Danny Wiradharma

Biasanya dapat ditegakkan secara tepat dengan :Riwayat penyakitPemeriksaan fisikLaboratoriumKadang2 diperlukan pemeriksaan radiologik liver biopsy, lebih untuk grading & staging daripada untuk diagnosis

Dual blood supply20% A. Hepatica : Oxygen80% V. Porta : NutrientPortal areas : bagian perifer lobulus hati terdiri dari cabang2A. HepaticaV. PortaCanaliculi biliarisLymphatic

KELAINANBILIRUBINUROBILINOGENSERUMURINURINFECES12PRODUKSI>>NN>>>TRANSPOR>NNNN>>>>3,530-353,0-3,5

Child-Pugh Classification of CirrhosisScore A : 5-6Score B : 7-9, decompensated, transplantationScore C : 10

Untuk rencana transplantasiSerum bilirubinPT, INRSerum creatinine

Serum bilirubinSerum albuminINR (international normalized ratio)AgeNutritional status

Fungsi LFTDeteksi adanya liver disease (LD)DDILuasnya kerusakanRespons terapi

Mungkin :Normal pada pasien LDAbnormal pada penyakit yang bukan LDUmumnya :Tidak untuk D/ spesifikTetapi lebih untuk menunjukkan kategori umum kelainan : hepatoseluler / cholestasis

Dilakukan pemeriksaan kombinasiBilirubinAminotransferaseFosfatase alkaliAlbuminPT (prothrombin time)

Sesuai dengan fungsi utama sistem hepatobilier :Detoksifikasi & ekskresiBilirubin : serum dan urineEnzyme* Nekrosis/penetrasi/hepatoseluler (permeabilitas )* Obstruksi/regurgitasi/cholestasis

Amonia darahAmonia berkaitan dengan metabolisme protein, dibentuk oleh bakteri colon, didetoksifikasi menjadi urea oleh liver. Detoksifikasi amonia juga oleh otot lurik, menjadi glutamine. Pada LD lanjut, dijumpai muscle wasting, sehingga meningkatkan hiperamonemia.

BiosinstesisAlbumin Satu2nya organ yang mensintesis albumin adlah hati. Hipoalbuminemia bisa pula terjadi karena protein malnutrisi & berbagai hal :* Protein-losing enteropathies* Nephrotic syndrome* Chronic infection, yg berkaitan dg peningkatan lama IL-1 atau TNF yang merupakan sitokin penghambat sintesis albumin* Intake kurang

GlobulinGlobulin dan dibentuk terutama oleh hati.Globulin dibentuk oleh sel B / sel plasma. Globulin meningkat pada chronic LD seperti sirosis, karena peningkatan sintesis antibodi terhadap antigen bakteri intestinal, yang gagal dibersihkan oleh liver.Peningkatan specific isotypes of globulin mengindikasikan jenis chronic LDIg G : Autoimmune HepatitisIg M : Primary Billiary CirrhosisIg A : Alcoholic LD

Faktor KoagulasiHampir semua faktor pembekuan dibuat oleh hati, kecuali :* F. VIII oleh vascular endothelial cells* Calcium

Karena serum half-livesny alebih singkat daripada albumin/rapid turn over, maka pengukuran clotting factors merupakan :* The single best acute measure of hepatic syntethic function* Helpful in both the diagnosis & assessing the prognosis of acute parenchimal LD

Karena albumin turn overnya lambat, maka pengkuran kadar albumin bukan suatu indikator yg baik untuk acute or mild hepatic dysfunction dan hipoalbuminemia tidak spesifik untuk LD, & tidak untuk screening

HBsAgIgM anti HAVIgM anti HBcAnti HCVInterpretasi Diagnostik+-+-Hepatitis B akut+---Hepatitis B kronik++--Hepatitis A akut superimposed dengan hepatitis B kronik+++-Hepatitis A dan B akut-+--Hepatitis A akut-++-Hepatitis A dan B akut (HBsAg below detection threshold) --+-Hepatitis B (HBsAg below detection threshold)---+Hepatitis C akut

HBsAgAnti HBsAnti HBcHBeAgAnti HBeInterpretasi+-IgM+-Hepatitis B akut, infeksius tinggi+-IgG+-Hepatitis B kronik, infeksius tinggi+-IgG-+Late acute/hepatitis B kronik, infeksius rendahHBeAg negative (pre-core mutant) hepatitis B (kronik atau lebih jarang, akut) ++++/-+/-HBsAg dari satu subtipe dan antiHBs heterotipik (common)Proses serokonversi dari HBsAg ke anti HBs (jarang)--IgM+/-+/-Hepatitis B akutAnti HBc window--IgG-+/-Low-level hepatitis B carrierHepatitis B in remote past

-+IgG-+/-Sembuh dari hepatitis B-+---Imunisasi dengan HBsAg (setelah vaksinasi)Hepatitis B in the remote pastFalse (+)

HBsAgAnti HBsAnti HBcHBeAgAnti HBeInterpretasi

Imunisasi aktif & pasif dapat diberikan pada Hepatitis A & BHDV dapat dicegah dengan vaksinasi hepatitis BHCV, Ig tidak efektif karena mutasi yang cepatHEV, sudah ada vaksinnya untuk daerah endemis

Usia 1-18 thn : 2x; 0,5 ml; 0, 6-12 atau 18Usia 19 thn : 2x, 1,0 ml; 0, 6-12 atau 18

Lihat brosur, tergantung pabrik

Sejak lahir : 0,5 ml; schedule 3x 20 tahun : 1,0 ml; schedule 3x

Lihat brosur, tergantung pabrik

Sebaiknya segera divaksinasiPeriksa :SGOT & SGPT untuk melihat keadaan hepatositIgM & IgG anti HBc untuk melihat apakah stadiumnya akut atau kronisHBeAg, untuk melihat infektivitasnya

IIIIIIIVHBsAg-+-+Anti HBs--++

Kemungkinan :Pasca/sisa vaksinasi, periksa titer anti HBs, jika rendah, vaksinasiPasca infeksi Hepatitis B yang duluBaru sembuh dari Hepatitis B, periksa IgG anti HBcKemungkinan : HBsAg of one subtype and heterotypic anti-HBs (common)Proses serokonversi dari HBsAg ke anti HBs (jarang)

Danny Wiradharma

Warna kuning atau kehijauan (=biliverdin)ScleraBawah lidahKulit

Warna urine seperti teh

Carotenoderma Carotene : worel, pepayaTidak di sclera, tetapi di :* Telapak tangan, kaki* Dahi* Lipat nasolabial

QuinacrineAnti malaria/protozoa giardiasis/cacing pita

Hiperbilirubinemia, 3 mg/dLMetode van den Bergh, menggunakan diazotized sulfanilic acidTotal < 1 mg/dL, diperiksa dengan menambahkan alkohol sebagai akselerator substansiDirek 30%, 0,3 mg/dL, diperiksa langsung tanpa akseleratorIndirek : sisanya

SintesisRES : Lien & hepar, 70-80% berasal dari RBC tua, sisanya dari erythropoiesis ineffective dan enzim2 respirasi2 reaksi :Menghasilkan biliverdin, CO, FeMenghasilkan bilirubin indirek, yang tidak larut dalam airProduk bilirubin :Neonatus : 6-8 mg/Kg/24 jamDewasa : 3-4 mg/Kg/24 jam

TransportasiSupaya B1 yang tidak larut menjadi larut, maka B1 diikat oleh albumin, untuk ditransportasikan ke hati didetoksifikasi menjadi non-neurotoksikUptakeSetelah dilepaskan oleh albumin, dalam sitosol hepatosit diikat oleh sejumlah protein yang tergolong dalam glutathione-s-transferase super family

KonjugasiDalam endoplasmic reticulum terjadi konjugasi B1 dengan glucuronic acid dan katalisator undirine diphosphate glucuronosyl transferase menjadi hydrophilic bilirubin conjugates (B2) yang tidak neurotoksik

Ekskresi ke duodenumB2 dalam bentuk mono & diglukuronida, secara aktif ditransfer ke canaliculi biliaris, bersama dengan unsur-unsur empedu lainnya, terus ke duktus hepatikus, kemudian ke vesica felea untuk diolah menjadi empedu yg kualitasnya lebih baik.Saat makanan berlemak, baik secara fisik maupun psikis masuk, vesica felea berkontraksi mengeluarkan empedu lewat common bile duct ke duodenum.

IntestinalTidak ada proses uptake B2 oleh mukosa intestin. Di ileum distal & colon terjadi proses reduksi oleh bacterial glukuronidase, sehingga terbentuk urobilinogen yg colorless.

Ekskresi ke feces80-90% urobilinogen diekskresi lewat feces, dengan/tanpa mengalami oksidasi di colon menjadi urobilin/strecobilin yg akan memberi warna pada feces.

Reabsorbsi portal10-20% urobilinogen mengalami absorbsi ke V. Porta, suatu urobilinogen cycles/sirkulus enterohepatika. Urobilinogen ini dari cabang2 V. Porta, sebagian besar sekali diuptake oleh hepatosit, dan sisanya sangat sedikit sekali,

Bukan Van den Bergh, memperlihatkan adanya fakta2 baru :Pada orang normal atau Gilberts syndrome :100% serum bilirubin : unconjugated

Fraksi bilirubin direk, ternyata mengandung juga conjugated bilirubin yang berikatan secara covalent dengan albumin, & disebut delta fraction atau biliprotein, yg terbentuk pada cholestasis. Karena ikatan covalent-nya, maka kecepatan pembersihan delta bilirubin ini mendekati waktu paruh albumin, 12-14 hari, & bukan mengikuti waktu paruh bilirubin yg kira2 hanya sekitar 4 jam.

Hal ini menjelaskan 2 fenomena yg sebelum ini menjadi tanda tanya pada pasien ikterus karena LD, yaitu :Tidak adanya bilirubinuria pada fase penyembuhan pasien dengan conjugated hyperbilirubinemiaPenurunan kadar bilirubin yg tinggi berlangsung lambat pd pasien2 tersebut

Adanya unbound/free bilirubin pada neonatus, yg dapat melewati blood-brain barrier dg lebih mudah & menjadi penyebab utama kern icterus.

NoIndirek/UnconjugatedDirek/Conjugated1Kelarutannya dalam air(-)(+)2Ikatannya dg albuminKuat, non-covalentTidak kuat/tidak berikatanSecara covalent, delta fraction3Filtrasi glomerulus(-)(+)(-)4Sekresi tubuli(-)(-)5Absorbsi tubuli prox.(-)Sebagian besar6Ekskresi urine(-)Sebagian kecil7Afinitas jaringanLemak Elastin8Lokasi ikterikBetis, perutSklera

Antioksidan, tetapi :B1 : potentially neurotoxicB2 : tidak neurotoxic, tetapi bila meningkat, menunjukkan ada kelainan hepatobilier