1 Ketidakfektifan bersihan jalan nafasDefinisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasanntuk mempertahankan kebersihan jalan nafasBatasan karaktareistik :- Tidak ada batuk- Suara nafas tambahan- Perubahan frekuensi nafas- Perubahan irama nafas- Sianosis- Kesulitan berbicara atau

mengeluarkan suara- Oenurunan bunyi nafas- Dispneu- Sputum dalam jumlah yang berlebihan- Batuk yang tidak efektif- Orthopneu- Gelisah- Mata terbuka lebarFaktor yang berhubungan : Lingkungan :

- Perokok pasif- Mengisap asap- Perokok

Obstruksi jalan nafas :- Spasme jalan nafas- Mokus dalam jumlah berlebihan- Eksudat dalam jalan alveoli- Materi asing dalan jalan nafas- Adanya jalan nafas selanjutnya- Sekresi bertahap/ sekresi dalam

NOC- Respiratori status : ventilation- respiratori status : airway patenchiKriteria Hasil :- Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidk ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafs dengan mudah, tidak ada pursed lips)

- Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,tidak ada suara nafas abnormal)

- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah yang dapat menghmbat jalan nafas

NIC Airway Suction- Pastikan kebutuhn oral/ tracheal

suctioning- Auskultasi suara nafas sebelum dan

sesudah suctioning.- Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning- Minta klien nafas dalam sebelum

suction dilakukan- Berikan O2 dengan menggunakan

nasal untuk memfasilitasi suction naso trakeal

- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

- Anjurkan pasien untuk istrahat dan nafas dlam setelah kateter dikeluarkan dari naso trakeal

- Guanakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

- Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafa dalam setelah kateter dikelurkan dari naso trakeal

- Monitor status oksigen pasien- Ajarkan keluarga bagaimana cara

melakukan suction- Hentikan suction dan berikan

oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway management

ronchi Fisiologis :

- Jalan nafas alergik- Asma- Penyakit paru obstruktif kronik- Hiperplasi dinding bronchial- Infeksi- Disfungsi neuro muskular

- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin nift atau jaw thrust bila perlu

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

- Pasang mayo bila perlu lakukan fisio terapi dada jika perlu

- Keluarkan sekret dengan batu atau suction

- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

- Lakukan suction pada mayo- Berikan bronko dilator bila perlu- Berikan pelembab udara kasa basa

NaCl lembab- Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan- Monitor respirasi dan status O2.

2 Ketidakfektifan pola nafasDefinisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasiBatasan karaktareistik :- Perubahan kedalaman pernafasan- Perubahan ekskursi dada- Mengambil posisi tiga titik- Bradipneu- Penurunan tekanan ekspirasi- Penurunan ventilasi semenit- Penurunan kapasitas vital- Dispneu- Peningkatan diameter anterior

NOC Respiratori status : ventilation Respiratori status : airway patenchi Vital sign statusKriteria Hasil :- Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafs dengan mudah, tidak ada pursed lips)

- Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik,

NICAirway Management- Buka jalan nafas, gunakan teknik

chinlift atau jaw thrust bila perlu- Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi- Identifikasi pasien perlunnya

pemasangan alat jalan nafas buatan- Pasang mayo bila perlu- Lakukan fisioterapi dada jika perlu

keluarkan sekret dengan batuk atau suction

- Auskultasi suara napas, catat adanya

posterior- Pernapasan cuping hidung- Ortopneu- Fase ekspirasi memanjang- Pernapasan bibir- Takikpneu- Penggunaan otot aksesorius untuk

bernafasFaktor yang berhubungan :- Ansietas- Posisi tubuh- Deformitas tulang- Deformitas dinding dada- Keletihan- Hiperventilasi- Sindrom hipoventilasi- Gangguan musculoskeletal- Kerusakan neurologis- Imaturitas neurologi- Disfungsi neuromuscular- Obesitas- Nyeri- Keletihan otot pernafasan cedera

medulla spinalis

irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal,tidak ada suara nafas abnormal)

- TTV dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

suara tambahan- Lakukan suction pada mayo- Berikan bronkodilator bila perlu- Berikan pelembab udara kassa basah

NACL lembab- Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan- Monitor respirasi dan status O2

Oxgen terapy- Bersihkan mulut, hidung dan secret

trakea- Pertahankan jalan napas yang paten- Atur peralatan oksigenasi- Monitor aliran oksigen- Pertahankan posisi pasien- Observasi adanya tanda-tanda

hipoventilasi- Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasiVital sign monitotoring- Monitor TD , nadi ,suhu dan RR- Catat adanya fluktasi tekana darah- Monitor VS saat pasien berbaring ,

duduk atau berdiri- Auskultasi TD pada kedua lengan

dan bandingkan- Monitor TD, nadi,

RR,sebelum,selama, dan setelah aktifitas

- Monitor kualitas dari nadi- Monitor frekuensi dan irama

pernapasan- Monitor suara paru- Monitor pola pernapasan abnormal- Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit- Monitor sianosis perifer- Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran GasDefinisi : Kelebihan atau deficit pada oksigenansi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar-kapilerBatasan Karakteristik :pH darah arteri abnormalpH arteri abnormal Pernafasan abnormal (mis kecepatan,

irama, kedalaman) Warna kulit abnormal (mis pucat,

kehitaman) Konfusi Sianosis (pada neonates saja) Penurunan karbondioksida Diaforesis Dyspnea Sakit kepala saat bangun Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia

NOC Respiratory status : Gas exchange Respiratory status : ventilationKriteria Hasil Mendomonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memilihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

TTV dalam rentang normal

NICAirway Management- Buka jalan nafas, gunakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu- Posisiskan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi- Indentifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan- Pasang mayo bila perlu- Lakukan fisioterapi dada bila perlu- Keluarkan secret dengan batuk atau

cuption- Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan- Lakukan cuption pda mayo- Berikan bronchodilator bila perlu- Berikan pelembab udara- Atur intake cairan mengoptimalkan

keseimbangan- Monitor respirasi dan status O2

Iritabilitas Napas cuping hidung Gelisah Somnolen Takikardia Gangguan penglihatanFaktor yang berhubungan : Perubahan membrane alveolar kapiler Ventilasi-perfusi

Respiratory Monitoring- Monitor rata-rata, kedalaman, irama

dan usaha respirasi- Catat pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot, subraklavikular dan intercostal

- Monitor suara nafas, seperti dengkur- Monitor pola nafas : bradipena,

takikpenia, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

- Catat lokasi trakea- Monitor kelelahan otot, diafragma

(gerakan paradoksis)- Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

- Tentukan kebutuhan subtion dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama

- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

6 Interoleransi aktivitasDefinisi : ketidakcukupan energy psikiologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.Batasan karakteristik : Respon tekanan darah abnormal

terhadap aktivitas Respon frekuensi jantung abnormal

NOC Energy convervation Activity tolerance Self careKriteria hasil: Berpatisipasidalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi,dan respirasi

Mampu melakukan aktivitas sehari-hari

NICActivity therapy- Kolaborasikan dengan tenaga

rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat

- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

- Bantu klien untuk memilih aktivitas

terhadap aktivitas Perubahan EKG yang mencerminkan

aritmia Perubahan EKG yang mencerminkan

iskemia Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Dipsnea setelah beraktivitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemahFaktor yang berhubungan : Tirah banting atau imobilisasi Kelemahan umum Ketidakseimbangan atau suplei dan

kebutuhan oksigen ImobilitasGaya hidup monoton

Tanda-tanda vital normal Energy npsikomotor Level kelemahan Mampu berpindah dengan atau

tanpa bantuan alat Status kardiopulmonari adekuat Sirkulasi status baik Status respirasi: pertukaran gas dan

ventilisasi adekuat

konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

- Monitor respon fisik,emosi,sosial dan spiritual.

7 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDefinisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.Batasan karakteristik : Kram abdomen Nyeri abdomen Menghindari makanan Diare

NOC : Nutritional status : Nutritional status : food and fluid Intake Nutritional status : nutrient intake Weight controlKriteria hasil : Adanya peningkatan berat badan Mampu mengidentifikasi

NIC :Nutrition Management- kaji adanya alergi makanan- kolaborasi dngan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

- anjurkan pasien untuk meningkatkan

Kehilangan rambut berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Penurunan berat badan dengan asupan

makanan adekuat Kesalahan konsepsi Kesalahan informasi Membran mukosa pucat Ketidakmampuan memakan makanan Tonus otot menurun Mengeluh gangguan sensasi rasa Mengeluh asupan makanan kurang

dari RDA (recommended daily allowance)

Cepat kenyang setelah makan Sariawan rongga mulut Steatorea Kelemahan otot pengunyah Kelemahan otot untuk menelanFaktor-faktor yang berhubungan : Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi

nutrien Ketidakmampuan untuk mencerna

makanan Ketidakmampuan menelan makanan Faktor fisiologis

kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

intake Fe- berikan substansi gula- yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

- berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

- ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

- monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

- berikan informasi tentang tentang kebutuhan nutrisi

- kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring- BB pasien dalam batas normal- Monitor adanya penurunan berat

badan- Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan- Monitor interaksi anak atau orang

tua selama makan- Monitor lingkungan selama makan- Jadwalkan pengobatan dan tindakan

tidak selama jam makan- Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi- Monitor turgor kulit

- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

- Monitor mual dan muntah- Monitor kadar albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht.- Monitor pertumbuhan dan

perkembangan- Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva- Monitor kalori dan intake nutrisi- Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.

5 Gangguan rasa nyamanDefinisi : merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan sosial.Batasan karakteristik : Ansietas Menangis Gangguan pola tidur Takut Ketidakmampuan untuk rileks Iritabilitas Merintih Melaporkan merasa dingin Melaporkan merasa panas Melaporkan perasaan tidak nyaman Melaporkan gejala distress Melaporkan rasa lapar

NOC Ansiety Fear leavel Sleep deprivation Comfort, readiness for enchancedKriteria Hasil Mampu mengontrol kecemasan Status lingkungan yang nyaman Mengontrol nyeri Kualita tidur dan istirahat adekuat Agresif pengendalian diri Respon terhadap pengobatan Control gejala Status kenyamanan meningkat Dapat mengontrol ketakutan Support sosial Keinginan untuk hidup

NICAnxiety Reduction (Penurunan Kecemasan) Gunakan pendekatan yang

menenangkan Katakana dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhadap

situasi stress Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut Dorong keluarga untuk menemani

anak Lakukan back/neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian

Melaporkan rasa gatal Melaporkan kurang puas dengan

keadaan Melaporkan kurang senang dengan

situasi tersebut Gelisah BerkeluhkesahFaktor yang berhubungan Gejala terkait dengan penyakit Sumber yang tidak adekuat Kurang pengendalian lingkungan Kurang privasi Kurang control situasional Stimulasi lingkungan yang

mengganggu Efek samping terkait terapi (mis

medikasi, radiasi)

Indentifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Nyeri akutDefinisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung <6 bulan.Batasan karakteristik : Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah

NOC : Pain level Pain control Comfort levelKriteria hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melapoorkan bahwa nyri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala,

NIC :Pain Management- Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor presipitasi

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mngetahui pengalaman nyeri pasien

- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

- Evaluasi pengalaman nyerimasa lampau

Perubahan frekwensi janung Perubahan frekwensi pernapasan Laporan isyarat Diaforesis Perilaku distraksi (mis. berjalan

mondar mandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

Mengekspresikan perilaku (mis. gelisah, merengek, menangis)

Masker wajah (mis. mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada 1 fokus meringis)

Sikap melindungi area nyeri Fokus menyempit (mis. gangguan

persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari

nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Gangguan tidurFaktor yang berhubungan : Agen cedera (mis. biologis, zat kimia,

fisik, psikologis)

intensitas, frekwensi, dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

- Evaluasi bersama pasien dan im kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Kurangi faktor prepitasi nyeri- Plih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, nonfarmakologi dan interpersonal)

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan itervensi

- Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi

- Berikan analgetk untuk mengurangi nyeri

- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri- Tingkatkan istirahat- Kolaborasikan dengan dokter jika

ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration- Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekwensi

- Cek riwayat alergi- Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari 1

- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal

- Pilih rute pemiberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

- Monitor vital sign sebelum dan sesudah saat nyeri hebat

- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala.

7 KonstipasiDefinisi : penurunan pada frekwensi normal defakasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap fases/atau pengeluaran fases yang kering, keras, dan banyak.Batasan karakteristik : Nyeri abdomen Nyeri tekan abdomen dengan teraba

resistensi otot Nyeri tekan abdomen tanpa teraba

resistensi otot Anoraksia Penampilan tidak khas pada lansia

(mis. perubahan pada status mental,

NOC : Bowel elimination HidrationKriteria hasil : Mempertahankan bentuk feses

lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan

konstipasi Mengidentifikasi indikator untuk

mencegah konstipasi Feses lunak dan berbentuk

NIC :Constipation/Impaction Management- Monitor tanda dan gejala konstipasi- Monitor bising usus- Monitor feses : frekwensi,

konsistensi dan volume- Konsultasi dengan dokter tentang

penurunan dan peningkatan bising usus

- Monitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis

- Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien

- Identifikasi faktor penyebab dan

inkontinensia urunarius, jatuh yang tidak penyebabnya, peningkatan suhu tubuh)

Borbogirigmi Darah merah pada feses Perubahan pada pola defekasi Distensi abdomen Rasa rektal penuh Rasa tekanan rektal Kelebihan umum Feses keras dan berbentuk Sakait kepala Bising usus hiperaktif Bising usus hipoaktif Peningkatan tekanan abdomen Tidak dapat makan, mual Rembesan feses cair Nyeri pada saat defekasi Massa abdomen yang dapat diraba Adanya feses lunak, seperti pasta

didalam rektum Perkusi abdomen pekak Sering flatus Mengejan pada saat defekasi Tidak dapat mengeluarkan feses MuntahFaktor yang berhubungan Fungsional :

- Kelemahan otot abdomen- Kebiasaan mengabaikan dorongan

defekasi- Ketidakadekuatan toileting (mis.

kontribusi konstipasi- Dukung intake cairan- Kolaborasikan pemberian laksatif- Pantau tanda-tanda dan gejala

konstipasi- Pantau tanda-tanda dan gejala

impaksi- Memantau gerakan usus, termasuk

konsistensi, frekwensi, bentuk, volume

- Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan/kenaikan frekwensi bising usus

- Pantau tanda-tanda dan gejala pecahnya usus dan/atau peritonitis

- Jelaskan etiologi masalah dan pemikiran tindakan untuk pasien

- Menyusun jadwal ketoilet- Mendorong meningkatkan asupan

cairan, kecuali dikontraindikasikan- Evaluasi profil obat untuk efek

samping gastrointestinal- Anjurkan pasien/keluarga untuk

mencata warna, volume, frekwensi, dan konsistensi tinja

- Ajarkan pasien/keluarga bagaimana untuk menjaga buku harian makanan

- Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat

- Anjurkan pasien/keluarga pada penggunaan yang tepat dari obat

batasan waktu, posisi untuk defekasi, privasi)

- Kurang aktivitas fisik- Kebiasaan defekasi tidak teratur- Perubahan lingkungan saat ini

Psikologis- Depresi, stres emosi- Konfusi mental

Farmakologis- Antasida mengandung aluminium- Antikoligernik, antikonvulsan- Antidepresan- Agens antilipemik- Garam bismuth- Kalsium karbonat- Penyekat saluran kalsium- Diuretik, garam besi- Penyalah gunaan laksatif- Agens antiinflamasi non steroid- Opiate, fenotiazid, sedative- Simpatomimemik

Mekanis- Ketidakseimbangan elektrolit- Kemoroid- Penyakt hirschsprung- Gangguan neurologist- Obesitas- Obstruksi pasca-bedah- Kehamilan- Pembesaran prostat- Abses rectal

pencahar- Anjurkan pasien/keluarga pada

hubungan asupan diet, olahraga, dan cairan sembelit/impaksi

- Menyarankan pasien untuk berkonsultasi dengan dokter jika sembelit/impaksi terus ada

- Menginformasikan pasien prosedur penghapusan manual dari tinja, jika perlu

- Lepaskan impaksi tinja secara manual, jika perlu

- Timbang pasien secara teratur- Ajarkan pasien/keluarga tentang

proses pencernaan yang normal- Ajarkan pasien/keluarga tentang

kerangka waktu untuk resolusi sembelit.

- Fisura anak rektal- Struktur anak rektal- Prolaps rektal, ulkus rektal- Rektokel, tumor.

8 Defisiensi pengetahuanDefinisi : ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.Batasan karakteristik : Perilaku hiperbola Ketidakaturan mengikuti perintah Ketidakakuratan melakukan tes Perilaku tidak tepat (mis. histeria,

bermusuhan, agitasi, apatis) Pengungkapan masalahFaktor yang berhubungan : Keterbatasan kognitif Salah interpretasi informasi Kurang pajanan Kurang minat dalam belajar Kurang dapat mengingat Tidak familier dengan sumber

informasi

NOC : Knowledge : disease process Knowledge : health behaviorKriteria hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :Teaching : disease Process- Berikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat

- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul dari penyakit, dengan cara yang tepat

- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

- Hindari jaminan yang kosong- Sediakan bagi keluarga atau SO

informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses

pengontrolan penyakit- Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan- Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

- Rujuk pasien pada gurp atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

4 Risiko InfeksiDefinisi : Mengalami peningkatan risiko terserang organisme patogenikFaktor-faktor resiko: Penyakit kronis

- Diabetes militus- Obesitas

Pengatahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan pathogen

Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat- Gangguan peristaltis- Kerusakan integritas

kulit(pemasangan kateter intravena, prosedur invasive)

- Perubahan sekresi pH- Penurunan kerja siliaris

NOC Immune status Knowledge : infection control Risk controlKriteria hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Mendeskripsikan proses dan

penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosid dalam batas normal

NICInfection control (control infeksi)- Bersikan lingkungan setelah dipakai- Pertahankan teknik sosial- Instruksikan pada pengunjung untuk

mecuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

- Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

- Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan

- Pecah ketuban dini- Pecah ketuban lama- Merokok- Statis cairan tubuh- Trauma jaringan (misalnya trauma

destruksi jaringan) Ketidakadekuatan pertahanan

sekunder- Penurun hemoglobin- Imuno sukresi (misalnya imunitas

didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal termasuk imunosukresan, steroid, antibody monoclonal, imunomudulator)

Vaksinasi tidak adekuat Pemajanan terhadap patogen

lingkungan meningkat- Wabah

Prosedur invasive Malnutrisi

petunjuk umum- Gunakan kateter interniten untuk

menurunkan infeksi kandung kemih- Tingkatkan intake nutrisi- Berikan terapi antibiotic bila perlu

Infection protection (proteksi terhadap infeksi)

- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

- Monitor hitung granulosit, WBC- Monitor kerentangan terhadap

infeksi- Batasi pengunjung- Sering pengunjung terhadap penyakit

menular- Pertahankan teknik asepsis pada

pasien yang beresiko- Pertahankan teknik isolasi k/p- Berikan perawatan kulit pada area

epidema- Inspeksi kulit dan membrane mukosa

terhadap kemeraha, panas, drainase- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah- Dorong masukkan nutrisi yang

cukup- Dorong masukkan cairan- Dorong istirahat- Instrusikan pasien untuk minum

antibiotic sesuai resep- Ajarkan pasien dan keluarga tanda

dan gejala infeksi

- Ajarkan cara menghindari infeksi- Laporkan kecurigaan infeksi- Laporkan kultur positif

5 Kerusakan Integritas KulitDefinisi : Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermisBatasan Karakteristik Kerusakan lapisan kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit

(epidermis) Infasi struktur tubuhFaktor yang berhubungan :- Eksternal :

- Zat kimia, radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban- Hipetermia, hipotermia- Faktor mekanik- Medikasi- Lembap- Imobilitas fisik

- Internal :- Perubahan status cairan- Perubahan pigmetasi- Perubahan turgor- Faktor perkembangan- Kondisi ketidakseimbangan nutrisi- Penurunan immunologis- Penurunan sirkulasi- Kondisi gangguan metabolic- Gangguan sensasi

NOC Tissue Integrity : Skin and

mucous membranes Hemodyalis aksesKriteria Hasil Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami

NICPressure Management- Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar- Hindari kerutan pada tempat tidur- Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering- Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali- Monitor kulit akan adanya

kemerahan- Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada daerah yang tertekan- Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien- Monitor status nutrisi pasien- Memandikan pasien dengan sabun

dan air hangatInsision site care- Membersihkan, memantau dan

meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip/strapless

- Monitor proses kesembuhan area insisi

- Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi

- Bersihakan area sekitar jahitan atau strapless, menggunakan lidi kapas

- Tonjolan tulang steril- Gunakan preparat antiseptic, sesuai

program- Ganti balutan pada interval waktu

yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai program

Dialysis Acces Maintenance

HipertermiaDefinisi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normalBatas Karakteristik- Konvulsi- Kulit kemerahan- Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran

normal- Kejang- Takikardia- Takipnea- Kulit terasa hangatFaktor yang berhubungan :- Ansietas- Penurunan respirasi- Dehidrasi- Pemajanan lingkungan yang panas- Penyakit- Pemakaianpakaian yang tidak sesuai

dengan suhu lingkungan- Peningkatan laju metabolism- Medikasi- Trauma

NOCThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit

dan tidak ada pusing

NICFever treatment- Monitor suhu sesering mungkin- Monitor IWL- Monitor warna dan suhu kulit- Monitor TD, N, RR- Monitor penurunan tingkat

kesadaran- Monitor WBC, Hb, dan Hct- Monitor intake dan output- Berikan antipiretik- Berikan pengobatan untuk mengatasi

penyebab demam- Selimuti pasien- Lakukakan tepid sponge- Kolaborasi pemberian cairan IV- Kompres pasien pada lipat paha dan

aksila- Tingkatkan sirkulasi udara- Berikan pengobatan untuk mencegah

terjadinya menggigilTemeperature regulation- Monitor suhu minimal tiap 2 jam

- Aktivitas berlebihan - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

- Monitor TD, N, dan RR- Monitor warna dan suhu kulit- Monitor tanda-tanda hipertermi dan

hipotermi- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi- Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh- Ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas- Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dan kedinginan

- Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

- Ajarkan indikasi dan hipotermi dan penanganan yang diperlukan

- Berikan anti piretik jika perlu.Vital sign- Monitor TD, N, dan RR- Catat adanya fluktuasi tekanan TD- Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri- Auskultasi TD, N, RR, sebelum,

selama dan setelah aktivitas- Monitor kualitas dari nadi- Monitor frekuensi dan irama

pernapasan- Monitor suara paru

- Monitor pola pernapasan abnormal- Monitor suhu, warna, dan

kelembapan kulit- Monitor sianosis perifer- Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistiolik)

- Identifikasi penyebab dari perubahanAnsietasDefinisi : perasaan tidak nyaman atau kekhwatiran yang samar disertai respon autonomy (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu), perasaan takut yang disebabkan oleh anstipasi terhadap bahaya hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.Batasan karakteristik :- Perilaku

- Penurunan produktivitas- Gerakan yang ireleven- Gelisah- Melihat sepintas- Insomnia- Kontak mata yang buruk- Mengekspresikan kekhwatiran

karena perubahan alam peristiwa hidup

- Agitasi

NICAnxiety reduction (penurunan kecemasan)- Gunakan pendekatan menenangkan- Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien- Jelakan semua prosedu dan apa yang

dirasakan selama prosedur- Pahami prespektif pasien terhadap

situasi stress- Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut- Dorong keluarga untuk menemani

anak- Lakukan back / neck rub- Dengarkan dengan penuh perhatian- Identifikasi tingkat kecemasan- Bantu pasien mengenai situasi yang

menimbulkan kecemasan- Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

- Instruksikan pasien menggunakan

- Mengintai- Tampak waspada

- Affektif- Gelisah, distress- Ketakutan- Perasaan tidak adekuat- Rasa nyeri yang meningkat

ketidakberdayaan- khawatir

- Fisiologis- Wajah tegang, tremor tangan- Peningkatan keringat- Gemetar

- Simpatik- Anoreksia- Diare, mulut kring- Wajah merah- Jantung berdebar-debar- Peningkatan TD- Peningkatan denyut nadi- Peningkatan frekuwensi

pernapasan- Kesulitan bernapas- Lemah

- Parasimpatik- Nyeri abdomen- Penurunan TD- Diare, mual- Letih, gangguan tidu

- Kognitif

teknik relaksasi- Berikan obat untuk kecemasan

- Kesulitan berkonsentrasi- Penurunan kemampuan untuk

belajar- Penurunan kemampuan untuk

memecahkan masaalah- Ketakutan- Lupa, gangguan perhatian- Melamun- Cenderung menyalahkan orang lain

Faktor yang berhubungan- Infeksi- Stress, ancaman kematian- Kebutuhan yang tidak dipenuhi- Penularan penyakit interpersonal- Penyalahgunaan zat- Terkait keluarga

Gangguan pola tidurDefinisi : gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternalBatasan karakteristik : Perubahan pola tidak normal Penurunan kemampuan berfungsi Ketidakpuasan tidur Menyatakan sering terjaga Menyatakan tidak mengalami

kesulitan tidur Menyatakan tidak merasa cukup

istirahatFaktor yang berhubungan- Kelembaban lingkungan sekitar

NICSleep enhancement- Determinasi efek-efek medikasi

terhadap pola tidur- Jelaskan pentingnya tidur yang

adekuat- Fasilitas untuk mempertahankan

aktivitas sebelum tidur (membaca)- Ciptakan lingkungan yang nyaman- Kolaborasi pemberian obat tidur

diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien

- Instruksikan untuk memonitor tidur pasien

- Monitor waktu makan dan minum

- Suhu lingkungan sekitar- Kurang control tidur- Kurang privasi

dengan waktu tidur- Monitor kebutuhan tidur pasien

setiap hari dan jam.Penurunan curah jantungDefinisi : ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuhBatasan Krakteristik Perubahan frekuensi/irama jantung

- Aritmia- Bradikardi, takikardi- Perubahan EKG- Palpitasi

Perubahan preload- Penurunan tekanan vena central- Penurunan tekanan arteri paru- Edema, keletihan- Peningkatan CVP- Peningkatan PAWP- Distensi vena jugularis- Murmur- Peningkatan BB

Perubahan afterload- Kulit lembap- Penurunan nadi perifer- Penurunan resistansi vascular paru- Dyspnea- Peningkatan PVR- Peningktan SVR

Perubahan kontraktilitas- Batuk, crackle

NICCardia care- Evaluasi adanya nyri dada- Catat adanya distrimia jantung- Catat adanya tanda dan gejala- Penurunan CO- Monitor status kardiovaskuler- Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung- Monitor adanya perubahan tekanan

darah- Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia- Atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan- Monitor toleransi aktivitas pasien- Anjurkan untuk menurunkan stressVital sign monitoring- Monitor TD, N, RR, suhu- Catat adanya fluktuasi tekanan darah- Monitor kualitas dari nadi- Monitor jumlah dan irama jantung- Monitor bunyi jantung- Monitor frekuensi dan irama jantung- Monitor bunyi jantung- Monitor suara paru

- Penurunan indeks jantung- Penurunan fraksi ejeksi- Ortopnea- Dyspnea

Perilaku/emosi- Ansietas, gelisah

Faktor yang berhubungan- Perubahan afterload- Perubahan kontraktilitas- Perubahan frekuensi jantung- Perubahan preload- Perubahan irama- Perubahan SVKetidakefektifan termoregulasiDefinisi : fruktuasi suhu diantara hipotermi dan hipertemiaBatasan karakteristik Dasar kuku sianosis Fruktuasi suhu tubuh diatas diatas dan

dibawah kisaran normal Kulit kemerahan Hipertensi Peningkatan suhu tubuh Peningkatan frekuensi pernapasan Sedikit menggigil kejang Pucat sedang Kulit dingin TakikardiFaktor yang brhubungan Usia yang ekstrim Fluktuasi suhu lingkungan

NICTemperature regulation monitor suhu minimal tiap 2jam rencanakan monitoring suhu monitor TD, N, RR monitor warna dan suhu kulit monitor tanda-tanda hipertermi dan

hipotermi selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan

berikan antipiretik jika perlu

Penyakit traumaRisiko kekurangan volume cairanDefinisi : beresiko mengalami dehidrasi vascular seluler atau intra selulerFaktor risiko- kehilangan volume cairan aktif- kurang pengetahuan- penyimpangan yang mempengaruhi

absorbs cairan- penyimpangan yang mempengaruhi

akses cairan- penyimpangan yang mempengaruhi

asupan cairan- usia lanjut- BB ekstrim

NICFluid Management- Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat- Monitor status hidrasi- Monitor vital sign- Monitor masukan makanan/ cairan- Kolaborasikan pemberian cairan IV- Dorong masukan oral

Risiko Pendarahan NICBleeding Precautions- Monitor ketat tanda-tanda

pendarahan- Catat nilai Hb dan HT sebelum dan

sesudah terjadinya pendarahan- Monitor nilai lab (koagulasi) yang

meliputi PT, PTT, trombosit- Monitor TTV- Pertahankan bedrest selama

pendarahan aktif- Kolaborasi dalam pemberian produk

darah- Lindungi pasien dari trauma yang

dapat menyebabkan pendarahan

- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K

- Hindari tejadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pelembut feses

Bleeding Reduction- Identifikasi penyebab pendarahan- Monitor status cairan yang meliputi

intake dan output- Monitor penentu pengiriman oksigen

kejaringan- Pertahanakan patensi IV lineBleeding Reduction : wound/luka- Lakukan manual penekanan pada

area pendarahan- Gunakan ice pack pada area

pendarahan- Lakukan perban yang menekan pada

area luka- Tinggikan ekstermitas yang

perdarahan- Instruksikan pasien untuk menekan

area luka pada saat bersin atau batuk- Instruksikan pasien untuk membatasi

aktivitasBleeding reduction : gastrointesyinal- Observasi adanya darah dalam

sekresi cairan tubuh : fece, urin, residu lambung, dan drainase luka

- Kolaborasi dalam pemberian terapi- Lakukan pemasangan NGT untuk

memonitor sekresi dan perdarahan lambung

- Dokumentasikan warna, julah dan karakteristik feces

- Kurangi faktor stress- Pertahankan jalan nafas- Berikan cairan IV- Monitor status nutrisi pasien

Deficit perawatan diri mandi NICSelf-care assistance : Bathing/hygiene- Pertimbangkan budaya pasien ketika

mempromosikan aktivitas perawatan diri

- Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

- Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan

- Tempat handuk, sabun, deodorant, alat pencukur, dan aksesoris lainnya yang dibutuhkan disamping tempat tidur atau dikamar mandi

- Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal

- Memfasilitasi diri mandi pasien- Memantau membersihkan kuku- Memantau integritas kulit

- Menjaga kebersihan ritual- Memberikan bantuan sampai pasien

sepenuhnya dapat mengasumsikan perawatan diri

Deficit perawatan diri makan NICSelf-care : Assistance Feeding- Memonitor pasien kemampuan untuk

menelan- Identifikasi diet yang direspkan- Mengatur nampan makanan dan

meja- Ciptakan lingkungan yang

menyenangkan- Memberikan bantuan fisik,sesuai

kebutuhan- Menyediakan untuk menghilangkan

rasa sakit yang memadai sebelum makan

- Menyediakan kesehatan mulut sebelum makan

- Tempatkan pasien dalam posisi nyaman

- Menyediakan makanan pada suhu yang paling selera

- Menyediakan makanan dan minuman yang disukai

- Mementau BB paisenRisiko ketidakseimbangan elektrolit NIC

Fluid management- Pertahanakn catatan intake & output

yang akurat

- Monitor TTV- Monitor masukan makanan atau

cairan dan hitung intake kalori harian- Kolaborasi pemberia IV- Monitor status nutrisi- Dorong masukan oralHypovolemia Management- Monitor status cairan termasuk

intake dari output cairan- Pelihara IV line- Monitor TTV- Monitor respon pasien terhadap

penambahan cairan- Monitor BB- Dorong pasien untuk menambah

intake oral- Monitor adanya tanda dan gejala

kelbihan volume cairan