel hgado.

Trax lateral. La radiografa lateral del trax es im-prescindible en los procesos quirrgicos, en las enferme-dades del mediastino y del corazn, as como cuando inte-resa explorar el rbol bronquial, las cisuras pleurales, y siem-pre que nos interese la localizacin de procesos en profun-didad.

En la radiografa lateral se observa el esternn pordelante, la columna dorsal por detrs y el diafragma pordebajo en forma de doble cpula. El espacio entre el bordeanterior de la silueta cardaca y el esternn se denominaretrosternal, y el espacio entre el borde posterior del reacardaca y la columna se denomina retrocardaco.

2En la atencin de algunas enfermedades pulmonares ycardiovasculares es necesario recurrir a las vistas oblicuas

La terminologa empleada para designar los segmen-tos pulmonares no es la misma en las distintas escuelas,anterior derecha e izquierda, as como la posicin dePancoast, ya sealadas, al referirnos a los distintos exme-nes que se utilizan.

Lbulos y segmentos pulmonares. Los pulmonesestn divididos por lbulos y estos en segmentos que cons-tituyen verdaderas unidades anatmicas y funcionales.

En la radiografa de trax de un individuo normal, no seobserva la separacin entre los lbulos y segmentos. Sinembargo, en condiciones anormales, es necesario en mu-chas ocasiones hacer el diagnstico topogrfico, es decir,saber qu lbulo y segmento estn afectados, por ello, esindispensable conocer la anatoma pulmonar y su segmen-tacin radiogrfica.

El pulmn derecho se divide en tres lbulos (superior,medio e inferior). El pulmn izquierdo solo en dos (superiore inferior), los lmites de los lbulos se forman por las cisu-ras pleurales.

El pulmn derecho tiene dos cisuras: la gran cisura y lapequea o cisura media. La gran cisura comienza en laparte posterosuperior del pulmn, al nivel de la tercera vr-tebra dorsal, se dirige hacia abajo y afuera hasta alcanzarla lnea axilar, luego hacia abajo y adelante para terminaren el borde inferior del pulmn, al nivel de la sexta costillacon su unin con el cartlago.

La pequea cisura comienza en la gran cisura, un pocopor detrs de la lnea, se dirige hacia adelante y hacia adentrohasta alcanzar el borde anterior del pulmn al nivel del ter-cer espacio intercostal aproximadamente. Estas cisuraslogran la divisin del pulmn derecho en sus tres lbulos:superior, medio e inferior.

En el pulmn izquierdo existe una sola cisura, que secorresponde con la gran cisura del pulmn derecho, la cualdivide a este en dos lbulos: superior e inferior.

Los lbulos pulmonares se dividen en segmentos o zo-nas. Los segmentos son territorios pulmonares ventiladospor bronquios segmentarios, que son ramas de los bron-quios lobares; estos tienen personalidad anatmica,anatomicopatolgica y quirrgica; son regiones con bron-quios y vasos propios, que estn separados de las zonasvecinas mediante tabiques de tejido conjuntivo, que en oca-siones, algunas enfermedades torcicas quedan limitadasa segmentos; en la ciruga torcica hoy da es habitual laprctica de segmentectomas.

La representacin radiogrfica de estos segmentos esdifcil, ya que por su forma y situacin se proyectan super-ponindose unos a otros, por lo tanto es necesario para sulocalizacin y clasificacin conocer la anatoma radiogrficade los segmentos, y lo ms importante an, realizar dife-rentes vistas del trax principalmente la vista lateral.2

aqu se utiliza la ms empleada.1. Pulmn derecho

- Lbulo superior: Apical. Anterior. Posterior.

- Lbulo medio: Lateral o externo. Medial o interno.

- Lbulo inferior:Apical del lbulo inferior. Basal anterior. Basal lateral o externo. Basal posterior. Paracardaco o basal interno.

2. Pulmn izquierdo:- Lbulo superior:

Apicoposterior Anterior. Lingular superior. Lingular inferior.

- Lbulo inferior: Apical del lbulo inferior. Basal anterointerno. Basal lateral o externo. Basal posterior.

Todos estos segmentos pueden ser representados porsus ramas bronquiales, con el uso de la broncografa.

Lbulos accesorios o supernumerarios. Con rela-tiva frecuencia aparecen en el pulmn lbulos accesorios osupernumerarios como manifestacin de una anomala ana-tmica.

Desde el punto de vista radiogrfico, los lbulos acce-sorios ms importantes son: el lbulo cardaco y el cigos,el lbulo cardaco y el posterior de Deve o vrtice de Fowler.El lbulo cardaco y el posterior representan la individuali-zacin de un segmento pulmonar, con zonas o segmentospulmonares que se transforman en lbulos con su cisurapropia.

Lbulos cigos. Es consecuencia de una posicin an-mala de la vena cigos.

La vena cigos asciende por el trax a la derecha de lacolumna y al nivel de la tercera o cuarta vrtebra dorsal, seinclina hacia delante formando un cayado, y va a desem-bocar en la vena cava superior. La anomala de posicinconsiste en que la vena cigos, en vez de estar situada enel mediastino, tiene una posicin ms externa, y cabalgasobre el lbulo pulmonar superior derecho, que al desarro-

3llarse este y crecer hacia arriba, la vena queda atravesan-do dicho lbulo y con un meso o cisura pleural propia con

Variaciones normales del trax en relacin con laedad. En el recin nacido, el trax es mayor en su dime-2

sus dos hojas parietal y visceral. Esta cisura es la que se-para un fragmento superointerno del lbulo superior, quees el pseudolbulo de la vena cigos. Esta cisura se expre-sa en la radiografa como una fina lnea curva, convexahacia afuera y termina en una dilatacin ampulosa muyprxima al mediastino, como una gota que pende.

Lbulo cardaco. Viene expresado radiogrficamentecomo una fina lnea capilar que nace en la cpuladiafragmtica y se dirige hacia arriba y adentro hasta des-aparecer en este las sombras vasculares del polo inferiordel hilio, generalmente en el pulmn derecho.

Lbulo posterior de Deve. Se corresponde con elsegmento apical del lbulo inferior independizado, en for-ma de lbulo con su cisura propia. Diferente a los dos an-teriores, no se identifica en las radiografas, salvo que exis-tan alteraciones en l.

Es necesario sealar que los lbulos accesorios confrecuencia son asiento de lesiones neumnicas, abscesos,cabernas tuberculosas, etc.

Mediastino. Es el espacio de localizacin central, com-prendida entre ambas cavidades pleurales. Se extiendedesde la parte posterior del esternn hacia la superficie delas vrtebras dorsales, y contiene todas las vsceras torcicasexcepto el pulmn.

Est dividido en cuatro partes: superior, anterior, mediay posterior.

El mediastino superior podra ser representado por elespacio que existe a partir de una lnea que une el manu-brio del esternn y la cuarta vrtebra dorsal hasta la regindel vrtice, contiene el arco artico, los troncos venososbranquioceflicos, la mitad superior de la cava, la trquea,el esfago, el conducto torcico, el timo, los ganglioslinfticos y varios nervios.

El mediastino anterior est enmarcado entre elmediastino superior por arriba, lateralmente por las pleuras,el esternn por la parte anterior y el pericardio por la pos-terior.

Contiene algunos ganglios y vasos linfticos que as-cienden de la superficie convexa del hgado. El mediastinomedio contiene el corazn y el pericardio, la porcin as-cendente de la aorta, la mitad inferior de la vena cava su-perior, la vena cigos, el tronco y las ramas de la arteriapulmonar y los ganglios linfticos bronquiales, sus lmitesvienen dados por el mediastino anterior y el mediastinoposterior, ste ltimo ocupa el espacio comprendido entreel corazn y el pericardio, por detrs por la columna dorsalentre el cuarto y el dcimo segundo cuerpo vertebral.

El mediastino posterior contiene la porcin torcica dela aorta descendente, el esfago, el conducto torcico, lavena cigos, la cigo menor, ganglios linfticos y numero-sos nervios.tro anteroposterior, comparado con su dimetro lateral y eldiafragma es ms elevado, lo cual hace que el dimetroverti