7/24/2019 hrrhrhrhrhr

1/2

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH / PENGUASA PERUBATAN / PEGAWAI PERUBATAN YANG

MENJAGA HOSPITAL SLIM RIVER, PERAK

Tuan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan dipejabat ini.

Nama Pegawai : JUMAAH BINTI HAMZAH No. K.P : 610113-10-66Gred gaji : S !! Gaji Pokok : RM 3,!1"#$1

Jawatan : PEMBANTU PEMBANGUNAN MASYARAKAT S !!

Kelayakan Kelas ad : KELAS !

!lamat Pejabat : P%&'(') K%('&*+' M'.''+') D'%' H2 L''),

L4) !-", T*+') !, K452%+ P%%)*' K'&',

J'2' R%+4, 73000 K'&', SELANGOR

2. Pegawai berkenaan " isteri " suami " *( /bapa " anak ## pegawai berkenaan seperti butir$

butir di bawah memerlukan rawatan.

Nama : RAINAH BINTI SULAIMAN

Perhubungan Keluarga : IBU

%. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospitaluntuk rawatan berkenaan.

&&&&&&&&&&&&&&&&&&..' Tandatangan Ketua Jabatan (

Nama : &&&&&&&&&&&&&&&. &&&&&&&&&&& ' )op *asmi Jabatan (

Jawatan : &&&&&&&&&&&&&& Tarikh :

No. Tele+on : %$-%-

7/24/2019 hrrhrhrhrhr

2/2

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN

BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

/aya JUMAAH BINTI HAMZAH yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak

RM 3,!1"#$1 di P%&'(') K%('&*+' M'.''+') D'%' H2 L'')bertanggungjawab

menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepadaKetua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran 0ospital yang dikenakan kerana

rawatan diri saya / ahli keluarga / *(" bapa ## saya seperti maklumat$maklumat berikut:$

Nama : JUMAAH BINTI HAMZAH

No. Gaji : 076"00

Perhubungan Keluarga : !N!K

&&&&&&&&&&&.......

' Tandatangan Pegawai (

No. K.P : -12-$2$332

Tarikh :

)atatan: 4utir$butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas.

Potong mana$mana yang tidak berkenaan.

s.k. 5nit 5rusan Gaji 'alamat( : J'(')' K%('&*+' M'.''+') N%%*

S%2'4 D'2 E', T*+') !,

B'' D'2 E', N4# 3

J'2' I8', S%+.% 17

70000 S' A2'5, S%2'4 D#E#

6ail Pegawai 7 JK8N./9 : %";"%"P"/surat hospital