1. HIPERNATREMIA0. DefenisiHipernatremia didefinisikan sebagai kadar Na+ serum > 145 mEq/L dan merupakan akibat dari kelebihan natrium total tubuh, asupan air bebas yang terbatas, atau kehilangan air bebas tubuh.17,180. EtiologiPenyebab utama hipernatremia, antara lain:a. kehilangan air murni Asupan yang tidak memadai (ketidakmampuan mengakses cairan, Adipsic hipernatremia) Kehilangan insensible: Kulit (demam, keringatan) dan saluran pernapasan (ventilasi mekanik, takikardi) Kehilangan dari ginjal : Diabetes insipidus/DI (Primary Central atau Nephrogenic DI, Sekunder Central DI misalnya, trauma kepala, neoplasma, penyakit ginjal, hiperkalsemia, hipokalemia, kehamilan, lithium, Demeclocycline, Metoksifluran, Foscarnet, Aminoglikosida).17b. Defisit air dan kelebihan defisit natrium Kehilangan ektrarenal : Kulit (luka bakar, keringat berlebihan), saluran pencernaan (gastroenteritis virus, diare osmotik misalnya laktulosa, muntah). Kehilangan dari ginjal : diuretik loop, diuresis osmotik (hiperglikemia, manitol, diet tinggi protein, katabolisme jaringan), penyakit ginjal, atau post obstruktif.17c. Penambahan natrium (latrogenic, hiperaldosteronisme, sindrom chushing, konsumsi garam atau baking soda, hypertonic saline).17d. Sementara : setelah kejang atau olahraga berat.170. PatofisiologiHipernatremia merupakan keadaan kelebihan relatif Na+ ke air dalam ECF. Penyebab hipernatremia termasuk defisit cairan primer (dengan atau tanpa kehilangan Na+) dan pengambilan Na+. Defisit cairan merupakan penyebab paling umum dari hipernatremia yang berkembang baik dari asupan yang tidak cukup atau peningkatam kehilangan cairan. Adipsic hipernatremia (kadang disebut hipernatremia esensial) merupakan hasil dari cacat bawaan atau dinerhubungan dengan defek osmoreseptor di hipotalamus. Hal ini terkait dengan hilangnya sebagian atau semua osmoregulasi vasopresin, kurangnya rasa haus, hipernatremia, dan bukti hipovolemia. Pasien dengan kondisi ini mungkin terkait dengan elevasi renin, hipokalemia, dan alkalosis.17Kehilangan air ginjal dapat terjadi karena gangguan kemampuan dari ginjal untuk mengkonsentrasi urin. Kegagalan aksi vasopresin baik dari sekresi hipofisis berkurang (central diabetes insipidus/DI) atau resistensi di level tubulus pengumpul (nephrogenic DI) mencegah reabsorbsi air sehingga menyebabkan hipertermia. Pasien denga DI mengeluarkan urin yang tidak encer dalam jumlah yang besar, kebalikannya sejumlah kecil urin terkonsentrasi terlihat pada pasien yang kehilangan cairan ektrarenal. 17Ketika hipernatremia (dengan etiologi apapun) terjadi, sel-sel mengalami dehidrasi. Baik beban osmotik dari peningkatan natrium bertindak untuk mengekstrak air dari sel atau defisit sebagian air bebas tubuh ditanggung oleh sel. (Natrium, terutama ion ekstraselular, secara aktif dipompa keluar dari banyak sel dan penentu utama osmolaritas serum). Sel yang dehidrasi menyusut dari ekatraksi air.18Dalam pengaturan hipernatremia, air dari ruang intraselular akan berpindah ke ruang ekstraselular melalui osmosis. Ketika itu terjadi, otak dapt akut kehilangan 10% - 15% dari volumenya dan terpisah dari meninges, mengakibatkan pecahnya pembuluh darah otak. Perdarahan otak, trombosis vena sinus, dan penyakit demielinasi dapat terjadi pada kasus yang paling parah. Jika hipernatremia berkembang perlahan-lahan selama jangka waktu yang panjang, presentasi klinis dan gejala sisa tidak terlalu parah karena neuron memiliki kesempatan untuk beradaptasi dan membangun kembali volume intraselular. Osmolytes, yang terdiri dari asam amino dan karbohidrat, akan diproduksi di dalam neuron untuk memberikan gradien difusi untuk menjaga air tetap di ruang intraselular. Proses adaptasi sangat penting untuk pelindung saraf, namun dapat menimbulkan bahaya jika hipernatremia dengan cepat dikoreksi sehingga neuron membengkak dan menyebabkan edema serebral.19

1. HIPERKALEMIA0. DefenisiHiperkalemia didefinisikan sebagai kelebihan kadar K+ > 5mEq/L. 0. Etiologi

0. PatofisiologiHiperkalemia terjadi ketika peraturan antara asupan kalium dan ekskresi atau distribusi antara kalium intra- dan ektraselular terganggu. Sebagian besar Kalium total tubuh hadir dalam cairan intraselular. Dimana Na+, K+, dan ATPase mengangkut kalium dari ruang ektraselular ke dalam ruang intraselular, melawan gradien elektrokimia-nya.Perkiraan kalium total tubuh menunjukkan bahwa sekitar 98% kalium total tubuh terdaapt di ruang intraselular., dan 2 % dalam cairal ektraselular.15Berbagai penyebab hiperkalemia dibagi menjadi 2 kelompok patofisiologi utama : pergerekan K+ dari ICF ke ECF dan ekresi ginjal terganggu. Penyebab ginjal bisa terkait dengan kecacatan aksi mineralkortikoid atau karena ketidakmampuan tubular intrinsik untuk mensekresikan kalium. Gagal ginjal oliguri berdasarkan perfusi ginjal berkurang dan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat menyebabkan sekresi K+ berkurang. Tambahan, pemulaian proses patologis mungkin mengharuskan katabolisme dan asidosis metabolik, keduanya akan meningkatkan K+ serum. Dengan demikian, dua mekanisme terpisah ini bertanggung jawab untuk hiperkalemia pada gagal ginjal oliguri. Hal ini dapat dikompensasi oleh aktivasi sumbu RAA, tetapi dekompensasi terjadi jika GFR turun dibawah niali kritis sekitar 10 mL/menit.15,16Defisiensi aldosteron utama dapat dihasilkan dari kegagalan korteks adrenal umum (penyakit Addison) atau dari cacat enzim bawaan seperti defisiensi 21-hidroksilase (CYP 21A2). Defisiensi CYP 21A2, yang mungkin terjadi dalam masa kanak-kanak atau dewasa, menyebabkan hiperplasia kongenital dan adanya virilisasi dan hipotensi. Hipoaldosteronisme hiporeninemia merupakan kondisi yang sering terlihat berhubungan dengan diabetes nefropati dan biasanya terjadi pada beberapa patologi didasari ginjal menyebabkan ekspansi volume. Ekspansi volume sekunder menyebabkan penekanan sumbu RAA, yang akhirnya bermanifestasi menjadi hiperkalemia.15,16Gangguan sekresi K+ dapat diakibatkan dari respetor antagonis aldosteron (spironolactone) atau dari blokade sel utama Na+ channel (ENaC) oleh obat-obatan seperti amiloride, triamterene, amantadine, dan trimetoprim. RAA tipe 4, juga dikenal sebagai RTS hiperkalemia distal, biasanya diakibatkan dari beberapi patologi ginjal lainnya yang mendasari. Berkurangnya sekresi K+, menyebabkan hiperkalemia kronis. Dan, hiperkalemia merusak produksi Na4+ di saluran pengumpul, menyebabkan cacat generasi asam untuk sekresi, dan asidosis metabolik.15,16